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1、水疱大疱性皮肤病,西安交通大学第二医院,皮肤疱病的分类,表皮内疱病 天疱疮 疱疹样天疱疮 家族性慢性良性天疱疮（Hailey-Hailey病） 表皮下疱病 类天疱疮 疱疹样皮炎 疤痕性类天疱疮 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹,天疱疮pemphigus,是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病 薄壁，松弛易破的大疱 组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱 免疫病理显示角质形成细胞间IgG,IgA,IgM,C3网状沉积 血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体,分型,寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans） 落
2、叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF） 红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus ）,寻常型天疱疮,在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱 疱壁松弛，容易破溃结痂 皮损愈合后不留疤痕 尼氏征（Nikolsky sign）阳性,累及部位： 全身各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出,尼氏征 + Nikolsky sign,寻常性天疱疮 Pemphigus vulgares,临 床 & 病 理,寻常性天疱疮 Pemphigus vulgares,临 床 & 病 理,棘层松懈 acantholysis,临 床 & 病 理,棘层松解细胞 Tzanck cell,
3、增殖性天疱疮 (pemphigus vegetans),本病与寻常性天疱疮属于同一类型，为一种以增殖为特点的天疱疮。,临 床 & 病 理,增殖性天疱疮 Pemphigus vegetans,临 床 & 病 理,增殖性天疱疮 Pemphigus vegetans,落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),本型天疱疮疱壁极薄，临床上呈剥脱性皮炎改变。,落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus),红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosu
4、s,本病是落叶性天疱疮的轻型。,红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,红斑性天疱疮 (pemphigus erythematosus,病理组织学检查,表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞 水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛” 真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润,临 床 & 病 理,红斑性天疱疮 Pemphigus erythematosus,疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),其临床症状像疱疹样皮炎, 而组织病理为表皮内疱,故称之为疱疹样天疱疮,可能为天疱疮的亚型
5、。,疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus),天疱疮治疗的现状,天疱疮是皮肤科常见的住院病种之一，患者的病情轻重和对药物的治疗反应个体差异很大，重症患者可危及生命。,已发表的有关天疱疮治疗的文献，随机双盲对照试验较少，药物治疗常为联合治疗，给评价单一药物的疗效带来困难，对照常为药物使用的前后对照或历史对照，因此治疗本病的最佳方案尚未确定。本文结合国内外文献，对天疱疮的治疗现状作一讨论。,减量：重症患者从开始减量到减至40mg左右，约需4-6个月，减至2
6、0mg约需12-16个月（朱学骏等，重症天疱疮21例治疗分析，临床皮肤科杂志，2003）。 服药时间：平均4-5年。,2. 冲击疗法：适于重症患者对常规疗法无效的病例。甲强龙1g/d3-5天； 改良冲击疗法：甲强龙300-400mg/第1d，200-300mg/第2d，100-200mg/第3d。 3. 注意和预防糖皮质激素副作用,辅助药物（Adjuvant drugs）,1. 免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZP） 常与糖皮质激素联合应用（a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, BJD 2003）。轻症患者可考虑单独应
7、用。 毒性低于环磷酰胺,疗效亦稍差 起效慢：4-6周 剂量：100mg/d，或2.5mg/kg/d, 大剂量3-4mg/kg/d（只有口服制剂）,环磷酰胺（CTX） 可有效减少自身抗体合成,对本病极为有效 口服治疗：可考虑作为硫唑嘌呤的替代治疗。 剂量：1.5-2.5 mg/kg/d 环磷酰胺口服在胃肠道吸收常不规则而影响效果，且副作用较静脉给药大。 静脉注射：200mg/2d静脉滴注（本科住院患者常用） 静脉冲击：400-600mg/次，qw,环磷酰胺与地塞米松或甲强龙冲击治疗： 地塞米松100mg/d或强龙500-1000mg/d3天 环磷酰胺500mg/次，1次/月（1984年印度报道）
