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1、目前医疗纠纷概况,医疗信访在整个卫生信访中一直居于首位，在卫生部2006年处理和接待的信访事项中，医疗纠纷约占来信的30，来访的60。在省级卫生行政部门处理和接待的信访事项中，医疗纠纷约占来信的26，来访的50。根据卫生部办公厅信访处2006年对150所综合医院问卷调查数据显示，2003年至2005年三级综合医院医疗纠纷在综合医院医疗纠纷中约占六成，绝对数呈增长趋势，其中2004年、2005年分别比上一年度增长15.68%he 10.18%。,调查结果表明，三级综合医院发生的医疗纠纷中，医疗过失引发的医疗纠纷占16.8%,非医疗过失引发的医疗纠纷占83.2%。在非医疗过失引发的医疗纠纷中：服务
2、态度占27 .08%，管理问题占9.17%，医疗意外/并发症/疾病自然转归占29%。其它因素占34.7%。2005年三级综合医院医疗纠纷投诉第一责任人分布情况是：医师为68.04%，护士为10.23，医技人员为8.12，药剂人员为3.82，管理人员为2.45%,其它人员为7.34%。,市卫生局统计： 医疗纠纷、事故2002年至2006年呈持续上升局面，在受理的案件中，定为医疗事故的占47。2006年纠纷调解中心介入的案例为1233例，比上一年有所提升。具体分析三级甲等医院的医疗事故占总数的45，其中外科39%，内科27，妇产科18（主要是产科）。全国最高判例720万元。,医疗纠纷产生的原因 （
3、一)医方原因 1、医疗机构在医疗服务过程中存在过失。具体表现为责任心不强，在诊疗过程中不细心，没有严格遵守医疗规章制度和操作规程等。 2、诊疗过程中出现的并发症，对患者造成了一定程度的伤害。 3、医方法律意识、风险意识、自我保护意识不强。如术前告知情况不充分，执行医疗制度不严，病历书写不规范，对医保制度规定不熟悉，不尊重患者知情权和选择权等。 4、医疗机构的医疗服务质量控制体系不完善。 5、由于社会大环境的影响及社会价值观的多元化，部分医疗机构片面的追求经济利益，忽视社会责任；年轻医师经验不足，医疗技术水平不高；极少数医务人员不重视医德修养，对患者漠不关心，缺乏责任心。,（二）患方原因 1、目
4、前患者普遍对诊疗效果期望值过高，尤其对三级医院、全国知名医院。当治疗结果 没有达到患者的预期时便容易产生纠纷。 2、缺乏医学知识，对医疗风险认识不足。对难以避免的各种并发症和个体差异对诊疗结果的影响缺乏认识，一旦出现并发症，部分患者或其家属难以理解和接受。 3、与诊疗过程无关的纠纷。这类纠纷多是患者在医院就诊或治疗过程中，由于疾病治疗之外的原因如不慎跌倒摔伤或其它类似原因而引发。 4、个别患者出于谋取不当利益的目的而制造的纠纷。各种“医闹”以“存在医疗过失”为借口制造纠纷。少数患者拒交、拖欠医疗费用，或无理取闹，甚至以暴力相威胁要求赔偿。,（三）社会原因 1、法律维权意识增强，价值观念转变。
5、2、看病“贵”引发医疗纠纷。没有形成完善的医疗保障制度、基本医疗保险尚未全面建立，新型农村合作医疗正在建立，商业医疗保险不发达，个人及家庭支付医疗费用比例大。 3、医疗费用的第三方支付机制不建全，患者和医生之间的关系直接建立在金钱与服务交易的基础上，容易导致医患矛盾不断加深和激化。 4、医患矛盾化解途径与方式单一，缺乏多方协同的医患对话渠道，社会各方（如政府、司法机关、新闻媒体、法律工作者、教育机构、社区等）参与度不够，医患双方在一个管道中反复碰撞，增加了矛盾的尖锐程度。 5、政策因素导致病人集中涌向大型综合医院，三级医院医疗工作量逐年增加，医院补偿机制不健全，会增加医疗投诉。 6、媒体报道缺
6、乏全面性和客观性，易导致公众对医院整体信任大大降低，产生先入为主的不正确认识，从而容易导致医疗纠纷的发生，并激化某些个案。,20032006年我院医疗纠纷例数,20032006年我院医疗纠纷年赔偿金额,2002年,2003年,2004年,84万,2006年,2006年我院医疗纠纷年赔偿金额,2006年纠纷科室分布情况,已终结的62例纠纷的分析 ,2006年度纠纷分类,二00七年度新发生纠纷例数分布,截至到4月30日24例,医疗事故统计,正在诉讼中,遗留纠纷57例,协调中,正在诉讼中,（一） 贯彻医疗事故处理条例 正确处理医患关系,医疗事故处理条例(下简称条例)已正式颁布，自2002年9月1日起
7、施行。这个条例比1987年6月29日颁布的医疗事故处理办法有了很大进步，具有新的特点，它对保护医患双方合法权益，正确处理医患关系，维护正常医疗秩序，保证医疗安全，促进医疗卫生工作的发展具有重要的现实意义。,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故的涵义,医疗事故构成要件,A 主体：医疗机构及其医务人员 B 客体：在诊疗护理过程中 C 有过失(违法性)：违反医疗卫生管 理法律、行政法律、行政法规、规 章和诊疗护理规范常规 D 有不良后果：死亡、伤残、一般功 能障碍及其它后果 E 因果关系：医务人
