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1、烧伤病人的护理,徐琳,掌握： 1 .烧伤病人的护理措施 熟悉： 1 .烧伤病人的临床分期。 2. 烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。 3.烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。 了解： 1.烧伤的概念、病理生理。,教学内容,定 义： 1 、烧伤指由各种致热因子引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。 常见的有热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。 2 、狭义的烧伤是指有高温所造成的热烧伤。,热力（热水、蒸汽、火焰） 致伤原因 化学物质（强酸、强碱） 电烧伤 放射线,烧伤分类,病理生理,局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化
2、。,全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,护理评估,（一）烧伤面积估算,1. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的手掌面积为1.25%。 适用于小面积烧伤的评估。,（一）烧伤面积估算,2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。,新九分法: (口诀) “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。”,（二）烧伤的深度估计,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。 3-7天愈合
3、，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）烧伤严重程度分类,主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入性损伤及合并症分轻重。 轻度： S 9 中度： 10 S 29/S 9 重度： 30 S总 49 /10 S 1
4、9 /S不足合并症。 特重度：50S总/20 S /已有严重并发症,（四）特殊部位的烧伤,临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位的烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位的烧伤。,5.全身反应和并发症,1、全身反应 低血容量的表现、感染、消瘦乏力。 2、并发症 休克、脓毒血症、肾衰竭、肺部感染和急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡和急性胃扩张、多器官功能衰竭。,6.病程分期,休克期：伤后48-72h内 分期 感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。 此期易发生低血容量性休克,（二）感染期 （48-72h后）,皮肤生理屏障破坏 创面、
5、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复 浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能,治疗原则,1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。 2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应及早清除，自、异体皮移植覆盖。 3.及时纠正休克、控制感染时防止多器官功能障碍的关键。 4.重视形态和功能的恢复。,1、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。 2、疼痛 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 4、营养失调：低于机体需要量 5、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、
6、 创面污染、免疫力下降有关。 6、焦虑 7、体温调节无效。 8、有感染的危险。,护理诊断,9、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 10、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。 11、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,护理措施,（一）急救处理 （二）低血容量性休克的护理 （三）创面的护理 （四）全身性感染的防治 （五）心理护理 （六）营养护理 （七）康复护理,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？,（一）现场急救,（一）现场急救,1. 迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤 电烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救,1. 迅速脱离致
7、热源 2. 抢救生命 3. 保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开 4. 保护烧伤创面： 5. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 6. 镇静止痛（度冷丁） 7. 尽快转送,（二）低血容量性休克的护理,主要措施是尽早有效的静脉补液，恢复有效循环血量。,1.液体种类 晶胶比 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,2.补液量的计算 伤后第一个24小时： （+）面积kg 1. 5+ 2000 （小儿1.8，婴儿为2） 伤后8小时：输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量,3
8、. 补液的方法 输液顺序: 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 早期补碱,1.尿量：（/小时） 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时,4.补液有效的观察指标,4.液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP18mmHg 成人尿量30-70ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（ 、 ）、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液
