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1、肺结核,pulmonary tuberculosis,湖南中医药大学附属常德医院 呼吸科 杨胜辉,全身症状-低热、乏力、 临床特点 纳 差、盗汗等 呼吸系统-咳嗽、咯血,概 述,潜伏期长，多呈慢性过程，具有传染性。 传染源为开放性排菌患者。,肺结核是结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。与中医“肺痨”相似。,流行病学,痰结核菌阳性,死亡,活动性肺结核,患病率 367/10万,500万,13万,200万,患病率160/10万,2000年,2006年防治结核，坚持不懈。 2005年防治结核，早诊早治，强化基层。 2004年 控制结核 让每一次呼吸更康。 2003年 防治结核，造福人民。 2002年 遏
2、制结核，消除贫困。 2001年 积极发现、治愈肺结核病人。 2000年 动员全社会共同关注结核病。,“世界防治结核病日”3月24日,人型 牛型 非洲型 鼠型,多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂,结核分枝杆菌分型,结核分枝杆 菌生物特性,细长弯曲杆菌-典型 球状 棒状等,感染人类的常见类型,培养时间2-8周 为需氧菌,病 因,一、病原学,抗 酸 杆 菌,灭 菌 方 法,抗干燥-干燥痰中可存活68个月 抗染料-不易染色,2分钟,1分钟,2-12小时,传染源-痰菌阳性的患者,传播途径-呼吸道飞沫,易感人群-,咳嗽 喷嚏 大笑 谈话,老年人 HIV患者 免疫抑制剂使用者 免疫力低下者 婴
3、幼儿,二、肺结核的传播,病 因,一、结核病的细胞免疫,二、KOCH现象,发病机制,Langhans,TB,细胞免疫,IL-1,IL-6,TNL-,杀灭结核菌,病变局限化,促进愈合,作用,TB,结核结节,淋巴结,K0ch现象: 机体对TB初染和再染的不同反应的现象。,初染,局部红肿、溃疡,10-14d,TB,血液循环,TB,死亡,再染,3-6w,局部红肿、溃疡,结痂,发热,TB,TB,2-3d,表明对TB无免疫力,表明对TB有免疫力,迟发性变态反应,一、基本病变,二、发病部位,病 理,基本病变,渗出,坏死,增生,出现在病变初期和恶化时,形成典型的结核结节,出现在细菌毒力强、机体抵 抗力低时干酪样
4、坏死为特征,发病部位,原发性肺结核,继发性肺结核,上 叶尖后段,下叶背段,中医病因病机,接触患者 吸入痨虫,痨虫侵肺,阴虚火旺 肺阴亏虚,外因（发病的条件）,咳嗽 咯血 潮热,内因：正气内虚（发病的关键）,禀赋不足 七情内伤 酒色劳倦,正气亏虚,气阴两虚,病位在肺，久病可发展至肺、脾、肾三脏同病。,一、症状,呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难,全身症状 发热 倦怠乏力 盗汗 食欲减退 体重减轻,临 床 表 现,烦 躁,神色紧张,挣扎坐起,胸 闷,紫 绀,窒 息 征 象,二、体 征,肺实变体征,触觉语颤增强,叩诊浊音-锁骨上下、肩胛尖区,病理性支气管呼吸音,细湿啰音,若病变波及胸膜可
5、 出现胸膜摩擦音,结核空洞,肺部广泛纤维化的体征,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,对侧可有代偿性肺气肿,胸腔积液体征,气管向健侧移位,患侧胸阔饱满,触诊语颤减弱,叩诊实音,听诊呼吸音消失,一、结核菌检查,二、结核菌素实验,三、影像检查,实验室及其他检查,痰结核菌检查,1 .痰涂片检查,2.痰培养检查,3.其他检测技术,痰菌阳性是诊断肺结核主要依据,PCR-Tb-DNA,结核菌素实验,1.材料:结核菌纯蛋白衍生物(PPD),2.方法:左前壁曲侧中上1/3,0.1mLPPD注射液皮内注射,48-72小时观察硬结直径,结核菌素实验,3.结果及临床意义,阴性4,弱阳性 5 9,
6、阳性 10 19,强阳性 20或局部有水泡,1原发感染的早期，T淋巴细胞尚未被致敏老年人。 2患严重结核病或其他传染病（如麻疹等）的患者。 3获得性免疫功能低下，或使用免疫抑制剂治疗者。,若3岁以下儿童强阳性则表示活动性病变。 高稀释度(1IU)强阳性(+)代表有活动结核 。 5IU()，一周后重复(增强)试验仍()或100IU() 大多可除外结核感染。 曾感染过结核菌，并不表示发病。,影像检查,1.X线检查,浸润性病变,干酪性病变,纤维硬结病变,空洞,钙化,影像检查,2.CT检查,3.支气管镜检,诊 断,诊断要点,诊断方法 诊断程序 肺结核分类 病变部位 痰菌检查 化疗史,例：浸润性肺结核
7、上0 涂（+）初治 （-）,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰 幻灯片 28,诊断程序,结 核 病 分 型,其他肺结核,血型播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,原发型肺结核,菌阴肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,原发型肺结核,哑铃型,血型播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,慢性血行播散型肺结核,三均匀,三不均匀,继发性肺结核,浸润性肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪性肺炎,纤维空洞性肺结核,结核性胸膜炎,干性胸膜炎,渗
8、出性胸膜炎,菌阴肺结核,1. 典型结核症状x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（）,诊断标准,6. 肺外组织病理证实Tb 7. BAC液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,菌阴肺结核,诊断标准,病变部位记录格式,右,左,上 中 下,上 中 下,O,上 中,( - ),痰菌检查记录格式,涂(+),涂(-),涂片,培(+),培(-),培养,化 疗 史,1.初治,（1）既往未使用过抗结核治疗患者。,（2）正在进行正规化疗而未满疗程者。,（3）不规则化疗未满一个月者。,2.