8、员的过失与患者 的不良后果有直接因果关系,医疗事故处理条例的特点,(1)医疗事故内涵扩大： 由原来三级改为四级，内涵扩大了，明确 了事故过失原则，客观上增强了医务人员 责任感。 (2)不属于医疗事故的情形更具体化： 条例第三十三条列出六种情况均不属于 医疗事故，充分体现了事故过失原则。,新增加了医疗事故赔偿章节,赔偿是整个医疗事故处理的核心问题，也是一个热点、焦点。赔偿要考虑三个因素：其一、医疗事故鉴定等级，不同等级有不同赔偿数额：其二、确定医疗过失与造成后果，确定其所负责任的程度；其三、要考虑原发疾病跟身体损害之间有什麽关系，据此条例规定比较细，共十一个方面。,明确了患者有权复印及其他有关权
9、利,为了尊重患者的知情同意权利，患者有权复印或复制客观病历，有权在医患双方在场的情况下封存和启封主观病历和有关资料。,医疗事故技术鉴定制度 有了重大调整,为了体现公开、公正、及时、便民原则，医疗事故技术鉴定由中立的医学会单独组织；专家库随机抽取，取样工作必须双方在场，在抽取专家上机会对等；专家鉴定成员实行回避制度等。,医疗事故处理条例第四条： “根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人
10、身损害的其他后果的。,事故等级,医疗事故分级标准,一级医疗事故: 甲 乙等 二级医疗事故: 甲 乙 丙 丁等 三级医疗事故: 甲 乙 丙 丁 戊等 四级医疗事故:,医疗事故处理条例,第条规定： 医疗事故技术鉴定书应当包括下列内容： （一） （二） （三） （四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规； （五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系； （六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （七） （八）,医疗事故技术鉴定暂行办法,第36条： 专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗
11、过失行为的责任程度，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为: (一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。 (二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。 (三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。 (四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。,正确鉴定处理医疗事故， 保护医务人员权益,保护医患双方合法权益是制定条例的根本宗旨，也是正确处理医疗事故的重要依据。 在临床工作中大量的是医疗纠纷。所谓医疗纠纷是指医患双方对诊疗后果及其原因产生分歧向医疗或司法部门提出诉讼。此外，还有以下
12、几类：,医疗差错,医疗差错是指虽有诊疗护理错误，确未造成患者死亡、残疾、功能障碍，但延误患者的诊治，严重增加患者痛苦和经济损失的。医疗差错和医疗事故的区别在于后果严重程度不同，医疗事故的后果较为严重，达到了规定的程度，如后果未达到规定的严重程度，视为差错。,医疗意外,医疗意外是指由于病情或患者体质特殊难以预料和防范的不良后果。医疗意外不属于医疗事故，不应该承担民事责任。,并发症,并发症包括疾病并发症和治疗并发症：所谓疾病并发症是指某种疾病在其发展过程中容易并发的另一种疾病或病理现象：治疗并发症主要是指手术并发症，手术并发症是一个复杂的问题，什麽情况下属于难以避免，什麽情况下属于可以避免，需要专
13、家组严格鉴定。,鉴于上述复杂情况又要考虑临床医学是高风险、高难度、高技术的职业，承担着生命安危的重大责任，因此要保护医务人员权益，同时，有必要重申宽宥医务人员的理由,医疗纠纷中的免责事由,民法 1、职务授权 2、紧急避险 3、不能预见 4、不可抗力 5、受害人承诺,条例三十三条有下列规定,医疗纠纷中的免责事由,1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。 2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。 3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。 4、无过错输血感染造成不良后果的。 5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的。 6、因
14、不可抗拒力造成不良后果的。,职务授权行为,是指法律允许在执行自己的职务时可以“损害”他人财产和人身的情况，医疗行为属于职务授权行为。,允许的危险,由于医疗职业的风险，医生处于紧张状态，心理和身体都要求承受很大压力，因此对医疗过失行为应当采取从宽的原则，所谓“允许的危险”。紧急状态下的抢救，医生承担更大风险，决不能以成败论英雄。,不能预见,具有不能也不应该预见的理由，能够证明不良结果的出现是行为人所始料不及的。,不可抗力,不可以抗拒的力量 民法通则条规定： “因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的，不承担民事责任”,受害人承诺,受害人承诺是指受害人允许他人侵害其权利的意思，但是这种承诺应当在法