9、总量是多少？液体应如何分配？,特重度烧伤病人 （面积50%，20%） 补液改进公式： 面积kg（1.82.0）+2000,（三）创面处理,1. 创面初期处理：烧伤清创术 * 修剪毛发、指甲 * 去除创面的腐烂表皮 * 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面 * 大水疱：抽液,（三）创面处理,2. 包扎疗法护理 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 * 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏 * 盖3cm厚的敷料 * 露出肢端,护理要点 （1）抬高肢体 （2）观察肢端血循环 （3）保持敷料干燥,（三）创面处理,（三）创面处理,3. 暴露疗法护理 用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。,（三）创面处
10、理,3. 暴露疗法护理 在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,（1）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%) （2）保持创面的干燥,3. 暴露疗法的护理,（三）创面处理,（3）约束肢体,3. 暴露疗法的护理,（三）创面处理,（4）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,3. 暴露疗法的护理,（三）创面处理,（5）定时翻身 1次/4-6小时,3. 暴露疗法的护理,（三）创面处理,（三）创面处理,4. 感染创面的护理 及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流脓液。,（四）全身性感染的护理,1. 严格消毒隔离制度 2. 严密观察病情， 早期发现烧伤脓毒症
11、 3. 口腔护理和会阴护理,4. 加强各种治疗性导管护理 5. 细菌培养，合理使用抗生素 6. 加强营养，提高机体免疫力,2. 防止感染的主要措施 （1）及时纠正休克 （2）正确处理创面 （3）合理使用抗生素 （4）加强支持治疗,（六）营养护理,渗出消耗、组织修复、手术等造成高消耗。 吸入性损伤造成吞咽困难。 营养不良造成组织修复不良，易感染。 逐渐适应高蛋白、高维生素、高热量饮食。 经口补充不足者，肠道内营养或静脉营养。,（1）维持功能体位和合理固定肢体于功能位。,（七）康复护理,（2）鼓励患者进行肢体及关节活动锻炼。,（七）康复护理,（3）避免对瘢痕性创面的机械性刺激，防止搔痒抓伤。,（七
12、）康复护理,（4）协助病人定期翻身，指导病人进行有效的深呼吸和咳嗽，以防止压疮和肺部感染的发生。,（七）康复护理,（5）早期下床活动,健康教育要点,防火、灭火、安全自救等教育 康复计划并指导：保持功能位，早期锻炼、保护创面 鼓励病人，提高信心和生活自理能力 部分病人整形手术的心理准备,（五）特殊类型烧伤的特点,1. 电击伤 * “入口”损伤比“出口”严重 * “入口”皮肤焦裂样洞穴 * 出入口之间深部组织不规则进行性坏死 * 局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2. 化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致 * 少见水疱 * 皮革样焦痂 * 创面蜡白/青灰色 * 疼痛剧烈,女，38
13、岁，体重50kg，前躯干及双侧上臂度伤。 1、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（ ） A、14 B、16 C、18 D、20 E、22 2、第一个24小时内补液量应为：（ ） A、3350ml B、3500m1 C、3800ml D、4150ml E、4300ml 3、补液时应首选下列哪组（ ） A、平衡盐、血浆、葡萄糖 B、生理盐水、血浆、葡萄糖 C、平衡盐、右旋糖酐、葡萄糖 D、生理盐水、全血、葡萄糖 E、生理盐水、右旋糖酐、葡萄糖,4、浅度烧伤局部创面的临床表现：（ ） A、轻度发红，轻痛，无水泡 B、剧痛，创面均匀发红，有大水泡 C、感觉迟钝，创面苍白，有水泡 D、感觉迟钝，创面苍白，
14、无水泡 E、痛觉消失，创面腊白，无弹性，无水泡 5、10岁儿童头颈部(包括头部、面部、颈部)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（ ） A、8 B、9 C、10 D、11 E、12 6、成年女性，双下肢(包括双臀、双大腿、双小腿、双足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（ ） A、45 B、46 C、48 D、50 E、51,7、 男性，20岁，头面部及右上肢烧伤，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤面积和深度为： A.9%、 浅度 B.10%、浅度 C.12%、度 D.15%、浅度 E.20%、浅 度 8、 3岁小孩头面颈部烧伤，其烧伤面积为： A.10% B.15% C.18% D.19% E.20
15、%,9、 一大面积烧伤病人，补液速度掌握先快后慢的原则，伤后第一个8小时输入量应是总量的多少： A.胶体和晶体各1/3+每日水分需要量1/2 B.胶体和晶体各1/2+每日水分需要量1/3 C.胶体和晶体各3/4+每日水分需要量1/3 D.胶体和晶体各1/2+每日水分需要量1/2 E.胶体和晶体各2/3+每日水分需要量1/3,10、 一烧伤病人，体重50千克，烧伤面积80%，第一个二十四小时补液总量为： A.4000ml B.5000ml C.6000ml D.7000ml E.8000ml,男性，40岁，体重70千克，被热液烫伤三小时后来诊。查体：烫伤包括头面颈部、右上肢、右下肢（不包括臀部）
16、、左膝关节以下至足趾及胸部一手掌大小的面积，创面大水疱，潮红，水肿，剧烈疼痛。 11、 该病人烧伤的面积和深度为： A约35%、浅 度 B约40%、深 度 C约45%、浅 度 D约50%、浅 度 E.约55%、深 度 12、 伤后四十八小时内护理的重点是： A使用止痛剂 B输液抗休克 C注射破伤风抗生素 D静脉使用抗生素 E清创,B1型题 A.红、肿、热、痛无水疱 B.有水疱、疱底鲜红、感觉过敏 C.痂下见树枝栓塞血管 D.有水疱、基底苍白、感觉迟钝 E.感觉消失，局部呈皮革样苍白 12、 浅度烧伤表现为： 13、 深度烧伤表现为：,某成年男性，体重60，不慎被沸水烫伤，立即送进医院。护理体检：神志清楚，P104次/分、Bp12/8kPa（90/60mmHg），面部、颈部、胸腹部、双前臂、双手布满大水疱，感觉剧痛，双小腿水疱较小，有拔毛痛，双足呈蜡白色、可见树枝状静脉栓塞网。入院后开始静脉输液，并同时进行清创。 问：（1）估计烧伤总面积？ （2）说出主要的护理诊断？ （3）计算伤后第一个24小时的补液总量：,