9、复治,（1）不规则化疗超过一个月者。,（2）初治失败者。,（3）规则化疗满疗程后,痰菌又复阳者。,（4）慢性排菌者。,（一）肺癌,（二）肺炎,（三）肺脓肿,（四）支气管扩张,九、鉴 别 诊断,（一） 化学药物治疗,（二）对症治疗,十、 治 疗,化学药物治疗,（1）原则,-早期、联合、规则、适量、全程。,（2）作用,-杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。,（3）机制,-对不同代谢状态及部位的作用不同。,（4）药物,-杀菌剂、抑菌剂。,A群：快速繁殖，致病力强，传染性大。,化疗的生物机制,快速繁殖,细胞内菌,偶尔繁殖,半静止状态,休 眠 菌,慢,快,A,B,C,D,顽固菌,B群：繁殖缓慢。,C群：偶尔繁殖
10、菌。,D群：休眠菌，无致病力,常用抗结核药物,卡那霉素 (K) 0.75-1.0 听力障碍、眩晕、肾功损害,异烟肼 (H) 0.3 周围神经炎、偶有肝功损害,利福平 (R) 0.45-0.6 肝功能损害、过敏反应,药 名,缩写,链霉素 (S) 0.75-1.0 听力障碍、眩晕、肾功损害,吡嗪酰胺 (Z) 1.5-2.0 胃肠不适、肝功损害、高尿 酸血症、关节痛,乙胺丁醇 (E) 0.75-1.0 视神经炎,对氨水杨酸 (P) 8-12 胃肠不适、过敏反应、肝功损害,卷曲霉素 (CP) 0.75-1.0 听力障碍、眩晕、肾功损害,每日剂量( g),主要不良反应,化疗方法,（1）常规化疗与短程化疗
11、,（2）两阶段疗法和间歇疗法,常规化疗,异烟肼,链霉素,对氨水杨酸,+,+,疗程12-18个月,短程化疗,异烟肼,链霉素,其他抗结核药,+,+,疗程6-9个月,强化阶段,两阶段疗法,巩固阶段,连续给药顿服 （每天服药）,间歇给药顿服,1-2个月,2个月以后,间歇疗法,短化方案,2HRZ/4HR,2HRZ/4H3R3,2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3,常规化疗,2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2,复治病例,2SHRZE/6HRZE,化疗方案,干酪性肺炎,使用糖皮质激素,急性粟粒型肺结核,结核性胸膜炎,胸腔积液,一般情况仅用抗痨药物即可无需特殊处理,毒性症状治疗,咯血治疗,
12、小量咯血-休息、镇静。必要可用小量镇静剂。,咯血较多-应采取患侧卧位。,5U脑垂体后叶素+50%葡萄糖40ml静脉推注。 1020U+5%葡萄糖液500ml静脉滴注。,大咯血：（1）体位：坐位或侧卧位或头低脚高位。,（2）保持呼吸道通畅。 （3）必要时作气管插管或气管切开。,（4）少量输血。 （5）反复出血者可手术。,辨证论治,（一）辨证要点 、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、 气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。 、辨主症：临床应根据四大主症的主 次轻重及其病理特点。,（二）分证论治 、肺阴亏虚 症状,四大主症（较轻）胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。,滋阴润肺,方药,治法,月华丸,、阴虚火旺 症
13、状 治法 方药,四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。,滋阴降火,百合固金汤,、气阴两虚 症状 治法 方药,四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。,益气养阴,保真汤,、阴阳两虚 症状 治法 方药,四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡， 脉沉细。,滋阴补阳,补天大造丸,四大主症治疗选药：,紫苑、冬花、天冬、麦冬、 南杏、篓皮、龙俐叶、杷叶、罗汉果、川贝母,仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、 三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。 火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。,咯血,潮热,清骨散、龟极、白薇,盗汗、表虚,玉屏风散合牡蛎散，阴虚内热：当归六黄汤,咳嗽,全程督导短程化疗（DOTS） -肺结核患者在短程治疗中，每次用药均应在医务人员直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。,管理传染源-督导化疗,早期发现-定期普查,预防接种-卡介苗（BCG）,十一、预 防,谢谢,