15、律许可的范围之内，才不构成侵权行为。,举证责任倒置的含义 医疗纠纷中的举证责任,举证责任,举证责任倒置的概念,举证责任倒置指一方提出的主张不用自己举证，而由对方举证。涵义是： 其一、实行推定过错：过错推定的 归责原则 其二、实行因果关系的推定,最高人民法院规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任。” (2001年33号文件关于民事诉讼证据的若干规定第四条),规则的原意,(1)法官所认定的事实只能是被证明的事实 不能主观臆断; (2)法官不能以证据不足为由而拒绝裁判; (3)诉讼规定时限在法官难以判断事实真相 时，则根据事实已经指定的举证责任
16、分 配规则进行裁判。,举证责任分配反映的价值取向,(1)民法更加转向维护社会的稳定性法律要向弱势 群体倾斜； (2)当事人必须具备诚实信用的态度，法官以此考 虑分配举证责任的多少； (3)考虑特殊领域的支配能力，如果加害人更加了 解情况：更容易接近证据，而受害人无法知道 无法举证，那麽受害入不承担举证责任。,医疗纠纷中的举证责任,民事诉讼的证明对象 双方法律关系存在双方 是否存在因果关系医方 不存在医疗过错医方 造成损害后果患方,医疗工作中的证据,门、急诊病历双方 条例28条 住院客观病历（原件）医方 条例10条 住院主观病历（原件）医方 条例16条 补记病历（原件）医方 条例8条 物证及其检
17、验报告医方 条例17条,尸检的证据 条例18条,同意尸检的近亲属签字 不同意尸检的证据,医疗事故鉴定 其他医疗赔偿鉴定,医疗事故的鉴定,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释及全国人大关于司法鉴定管理决定对医疗损害赔偿案件的影响。 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（以下简称解释）于2003年12月4日公布，已于2004年5月1日起施行。 2005年2月28日，全国人大常委会通过了关于司法鉴定 管理问题的决定，并于2005年10月1日施行。,解释公布后，就解释对医疗纠纷如何适用，在业界引起了广泛的争议。最高人民法院就该问题以答 记者问的形式做了说明，
18、高院提出了处理医疗纠纷案件适用法律的“二元化”的观点，即：1、被鉴定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例来赔偿；2、经过鉴定，不属于医疗事故，但有医疗过错的，按照解释来赔偿。新的鉴定体制对由于医疗引起的侵权损害赔偿纠纷带来新的挑战，医疗纠纷热点会更热。,解释对患者诉讼选择的影响 由于解释大幅度提高了人身损害的赔偿标准，自去年下半年医疗纠纷诉讼案件呈现明显增加的趋势。并且明确拒绝进行医疗事故鉴定要求司法鉴定的明显增加，患者选择以解释的标准在测算诉讼请求，故医疗纠纷诉讼的请求标的会明显增加。,解释对医疗机构及医务人员的影响 医疗机构处理医疗纠纷的资金和人力成本无疑会明显增加，促使医疗机构要更加规范医
19、疗行为，加强与患者的有效沟通，完善医疗风险告知制度，以便最大限度的保护自己。医疗机构及医务人员应当加强与医疗有关的法律知识的培训，在医疗行为中，重视诊疗行为中各种证据的采集及保管，以便最低限度地减少医患纠纷。,解释对鉴定的影响 一般来说，医院期望进行医疗事故鉴定，但经医疗事故鉴定不构成医疗事故的，患者可以再次选择进行司法过错鉴定。由于多数医疗纠纷不构成医疗事故，患者势必要求再次鉴定，多次鉴定的机会大大增加，诉讼时限也会明显延长。 不同的鉴定会导致适用不同的法律，适用法律的“二元化”，医院将面临两难的局面。实践中，构成医疗事故的少，有过错的案例多，构成医疗事故，可能赔偿额度少，但面临的行政责任压
20、力大；司法过错鉴定虽然不存在构成医疗事故问题，但构成过错的机会多，没有行政责任压力，但面临高额赔偿的风险。,根据上述情况，不排除在个别案件中，医院主动要求鉴定为医疗事故的情况，以减少赔偿额度。我们认为，目前医疗纠纷法律适用的“二元化”现象应该是过渡时期的现象，医疗纠纷的法律赔偿适用最终可能会有相对统一的法律尺度。,新的鉴定体制，对医疗纠纷处理面临新的挑战 医疗事故鉴定或司法鉴定是处理医疗争议涉诉案件的重要环节，也是处理医疗争议案件的瓶颈。根据由于不同鉴定机构的鉴定结论，必然存在适用不同法律的问题。因为最高人民法院在2003年1月6日发布的关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知明确规