8、 在重症或难治性病例可考虑应用，但不宜重复使用。 环磷酰胺副作用：除免疫抑制剂常见的副作用外，应注意不育、出血性膀胱炎。,甲氨喋呤（MTX） 1960s-1970s，认为MTX可引起寻常型天疱疮病死率增加，因此不常用于天疱疮治疗。 新近报道，9例对糖皮质激素不敏感的天疱疮患者应用MTX，平均12mg/w，取得疗效，无明显不良反应，6名患者在6月内彻底停用激素（Smith TJ, Bystryn JC. Arch Dermatol 1999） MTX could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot
9、be used.(BJD,2003),MTX 在患者应用大剂量激素时不能应用，否则可引起严重感染如败血症（Jean-Claude Bystryn et.al. lancet 2005） 给药方法：口服2.5-5mg/次，1次/12h，36小时内共服3次作为每周剂量；肌注10-20 mg/次，1次/周。住院患者使用MTX最好静脉滴注，因为口服吸收仅有60左右；静脉给药完全吸收，不经过门脉系统，对肝损害小。,朱学骏等提出重症天疱疮的推荐治疗，供参考（临床皮肤科杂志，2003）。根据所在科室近年来的经验，提出对重症天疱疮的推荐治疗：可以首剂量泼尼松80 mg/d，3-5d无效应增至120 mg/d，
10、或采用甲泼尼龙240-500 mg/d冲击，连续3d，建议口服泼尼松的用量一般不超过120 mg/d。开始即以甲泼尼龙冲击，500 mg/d，共3d。这尤其适于有大片状糜烂面或突然停药大面积复发的病例。治疗开始就合并使用MTX 10-20 mg，肌肉注射，每周1次。连续6-8次。对皮质类固醇不敏感或有严重禁忌证者可用静脉内注射免疫球蛋白（朱学骏等，2003）。,骁悉（Mycophenolate Mofetil，MMF,霉酚酸酯） 1997年报告应用于天疱疮的治疗。 Enk等（1999）使用骁悉治疗12例经糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗后复发的患者，使用骁悉（2g/d）和泼尼松尼（2mg/kg/d）1
11、1例有效，使用骁悉8周内皮损完全消退。 适应症：a.不能使用硫唑嘌呤和环磷酰胺的患者；b.难治性病例 剂量：3545 mg/kg/d，分2次给药 优点：与其它免疫抑制剂相比，毒副作用小，患者耐受性好，安全性高。(140元/2g),环孢菌素：疗效不确切，副作用大，价格高，不推荐用于天疱疮治疗。,2. 静脉大剂量丙种球蛋白治疗（Intravenous immunoglobulin,IVIG） 90年代试用于天疱疮治疗。Ahmed等（2001）治疗21例顽固天疱疮病例，使用IVIG2g/kg/3d，一月一次，平均45月后有明显疗效，平均给予IVIG 18次（14-34次）。另有报道，部分患者起效快，
12、1-2周起效。 适应症：作为辅助、维持治疗，用于a.传统治疗失败；b.传统治疗有严重副作用或并发症、禁忌症。 剂量：0.4 g/kg/d5d或10g/d3d (170元/2.5g),3. 血浆置换 70年代末期试用于天疱疮治疗，80年代的研究报道较多。目前正在被大剂量静脉丙球治疗所取代。 适应症： 不推荐作为新发病例的常规治疗 可考虑用于难治病例 （与糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用） 用法：血浆置换每次2L，每周3次。,4. 氨苯砜（DDS） 治疗天疱疮的报道很少，难以确定其疗效，尚无证据支持推荐其应用于寻常型天疱疮治疗。有报道单用DDS治疗落叶型天疱疮有效。 5. 四环素/烟酰胺 可作为轻型
13、天疱疮患者的辅助治疗（四环素2g/d烟酰胺2g/d或美满霉素100-150 mg/d烟酰胺1.6g/d）。,6. 体外光化学疗法 资料较少，对传统治疗失败的顽固病例可考虑应用。 7. 金制剂 可用于常规辅助治疗不能应用的患者。疗效不一,过敏发生率达25%,如肾炎及肺超敏,现少用 另外，对中、重症患者，由于有大片糜烂面，常继发感染，应给予抗生素治疗，并应注意其它感染的可能性。,正在试验的其它治疗方法 1. 抗CD20单克隆抗体：Rituximab抑制B细胞 2. 静脉注射大剂量桥粒芯蛋白3多肽（desmoglein 3 peptide）：诱导耐受,外用治疗：保护创面、预防感染、减轻疼痛。 1.
14、对小面积皮损可用0.1利凡诺、复方硫酸铜溶液湿敷，维氏油纱布外敷。 2. 对皮损面积较大，结痂及渗液较多者可用0.1新洁尔灭或高锰酸钾溶液清洗创面，用维氏油纱布或消毒凡士林纱布外敷创面，有条件者可行暴露疗法。 3.对粘膜损害可用1双氧水、中药双花水等嗽口，亦可行查办损内糖皮质激素注射治疗。,寻常型天疱疮治疗指南（英国皮肤科杂志, 2003）,推 荐 等 级,天疱疮预后 Bystryn J-C等报道,诊断后2年. 5年. 10年的完全长期缓解率分别为25%. 50%. 75%(无内用治疗无皮损持续6个月或以上) 死亡率 5% 4.816.7%,19911996,华山医院,大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid),为多见于老年人的自身免疫性疾病。,大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid),大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid),类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,谢谢大家！,