手足口病临床诊治培训.ppt

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1、手足口病临床诊治 核工业417医院 杜峰涛,2013 年 我 省 疫 情,其中以西安市（6200）、渭南市（3234）、咸阳市（1712） 死亡：宝鸡1例，渭南1例，汉中1例,2013年西安市疫 情,发病数前三位长安区、雁塔区、未央区。 发病率前三位：长安区、沣东新城、未央区。,内 容,概述,临床表现,临床分期,重症病例早期识别,治疗,概 念,多种肠道病毒引起的急性出疹性传染病，1959年命名为手足口病(Hand-Foot- Mouth Disease，HFMD) 以肠道病毒71型(EV71) 和CoxA16多见 多发生于学龄前，3岁以下年龄组发病率最高。,90%,EV71感染,为何现在出现问

2、题？并引起全社会的关注？ 1.EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 2.重症病例的多少与EV71感染相关。,儿童常见病,手足口病-新发传染病？,2008年安徽省阜阳市：6456例,严重病例： EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59,死亡病例： EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43,手足口病的病原构成比例,概 念,大多数症状轻微，以发热和手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、疱疹为主要特征。无并发症患儿预后良好,一周左右自愈 少数患者可出现心肌炎、肺水肿、脑炎和无菌性脑膜炎、循环障碍等严重并发症。 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿，多由EV71感染引起。,手足口病-

3、病原体,肠道病毒感染引起 柯萨奇病毒A、B、C群 ECOH病毒 肠道病毒（EV）71型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起,属单链RNA病毒，无外壳、 正20面体、直径20-30nm。,流行病学,全球性传染病 1957年新西兰首次报道该病 EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为HFMD的主要病原体,英国1963年以来流行病学数据显示，HFMD流行的间隔期为2-3年 中国于1981年上海首次报道HFMD。 1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的HFMD流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。,流行病

4、学,HFMD流行无明显的地区性。 一年四季均可发病，以夏秋季多见。 流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。,流行病学,流行病学,人肠道病毒传播方式,粪-口途径传播: 唾液与粪便,呼吸道传播: 空气飞沫,接触传播,临床表现,潜伏期一般210，平均3-5天。 多数患儿突然起病 约半数病人发病前12或发病的同时有发热,多在38左右 可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状,临床表现口腔疱疹,性质：小疱疹或溃疡 部位：舌、颊黏膜、硬腭多见，偶可见于软腭、牙龈

5、、扁桃体和咽部 症状：破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等,临床表现手足臀皮疹,出疹时间 口腔疱疹后1-2 天 部位 手足臀部，有时波及四肢偶见于躯干 性质 斑丘疹-疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形、扁平凸起，长径与皮纹走向一致，米粒至豌豆大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕 数量 少则几个，多则百余个 疱疹一般 5-7天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着,“四不像”：不像蚊虫咬、 不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、 不像水痘 临床“四不” ： 不痛、不痒、 不结痂、不结疤,皮疹的特征,重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、

6、循环衰竭等。 神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎- 致死的主要原因 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎,EV71脑干脑炎,根据临床表现分为3 级（台湾，N Engl J Med,1999) 级: 肌阵挛、颤搐、流涎、饮水呛咳、共济失调 级: 肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。 级: 植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏

7、迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停,重症病例表现,呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音； 循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。,实验室诊断,血清学检测（常用ELISA方法） 用原核表达的VP1蛋白作为检测抗原，检测患儿血清中的特异性IgM，IgG，而且与CA16抗血清无交叉免疫反应。 病毒分离 利用荧光标记的特异性单克隆抗体对细胞培养病毒进行鉴定。取样：收集咽拭子加疱疹拭子。 分子生物学检测 RT-PCR技术 EV71快速诊断的重要手段。 基因芯片技术新技术，灵

8、敏度89.6%，特异度90.9%， 检测时间仅6h。,诊断标准,临床诊断病例 流行季节发病，学龄前儿童，3岁以下多见。 发热伴手足口臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒IgG抗体有4倍以上的升高 特异性IgM 的诊断价值。,临 床

9、分 类（2010诊治指南）,临 床 分 期（2011专家共识）,神经源性肺水肿-发病机制,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,EV71感染的皮疹特点,小、厚、硬、少,第2期（神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改