21、定：因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。如前所述，民事赔偿明显高于条例规定的医疗事故赔偿，这就造成当事人在诉讼案中回避医疗事故这个概念，从而启动司法鉴定程序。,根据决定的规定，在2005年10月1日以后，我国的司法鉴定机构将分为两类，一类是侦查机关内设的司法鉴定机构，主要是为公安机关、国家安全机关、检察机关刑事侦查需要服务的，不得对社会进行鉴定，当然诉讼到人民法院的案件一般也不得委托他们进行鉴定。另一类就是社会鉴定机构，这类鉴定机构属于社会中介服务机构，可以接受人民法院和任何当事人的委托。,目前，各地已经成立了数目可观的这类社会鉴定机构，由于这类鉴定机构可以接受当事
22、人的委托，且以经营为目的，因此，将来很多患者当事人必然会自行委托这类鉴定机构进行鉴定，而且可以启动无穷的鉴定次数，直到鉴定结论满意为止。当然医疗机构也可以做这项工作。这样，一个医疗纠纷诉讼就可能出现多份司法鉴定文书，且结论差异很大，甚至截然相反，那么法官对医患双方各为有利的鉴定结论如何取舍？采信哪一个鉴定结论呢？,故然，法官可以通知鉴定人出庭质证，但实践已经证明，专门性问题通过质证并不能使法官明辨是非曲直，诉讼将更加艰难，诉讼期限将更加漫长。近年来这种情形已初见端倪。面对即将出现的医疗争议事件司法鉴定结论混乱的情况，医疗机构怎么办？,医疗机构的对策 通知明确规定，对于司法鉴定结论的审查按照最高
23、人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（以下简称为民事证据规定）的有关规定处理。因此，医疗机构应当充分利用民事证据规定确定的质证制度。 对于患方自行委托的司法鉴定结论对医疗机构不利的，医疗机构应当根据民事证据规定第28条的规定，“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”,条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉讼到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。 人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原医疗事故处理办法等法律、法规审理的民事案件，依法进行在审的，不适用条例的规定。
24、,关于参照 审理医疗纠纷民事案件的通知,鉴定程序,医学会建立专家库 医患双方抽取专家组成鉴定组 鉴定组实行合议制 做出鉴定结论,鉴定内容 条例第31条,违法行为 因果关系 责任程度 完全责任 鉴定暂行办法 主要责任 第36条 次要责任 轻微责任 事故等级 医疗建议,保险公司 协商解决 已经鉴定为医疗事故 卫生行政部门调解 民事诉讼,医疗事故的处理,卫生行政部门调解 条例48条,双方申请,调解成功,调解不成,反悔,医疗事故,卫生行政部门调解,诉讼和解,解决,诉讼时效,普通时效二年 短期时效一年 最长时效二十年 时效起算知道或者应当知道权益 被侵害时计算,医疗事故处理及鉴定程序,鉴定受理,自行协商
25、,协 商 不 成,共 同 申 请,行政解决,移送,调 解 不 成,民事诉讼,委托,专家库中 抽取专家,发 生 争 议,鉴 定 结 果,（一）民事责任 （二）行政责任 （三）刑事责任,医疗事故的法律责任,过错与归责原则,过错责任原则 无过错责任原则 公平责任原则,医疗事故的民事责任,过错责任原则,民法通则106条第二款： “公民、法人由于过错侵害了国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”,无过错责任原则,民法通则106条第三款： “没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”,公平责任原则,民法通则132条： “当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况
26、，由当事人分担民事责任。”,刑法条规定： “医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”,医疗事故的刑事责任,（二） 手术同意书的法律性质,手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件,手术同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式 医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位 法治社会中医务人员应重新认识其角色定位,手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据 法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应
