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1、中国高血压防治指南,2004年修订版 实用本 中国高血压防治指南修订编委会 2004年10月,高 血 压 的 一 般 概 念,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性。原发性高血压又称高血压病，长期高血压还可成为各种心血管病的重要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾，最终导致这些器官的衰竭。,血 压 的 定 义 与 分 类(1999年）,血 压 的 定 义 与 分 类,血 压 的 定 义 与 分 类,若患者的SBP与DBP分属不同级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。 将120139/8089mmHg列为正常高值是根据我国流行
2、病学数据的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。,血压与心血管病危险,高血压的危险分层 影响预后的因素 按危险分层,量化地估计预后,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策不仅根据其高血压水平,还要考虑： 1、有无其它危险因素；2、有无靶器官损害；3、有无并存的临床情况，如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案。,影响预后的危险因素,心血管病的危险因素 靶器官的损害 并存的临床情况,心 血 管 病 的 危 险 因 素,1、收缩压和舒张压水平（13级） 2、男性55岁，女性65岁 3、吸烟 4、血脂异常：总胆固
3、醇（TC）5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.3mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.0mmol/L（40 mg/dl）,心 血 管 病 的 危 险 因 素,5、早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄50岁 6、腹型肥胖：腰围（WC）男性85cm，女性80cm或肥胖（BMI） 28kg/m2 7、C反应蛋白1mg/dl,靶 器 官 的 损 害,1、左心室肥厚：心电图：Sokotow-Lyons 38mm，Comell2440mmmms 超声心动图：左室质量指数（LVMI）或X线 2、超声显示有动脉壁增厚： 颈动脉超声：内
4、膜中膜厚度（IMT）0.9或动脉粥样硬化性斑块,靶 器 官 的 损 害,3、血清肌酐轻度增高：男性115133mol/L， 女性107124mol/L，男性1.31.5mg/dl， 女性1.21.4mg/dl 4、微量蛋白尿：30300mg/24h 白蛋白/肌酐： 男性22mg/g（2.5mg/mmol）,女性31mg/g（3.5mg/mmol）,并 存 的 临 床 情 况,1、脑血管病：缺血性卒中史；脑出血史；短暂性脑缺血发作史 2、心脏病史：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭,并 存 的 临 床 情 况,3、肾脏疾病：糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）： 男性 133mo
5、l/L 男性 1.5mg/dl 女性 124mol/L 女性 1.4mg/dl 蛋白尿（ 300mg/24h） 肾功能衰竭 : 血肌酐浓度177mol/L 或2.0mg/dl,并 存 的 临 床 情 况,4、糖尿病：空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl） 餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dl） 5、外周血管疾病 6、视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿,按危险分层，量化地估计预后,诊 断 性 评 估,评估包括三个方面：1、确定血压值及 其它心血管危险因素 ； 2、高血压的 原 因（明确有无继发性高血压）；3、靶器官损害以及相关临床情况。 根据患者的病史、家族史、体格检查及实
6、验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。,家 族 史 和 临 床 病 史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。,体 格 检 查,正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。,实 验 室 检 查,常规检查 血生化（血钾
7、、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐） 血红蛋白和血细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检 心电图 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白,实 验 室 检 查,需要时进一步检查的项目为：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（空腹血糖 6.1mmol/L或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片。 可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性；血、尿醛固酮；血、尿儿茶酚胺；大动脉造影；肾和肾上腺超声；CT或
8、MRI。,血 压 测 量,诊 所 血 压 动 态 血 压,诊 所 血 压,1、选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（ BHS或AAMI）的电子血压计进行测量 2、袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖 上臂臂围2/3。 3、被测量者至少安静休息5分钟。 4、被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸 露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位，老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。,诊 所 血 压,5、将袖带紧缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘 弯上 2.5 cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 6、在放气的过程
9、中仔细听取柯氏音，观察 柯氏音第时相（第一音）和第时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相。 12 岁儿童，妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）作为舒张压读数。,诊 所 血 压,7、应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg 以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。,动 态 血 压,使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值 130/80 mmHg ，白昼平均值135/80mmHg ，夜
10、间平均值 125/75 mmHg ，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%20%。,高 血 压 的 治 疗,治疗目标 治疗策略 改变生活方式（非药物治疗）,治 疗 目 标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病 ），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 收缩压、舒张压降至 140 / 90 mmHg以下，老年患者的收缩压降至 150 mmHg 以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mmHg以下。,治 疗 策 略,检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中
11、危、高危或很高危。 很高危与高危病人： 无 论 经济 条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。,治 疗 策 略,低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。,改变生活方式（非药物治疗）,一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮洒，保持正常体重，超 重 或 肥 胖者减轻体重，
12、改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无 论 是 正 常高值或高血压病人，无论是级、级、级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,高 血 压 的 药 物 治 疗,治疗目标 治疗原则 降压药的种类 降压药物的选择降压药的联合应用,治 疗 目 标,通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。,治 疗 原 则,1、 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效
13、。 2、 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。 3、 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,降 压 药 物 的 种 类,当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、阻滞剂 、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂。,降 压 药 物 的 选 择,降压治疗的收益来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。主要降压药物选用的临床参考（见下表）,降 压 药 的 联 合 应 用,现有的临床
14、试验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿剂和 阻滞剂； 利尿剂和ACEI或ARB； 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂； 钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂； 阻滞剂和阻滞剂。 必要时也可用其它组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,降 压 药 的 联 合 应 用,合并用药有二种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,特 殊 人 群 的 降 压 治 疗,老年人：欧美国家一般以 65 岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋
15、地区会议所定而提出的老年界限为 60岁。 老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人有危险因素、靶器官损害 、 心血管病的居多 、常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。,特 殊 人 群 的 降 压 治 疗,大量随机化临床试验均已明确 ，各年龄段（ 80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、 阻滞剂、 ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 冠心病：稳定性心绞痛首选阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用 阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,特 殊 人
16、 群 的 降 压 治 疗,心力衰竭：症状少者用 ACEI 和 阻滞剂；症状多的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 脑卒中：有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。,特 殊 人 群 的 降 压 治 疗,糖尿病高血压：要求将血压降至130 / 80 mmHg 以下 ，因此常须联合用药，噻嗪类利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ；ACEI 对 型糖尿病，ARB对型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。,治 疗 随 访,药物治疗开始后病人的随诊,全文结束,谢谢,