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1、水肿 (Edema),水肿的一般概念,定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 。 分类(classification)： 全身性水肿(anasarca)：液体在组织间 隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema) 局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 积液(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸腔积液,发生机制,血管内外液体交换平衡失调示意图,发生机制,体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调),发生机制,血管内外液体交换平衡 该平衡取决于 有效流体静压 有效胶体渗透压
2、淋巴回流 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留 该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压调节,水肿的特点,性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l 渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 皮肤特点： 隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿(pitting edema)
3、 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿(nonpitting edema) 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷不明显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量 较高） 丝虫病（慢性淋巴液回流障碍）,病因和临床表现,全身性水肿(anasarca) 病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水
4、肿、其他等,病因和临床表现,心源性水肿（cardiac edema)：主要是右心衰竭的表现。 发生机制： 右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留 （决定水肿程度） 静脉淤血毛细血管滤过压组织液（决定水肿部位） 特点： 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等,病因和临床表现,肾源性水肿（renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。 发生机制： 肾小球超滤系数和滤过率 水钠潴留 肾小管回吸收钠增加（球管失衡） 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗 肾实质缺血醛固酮水钠潴留 肾内
5、前列腺素产生肾排钠 特点： 疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,病因和临床表现,肝源性水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 发生机制： 门脉高压 低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮 特点： 主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 头、面部及上肢常无水肿,病因和临床表现,营养不良性水肿 (nutritional edema) 病因： 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(pro
6、tein losing entropathy) 重度烧伤 (severe burn) 维 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency） 发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点： 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现,病因和临床表现,特发性水肿 (idiopathic edema) 病因：原因不明，多发生于女性 机制： 与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关 特点： 多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿 粘
7、液性水肿（myxedema) ： 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征： 特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿（pharmaco edema)：可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿等,临床检查分度 (clinical examination ) 轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓
8、慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液,病因和临床表现,局部性水肿 (local edema) 病因： 毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)（橡皮腿）等,伴随症状,1、肝大：心源性、肝源性、营养不良性 2、重度蛋白尿：肾源性 3、呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞 4、与月经周期有关：经前期紧张综合征 5、消瘦、体重减轻：营养不良,问诊要点,水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局限性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,思考题,产生水肿的主要因素。 心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。,Thanks,