27、的责任（风险） 医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人 所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须承担医疗风险,从民事合同角度讨论 手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗力 在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可 唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力 手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据,现行手术同意书的缺陷,1、“手术同意书”的名称和形式混淆了权利义务关
28、系，加重了医生的责任，所谓“同意权”法律概念模糊 2、内容不能体现其法律意义 3、签字对患者责任归属不明确，导致法律效力减低,手术同意书的形式改进,建议取消手术同意书的名称 代之以由手术风险告知书 手术志愿申请书 手术拒绝书 组成的“两部三段式”结构,手术同意书的内容改进,1. 手术风险告知部分 “经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证” （签字） 提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”,手术同意书的内容改进,手术志愿申请书 “经
29、过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，志愿选择手术治疗，并且愿意承担手术可能面临的上述风险，在此特请求并委托授权某某医院为我施行手术” （签字）,手术同意书的内容改进,手术拒绝书 “经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，自主决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，在此签字为证” （签字）,（三） 医疗纠纷处理中病历的 证据作用和应用实务,病历的法律地位 以事实（证据）为根据，以法律为准绳。 病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及 质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。 证据的保管：条例第8条、病历管理规定4病历管理 证据的制作：病历书写基本规范 证据的效力
30、：（规定77） 证据的保全： 养成遇特殊情况随时记录的良好习惯 重视记录上级医师对手术风险的评估及查房意见 鉴定结论是临床医师自己作的 重视护理文书对医疗病历的补充作用 病历书写要有证据意识,病历缺陷导致证据效力丧失或减弱的几种情况,病历书写中出现的问题,1、病历中关键内容的杜撰和改写 2、病历内容的内在矛盾 3、病历中存在的大量笔误 4、病历内容的缺失,病历保管中出现的问题,1、病历的全部或部分丢失 2、病历被抢夺,问题病历的诉讼风险及对策,问题病历导致败诉风险大大增加 问题病历诉讼中举证责任导致的作用得到 体现但是，问题病历绝不代表注定败诉 通过合理论证强调病历问题部分与案件的 关联关系、
31、强调病历真实部分的证明意 义，寻找其他间接证据等方法仍可以扭转 局面,举证责任倒置对病历书写的要求,1、病历必须完整， 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 2、病历必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料 3、病历必须一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载 4、病历可以正常改动但不得涂改 5、病历应当尽可能充分,（四） 医疗告知的法律规定,关于告知的范围，卫生部在1982年4月7日颁布实施的医院工作制度中规定：“实施手术前必须由病员家属、或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长，业务付院长批准执行。”1994年9月1日国务院颁布的医疗机构管
32、理条例第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须证得患者同意。在这个时期，医疗告知的内容仅限于手术、特殊检查和特殊治疗。,1994年9月1日在解释医疗机构管理条例时，对医疗告知的内容作了扩大解释，在制定的医疗机构管理条例实施细则第62条中规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的情况的，应当将有关情况通知患者家属。使告知内容的范围从单纯的术前告知扩展到整个医疗过程。”1999年5月1日，全国人大常委会颁布的执业医师法第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介
