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1、医疗文书书写规范(2008版),鄂州二医院 医教科,第一部分 门、急诊病历及处方书写规范,1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。,4、实名就诊 5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者
2、症状“待查”、“待诊”字样。,5、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。,7、留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间
3、、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名 8、死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间(具体到分钟)，死亡前的重要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。,处方书写基本规范,1、患者一般情况 、临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 2、每张处方笺限一位患者的用药。 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或
4、者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。,4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 5、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。,7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须在处方上注明过敏试验以
5、及结果的判定。 8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年,9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过15日量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。 11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量,注射剂 为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限于医疗机构
6、内使用。 为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品每张处方不得超过3日常用量。 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。 空安剖要求回收。,开具毒、麻药品注意事项,1、医生必须亲自诊查病人后才能为其办理开具毒、麻药品的相关手续。 2、三个月后医生必须亲自复诊病人，才能继续为其开具药品。 3、严格控制处方用量，不到时间医生不得开具。,第二部分 住院病历书写规范,住院病历基本要求,住院病历基本要求,住院病历基本要求,(1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自 动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书 写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住 院志，不必书写此记
7、录，但需书写出院记录和首程。 (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。 (3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。 (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。,24小时内入、出院记录说明,1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院
8、未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。 2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。 3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因/或并发症。（例：脑出血、脑疝、中枢性呼吸功能衰竭、心衰） 4、“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。（如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝）,24小时内入院死亡记录说明,住院志是住院病历的主要组成部分。
9、本规范的手术科室住院志和非手术科室住院志，是根据病历书写规范（试行）规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定的。本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。 1一般项目应填写完整,眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写, 基本情况项目儿科可增加患者出生日期，父母（或监护人）姓名及联 系方式（可省去联系人、联系人地址及电话项目）。其他专科基本情 况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志。 2主诉：体现症状+部位+性质+时间，应以专业术语，不 超过20字,精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质 及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病 反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放
10、疗除外。（另制定了 肿瘤患者再次入院病历） 例:1、右下腹持续性疼痛1天-(导出第一诊断阑尾炎) 2、肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词，如“子宫内膜癌 术后第2次化疗” 2,住院志,3现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括： *起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 *主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 *伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关 系，应说明有诊断意义的阴性症状。 *诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应 注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。
11、*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。,住院志,4既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照诊断学要求予以调整，但基本内容不得遗漏。 5个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 6婚育史：已婚者应有生育史。 7月经史：女病人应有月经史。 8家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。 9病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。 陈述者（签名）栏系指医务人员
12、询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。 各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将陈述者（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。,住院志,10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室要求有专
13、科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。 11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果,住院志,12病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。（要求层次分明） 13初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。 14签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。 15上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按病历书写基本规范规定修改，在审
14、阅医师签名栏签名并注明修改处数。 16、完成时间：在病人入院24小时内完成。,住院志,（1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。 （2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。仅带教的上级主管医师为审阅者签名。 （3）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，
15、主任或副主任医师查房记录。,日常病程记录,（1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称） （2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是： 补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划； 更改诊疗计划具体意见。 例： 2008.3.12 柳意林主治医生查房记录 患者女性,昨日入院，今日呕吐两次、右下腹腹痛、腹胀不适。查体腹软，右下腹有明显压痛，反跳痛。入院时
16、下腹部疼痛，经过一天的观察腹疼转移为右下腹，复查血常规：WBC：15000，中性粒细胞98%,考虑兰尾炎诊断确立,依据充分,因是已婚女性,平时月经不规则,要与宫外孕相鉴别，急申请做腹部B超，查尿HCG，停用青霉素，改用第三代头孢菌素抗炎治疗。并告诉患者禁食，及时与患者和其家属谈话，作好手术准备。 柳意林/成刚,上级医师查房记录说明,患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注意技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。,1、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处
17、理内容及其起始、停止时间，并交由护士执行的一种医疗文书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单两种。医嘱上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目均应填写完整、正确。 2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签名/实习医生签名)。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。 3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(具体到分钟)。对完全未执行之医嘱（包括
18、长期、临时医嘱），可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。 凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,长期医嘱说明,5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行
19、一次，包括内服药（对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法）、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。 6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊情况例外。 7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱栏”下的第一格居中处使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者
20、是停用的医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名。 术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写，改变以往用红笔、打双红线或蓝线的书写习惯，一律不再采用红笔、双红、蓝线。 8、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑（碳素）墨水在日期栏、医嘱栏和签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。,(1)每项内容开头不空格，各行对齐。 (2)两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行，如： Inj 5%Glucose 500ml Inj Dexamethason 10mg Inj 10%Pot chloride 15ml iv drip 40gtt/min (3)上述
21、药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱。 (4)应注明药物的剂量、剂型及给药途径。 (5)药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或者低于包装量的实际液体使用量进行分组书写。 由执行者据实记录时间。 时间应按上、下午分别表示凌晨0点中午12点之前用Am表示，下午12点到凌晨0点前用Pm表示。 医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红色笔取消签字日期。 出院带药时，注明总量、单剂、用法。 一次临时执行完成的开临时医嘱，一次以上的开长期医嘱。 不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整合或整瓶药品在临时医嘱上记帐，用法在长期医嘱上注明。 临时医嘱若作为记帐用时只能是记帐的凭证。 医保
22、相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记帐凭证。,手术有关记录,1、术中所使用的特殊医用器械的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。 2、手术记录应当在术后24小时内完成。 3、未安排器械护士的手术，手术用物的3次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时医生应在“手术护理记录”的“其他”栏目中签名。,病历书写中存在的问题,病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现; 用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话、出院小结等）; 装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存），检查单粘贴不规范； 有的病历只有“初诊”，没有“确诊”及“补充诊断
23、”； 入院记录由实习大夫书写,病历书写的时限要求,1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; 6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;,7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 8、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; 9、日常病程记录的时限要求 （1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟; （2）病重患者至
24、少2天记录一次病程记录； （3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; （4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录; 10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成; 11、交班记录应当在交班前由交班医生完成,12、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 13、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; 14、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; 15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; 17、手术记录应当在术后24小时内完成; 18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成;
25、 19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟;,第三部分 授权委托书、知情同意书,授权委托书,授权委托书适用于: 患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况； 因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况； 术中可能更改手术方案，需近亲属签字。,授权委托书,代理权限： 全权代理签署所有知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利。 签署部分知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝之中的部分权利，应具体填写。,授权委托书,委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人），并注明委托
26、人和被委托人的关系。 为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。 被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。,新旧知情同意书的区别 告知风险强调加重原有病情、出现新的病变（损害）、甚至危及生命 固定了背面举例讲解的内容 拒绝的风险 输血知情告知中增加了内容,知情同意书的分类,治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书 输血治疗同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书等,知情同意谈话与谁谈？ 应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字（在知情同意书中注明患者病情）； 没有近亲属的，由其关
27、系人签字,知情同意谈话与谁谈？ 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人不在现场的情况。,特殊情况下谈话方式： 如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按病历书写基本规范确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。,特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限制民 事行为能力的精神病人，依次为：配偶；父母；成年子女；其他近亲属以及关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。,特殊情况下谈话人的选择： （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。,知情同意谈话由谁谈？ 手术知情同意由参加手术的医师谈话 麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话 其他知情同意由经治医师谈话 其他科室实施特殊检查、特殊治疗由操作医师谈话,多次输血如何谈话？ 同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书 首次拒绝输血后，病情有新变化，有必要输血治疗时，再次知情谈话,谢谢大家！,