10、变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内。主要是交感神经亢奋表现。 发病机制可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是原因之一。 临床表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第4期（心肺功能衰竭期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 临床表现心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡

11、沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 个别病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常。 对血管活性药物的依赖逐渐减少。 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,降低病死率的关键？,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是对基层医生培训的要点 及早发现危重症的早期症候 3岁以下，5天以内。 高水平的救治手段。,重症病例早期表现,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、

12、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,及时准确地甄别2、3期最关键,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。 从

13、3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。,监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。 血象、胸片、血气。,密切观察是及时发现重症的关键,治疗要点,根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。 第1期 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,普通病例 一般治疗：注意隔离（28d），避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。

14、对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,抗病毒药物,尚无确切有效的抗EV71病毒药物 利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），静脉滴注，疗程3-5天 阿昔洛韦和更昔洛韦：无效,门诊诊疗要点,门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心

15、、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。 留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,具备以下情况之一者应住院治疗,1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐 2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪 3.呼吸浅促、困难 4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,重症病例的救治从何时开始,从第2期（神经系统受累期）开始 需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例） 部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上,2期

16、治疗的要点,降颅压：可用甘露醇(2.5-5 ml/kg次)，甘油果糖(5-10ml/kg次) 、速尿(1-2 mg/kg次) 。 控制液体入量：60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内）。建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）左右。液体张力1/2-1/4张。 退热：布洛芬，物理降温等 止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：对持续高热、有神经系统受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用。 1.0 g/（kgd）2天 密切监测：血压、血糖、心率、呼吸、肺部体征、末梢循环,脱水剂,20甘露醇 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静

17、脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/(kg次)，2-4h一次。 10甘油果糖 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。 速尿：1-2 mg/kg。,3期治疗的要点-常规,收住ICU 特级护理 各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等 插胃管、导尿 开放两条静脉通道,3期治疗的要点-药物,在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖

18、皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,血管活性药物,常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 0.6kg=mg稀释至100ml 1ml/h=0.1 g /（kgmin） eg:Wt=10kg，6mg米力农+94ml葡萄糖，按2.5ml/h速度静泵，相当于0.25 g /（kgmin）。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）。 计算方法同上。,血压控制在多少合适？,严重高血压值以下、正常血压以上 儿童严重高血压的定义 1

19、18 mmHg，DBP 82mmHg 3-5岁：SBP 118mmHg，DBP 84mmHg -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,糖皮质激素应用,第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。 病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,3期治疗的要点-氧疗和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早插管机械通气是降低病死率的关键之一,4期治疗的要点,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气

20、或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。尽可能升高血压！ 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,血管活性药物,多巴胺（5-15g /kgmin）。 6kg=mg相当于1ml/h=1g /kgmin 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）。 肾上腺素（0.05-2g/kgmin）。 0.6kg=mg相当于1ml/h=0.1g /kgmin 去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）。 左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持）。 血管加

21、压素（每4小时静脉缓慢注射20g /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）。 从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,重症病例救治注意事项,掌握好上机的时机 及早使用糖皮质激素，必要时采用冲击疗法：甲强龙10-20mg/kgd3天或地米1mg/kgd3天 及早使用大剂量丙球 比较积极降颅压治疗，注意心肺功能，小量多次。 注意补液量及输注的速度,死亡原因,神经源性肺水肿 脑干脑炎、脑疝 循环功能衰竭,小结,普通病例 流行季节+发热或不发热+手足口臀典型皮疹 抗病毒中西药、多饮水、居家隔离、告知家长,小结,早期甄别重症病例很重要 3岁以下的患者，病程在5天以内者，有可能在短期内发展为危重病例，最好留观，应密切观察病情变化。,四高两快一差年龄小 血糖血压体温白细胞高 心率呼吸快 精神差 年龄小,小结,重症病例 重型 神经系统受累 危重型 心肺受累呼吸循环衰竭 尽早使用糖皮质激素和丙球 积极降颅压治疗：量及速度 补液量及速度严格控制 严密观察，掌握好上机的时机,存在问题,缺乏特效治疗 沟通不足或不能早期识别易出现纠纷 基层医生对危重症（尤其第3期）患者要及时转院 重视生命体征评估和精神、神经系统检查,Thanks,