33、绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床治疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”,为贯彻执业医师法关于医疗告知法律制度，2002年9月1日，国务院颁布的医疗事故处理条例第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”不但将告知的内容具体化，而且扩展到整个医疗活动中，并要求将告知的内容作为病历书写的基本规范明确记载于病历当中。至此，患者的知情同意权利作为一项法律制度逐步走向完善。,2002年9月1日实施的病历书写基本规范（试行）第24条明确规定，手术前经治医师要
34、向患者告知拟施手术的相关情况，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 2003年9月1日，国家药品监督管理监局颁布的药品临床试验管理规定第14条规定：研究者或其指定的代表必须向受试者说明有关临床试验的详细情况。,2004年4月1日，国家药品监督管理局颁布的医疗器械临床试验规定第8条规定，医疗器械临床试验负责人或其委托人应当向受试者或其法定代理人详细说明如下事项： （一）受试者自愿参加临床试验，有权在临床试验的任何阶段退出； （二）受试者的个人资料保密。 （三）医疗器械临床试验方案，特别是医疗器械临床试验目的、过程和期限、预期受试者可能的受益和可
35、能产生的风险；,（四）医疗器械临床试验期间，医疗机构有义务向受试者提供与该临床试验有关的信息资料； （五）因受试产品原因造成受试者损害，实施者应当给予受试者相应的补偿；有关补偿事宜应当在医疗器械临床试验合同中载明。 第9条规定，受试者在充分了解医疗器械临床试验内容的基础上，获得知情同意书。,由卫生部颁布并于2000年10月1日实施的临床输血技术规范第6条规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，
36、并记入病历。”,关于履行告知义务的法律责任 未履行告知义务而实施医疗行为，未造成患者实质性损害后果 未履行告知义务而实施医疗行为，出现了不可避免的并发症 未履行告知义务，致患者延误治疗或错过最佳治疗时机 未履行告知义务，使用高质医用材料、药物 履行了如实告知义务，但过失医疗行为造成患者人身损害 医疗机构未履行或未适当履行告知义务，同时又有过失医疗行为， 造成患者人身损害 未履行告知义务，但无论是否告知，患者均会同意所实施的医疗 行为（假定同意）,一、患者为完全民事行为能力人 民法通则第11条规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十
37、六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。”因此，具有完全民事行为能力的患者是指具有作出同意或者不同意实施某种治疗行为的意思表示资格的人，即达到法定责任年龄、精神状态正常的患者,（一）具有完全民事行为能力的患者自行行使权利。 对于达到法定责任年龄、精神状态正常的患者，由于告知的内容是患者的病情、医疗措施、医疗风险，这些内容直接与患者本人的生命权、健康权、身体权以及财产权密切相关，因此，应以告知本人为原则，知情同意书原则上由患者亲自签署。当患者与其亲属意见不一致时，患者本人的同意是合法有效的。对此，医疗机构管理条例33条明确规定，医疗机构实施手术、特
38、殊检查、特殊治疗，必须征得患者同意，。,医疗事故处理条例第11条规定，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。病历书写基本规范10条规定：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等)，应当由患者本人签署同意书。执业医师法第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。也是将患者本人列为第一位的。,（二）完全民事行为能力的患者的授权行为 完全民事行为能力人授权他人代为行使知情权时，被授权人可以代理人的身份成为同意的主体，代理患者签署知情同意书。民法通则第63条规定，公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。代理人在代理权限内，
39、以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理的行为承担民事责任。需要注意的是：代理人受权代理患者签署知情同意书的，被代理人应当签订授权委托书，授权委托书应当存在病历；代理人应当在授权委托书代理人栏内签字，而不能在被代理人栏内签署患者的名字。,二、患者为无民事行为能力人 无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。根据民法通则第12条第2款和第13条第1款的规定，无民事行为能力的人包括两种：（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆症人）。病历书写基本规范第10条规定，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人
