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1、慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病分会 2005.12,背景,慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康 为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了慢性乙型肝炎防治指南。推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等次 ，以括号内斜体罗马数字表示。,治疗的总体目标,慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿，肝硬化，HCC及其并发症的发生，从而改善生活质
2、量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒，免疫调节，抗炎保肝，抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,抗病毒治疗的适应证,抗病毒治疗的适应证包括： HBV DNA105拷贝/ml（HBeAg阴性者为104拷贝/ml） ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN 如ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI评分4分，或G2炎症坏死 对达不到上述治疗标准者，应检测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III),抗病毒治疗的应答,单项应答 病毒学应答：血清HB
3、V DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降2log10 血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 生化学应答：指血清ALT和AST恢复正常 组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值,抗病毒治疗的应答（续）,时间顺序应答 初始或早期应答：治疗12周时的应答。 治疗结束时应答：治疗结束时应答。 持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。 维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到（PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。 反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HB
4、V DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高。 复发：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。,抗病毒治疗的应答（续）,联合应答 完全应答：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出（PCR法）和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出（PCR法） 部分应答：介于完全应答与无应答之间。 无应答：未达到以上应答者。,抗乙
5、肝病毒药物,干扰素类 普通干扰素a 聚乙二醇干扰素a 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦,抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类,治疗前应检查： 生物化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规 病毒学指标，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压 排除自身免疫性疾病 尿人绒毛膜促性腺激素（hCG)检测以排除妊娠,抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类（续）,治疗过程中应检查： 开始治疗后的第一个月，每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束 生化指标，包括ALT、
6、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次 病毒学指标，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA 每3个月检测1次甲状腺功能，血糖和尿常规等指标 定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。,抗病毒治疗的监测和随访：核苷（酸）类似物,治疗前应检查： 生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平 根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等 有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价
7、疗效和提高依从性： 生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标,抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者,对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需治疗 上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2ULN
8、，且同时HBV DNA阳性，可用IFN 或核苷 (酸) 类似物治疗(II-2),抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者,对于HBV DNA 定量 1105拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN (ALT水平应10ULN) 或核苷 (酸) 类似物治疗 对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗(III),抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）,普通IFN 5 MU，每周3次或隔日1次
9、，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物 PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I) 。剂量应根据患者耐受性等因素决定 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口
10、服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定,抗病毒治疗： HBeAg阴性慢性乙肝患者,HBV DNA 定量 1104拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBV DNA (PCR法)，ALT复常 此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年 (I) 因需要较长期治疗，最好选用IFN (ALT水平应10ULN) 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗 对达不到上
11、述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III),抗病毒治疗： HBeAg阴性慢性乙肝患者（续）,普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年(I) PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I) 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药(II) 拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯(II) 恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药
12、患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯,抗病毒治疗：代偿期乙肝肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III),抗病毒治疗：失代偿期乙肝肝硬化患者,治疗指征为HBV DNA阳性
13、，ALT正常或升高 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(II) 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物(II-2),抗病毒治疗:药物的新进展,目前只有拉米夫定被证实能降低肝硬化及肝癌发生率 贺维力(不同于国产阿德福韦酯)治疗耐药率低,长期疗效稳定递增;可有效治疗初治,再治和其他核苷类似物治疗变异的患者 恩
14、替卡韦 替比夫定 替诺福韦酯,抗病毒治疗：应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100 mg 化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 (II-1,II-3) 对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意,抗病毒治疗：肝移植患者,对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日 100 m
15、g口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度至少大于100150 mIU/ml，术后半年内最好大于500 mIU/ml)，但理想的疗程有待进一步确定(II-1) 对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物,抗病毒治疗：其他特殊情况的处理,普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类似物治疗(III) 强化治疗 指在治疗初
16、始阶段每日应用普通IFN ，连续23周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐(III) 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物， 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFN- (建议重叠用药13个月) 停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗(III),抗病毒治疗：儿童患者,12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN 治疗的适应证
17、、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I),治疗药物的选择和疗程,慢性乙型肝炎,代偿性肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,ALT2ULN HBV DNA1105 拷贝/ml,ALT2ULN,ALT2ULN HBV DNA1104 拷贝/ml,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,观察，ALT升高 或肝组织学检查 有中重度炎症者 可考虑治疗,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,失代偿期肝病、 肝移植、免
18、疫抑制患者,拉米夫定，但 对拉米夫定 耐药患者，可 用其他已批 准的核苷 (酸) 类似物,患者随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每36个月检测AFP和腹部B超 （必要时作CT或MRI），以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况,