40、签字。他们的法定代理人就是他们的监护人，监护人代理被监护人签署知情同意书的，应当按照法定的监护顺序进行。,第一种人法定监护（签字）顺序是：父母，祖父母、 外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。 第二种人法定监护顺序是：配偶，父母，成年子女， 其他近亲属。 但患者年满18岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态，其知情同意权由他的近亲属代为行使。医疗机构管理条例33条规定，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。病历书写基本规范第10条规定，患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。实际上对于这种状态的病人，是按照无民事行为能力人对待的。,三、患者因病无法行使
41、知情同意权 为抢救患者，无论病人是完全民事行为能力人、限制民事行为能力还是无民事行为能力人在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。这属于医师行使紧急处置权，属民法通则129条规定的紧急避险行为。医疗机构管理条例第33条规定，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,病历书写基本规范第10条规定，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。常见有以下几种情形： 1、病情危重，意识丧
42、失，急需抢救，无法与其代理 人或近亲属、关系人联系； 2、病情危重，意识清醒，可与代理人或近亲属、关 系人联系，但不能及时赶到医院签字； 3、意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无 法与代理人或近亲属、关系人联系。,关于尸体解剖 条例18条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7天。尸检应当经死者近亲属同意签字。”“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”,应当明确的问题： 1、由谁提出尸检？北京市卫生局关于尸检解剖检验的规则中明确规定：由医院方向病人家属提
43、出尸检；提出尸检的法定形式为书面告知；拒绝或者同意尸检的法定形式也必须是书面的，并要记录在病历当中。 2、承担什么责任？尸检的意义在于为医疗事故是否构成，即医疗机构及其医务人员是否存在过错，医疗行为与死亡之间是否存在因果关系的判断提供证据。因此，这里的责任指的是举证责任，即不能通过证据证明自己的主张时所承担的败诉风险。根据民事诉讼证据若干规定，在医疗侵权案件中过错、因果关系由医院举证，所以应当提出尸检，否则，就可能造成对没有过错不存在因果关系举证不能，承担败诉风险；如果患者拒绝或拖延尸检时间，影响死因判定的，那么医院的诊断证明和死亡医学证明就是证据，患方的主张就无法得到证明，承担其举证不能的败
44、诉责任。,终止妊娠的同意主体 婚姻法规定，夫妻双方都有计划生育的义务。计划生育法规定，公民有生育的权利。因此，夫妇双方都有生育的权利，胎儿是夫妇双方婚姻的产物，其终止妊娠不是夫妻某一方的权利。所以，在签署手术知情同意书时，应由夫妇双方共同签字。因此，医疗机构要针对这种特殊情况制定专门的同意书，明确规定终止妊娠手术必须由夫妇双方共同签字，并且要明确规定如果填写内容虚假由填写人承担责任。对于没有丈夫要求终止妊娠的孕妇，要由孕妇在丈夫栏内明确注明。,（五） 医院和医务人员的应对 和防范措施,(1)增强法律意识，加强法律知识学习，加强广大医务工作者对医疗事故处理条例执业医师法医疗机构管理办法输血法药物
45、管理办法及各种规章制度的学习。通过学习能够从法律的高度认识自己的权利和义务。深刻认识医患双方的合法权益，明确医患关系的法律地位，这对防范医疗纠纷可起到积极作用。,(2)规范病案书写，病案是诊疗过程的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。一旦发生医疗纠纷，医疗文件的记录存在缺陷，势必使医院处于举证不力的境地，因此，规范病案书写是防范医疗纠纷的重要措施。,（3）加强技术培训，医疗纠纷、医疗事故究其重要原因虽然是多方面的，但医务人员技术水平低、临床经验不足、过分依赖仪器设备检查也是原因之一。所以应加大医务人员的培训力度，强化“三基”训练和继续教育，鼓励医务人员钻研业务、提高技术水平，形成良好风气，为防范医疗纠纷提供有力的技术保证。,(4)密切医患关系，有一些被投诉的医生并非是医疗技术水平不高，而是医疗沟通技巧较差或不够。在实际工作中，患方不能从专业角度判断医务人员技术水平的优劣及熟练程度，而往往会根据医患关系是否融洽来判断医务人员的好坏。因此，维系良好的医患关系是防范医疗纠纷发生的有力措施之一。,（5）医疗纠纷是综合因素，完全避免不客观，但从我们从医务人员本身作起，要大力提倡人文精神，充分体会政府医院的职能，深刻理解国家提出的“民生”及构建“和谐”的重要意义。 (6)避免由于人为因素所引发的纠纷。,谢谢,