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1、医疗文书的书写,主讲： 韩福琴,一、医疗文书的意义,1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 他人、自己,每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。,北医三院心内科所拍,二、基本要求,1.用蓝黑墨水笔书写，字体
2、工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。 4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。 5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.,基本要求,7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。 8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名. 客观、
3、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。,门(急)诊病历书写内容及要求,1. 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。 2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4. 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。,5. 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗
4、处理意见和医师签名等。 6. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,(一)门诊病历首页(门诊手册封面)示例 姓名：王 性别：男 年龄：26岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：未婚 工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号 药物过敏史：无 (二)门诊初诊病历示例 2002-11- 09 内科 劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。 8年来经常头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。 PE：T 374，P 86次分，R 24次分，BP 10080mmHg。呼吸急促
5、，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次分，心律绝对不整，P2A2，S2分裂，心尖部有46收缩期杂音，向左腋下传导，有36雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢度凹陷性水肿，无杵状指。,初步诊断：(1)风湿性心瓣膜病 (2)二尖瓣狭窄并关闭不全 (3)心房颤动 (4)心力衰竭度 处理：(1)心电图。 (2)血常规，血沉。 （3）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签字）。 （4）西地兰0.4mg+50葡萄糖20ml,静脉缓慢注射（静推15min），st。 （5
6、）青霉素G 80万单位im，bid3天（青霉素皮试阴性后注射）。 （6）地高辛0.25mg,bid3天。 （7）氨茶碱01g，tid3天。 （8）双氢克尿塞25mg，tid3天。 （9）10氯化钾10ml,tid3天。 （10）开病假证明3天，3日后复诊。 李,住院病历书写内容及要求,俗称大病历 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后24小时内完成。,三、住院病例示范 住院病历 姓名：花 出生地：山东省宁阳县 性别：女 职业：退休会计 年龄：65岁 入院日期：20021012,10:00 民族：汉 记录日期：20021012,15:30 婚姻：已
7、病史陈述人:患者本人 主诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。 现病史：病人于昨晚因口渴生吃西红柿一个，约2小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐56次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服胃舒平2片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨4点许仍感上腹部痛，有便意。排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，但无出汗、心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服胃舒平和止痛片，均无效。于上午9点送来我院急症室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急症室静脉推注利多卡因50mg后收住内
8、科病房监护室。内容包括发展情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外科手术史。无输血及药物过敏史。,系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难。 循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸皮肤瘙痒史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。 血
9、液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血等。 内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干黏膜多发溃疡等。 个人史：原籍出生，20年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地，均为短暂停留。有吸烟（每日约10支）和饮茶嗜好已15年。不饮酒。1997年2月退休，生活规律，很少体育锻炼，平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭关系和睦。 月经及婚育史：月经1751，经量中等，婚前有痛
10、经史。25岁结婚。丈夫健康。顺产二男一女，长子及女儿身体健康。次子29岁，3年前曾患“嗜伊红细胞增多症”，现已痊愈。 家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血压病并脑溢血”病故；母5年前患“食管癌”，在当地医院手术治疗,1年后因癌肿复发病故。,体格检查 T 37 P 84次/分 R 20次/分 BP 148/102mmHg 一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型，自主体位，精神忧郁，痛苦表情，神志清楚，检查合作。 皮肤黏膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无疤痕、皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。 前表淋巴结：全身前表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分
11、部均匀，两鬓发白。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔正常大小，等大形圆，对光反射存在，无视野缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊黏膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中，声音无嘶哑。 颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。 肺脏: 望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。,叩诊：
12、两肺呈清音,肺下界正常。 听诊: 两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 4 6 9锁骨中线距正中线8.5cm叩诊：心浊音界正常，如右表。 听诊：心率84次/分，心率规整，心尖第一心音减弱，在心尖区和主动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，无心音分裂，无心包摩擦音，A2P2。 血管检查： 桡动脉：脉率84次/分，脉率规整，血管壁中等硬度。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪
13、击音。 腹部： 望诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。 外生殖器：未发现异常。 肛门及直肠：无疤痕及溃疡，无痔核。 脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。 四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。,神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常。肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常。二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Bab
14、inski氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 检查日期 项目 结果 20021012 血常规 Hb 126gL，RBC 471012L，WBC 112109L, N 081，L 016，M 002。 同上 血沉 30mm/h。 同上 尿常规 正常 同上 心电图 电轴-300，低电压，V1V5呈QS波,ST抬高 0203mV。 病历摘要 病人花，女，65岁，退休会计。因持续性上腹痛15小时，胸骨后刀割样痛并向左肩背部放射和伴胸闷5小时，于2002年10月12日上午10点急症入院。查体：BP l48102mmHg，心率84次分，律整，心尖第一心音减低。血沉30mmh。心电图示急性前壁心肌梗死。 初步
15、诊断： (1)急性前壁心肌梗死。（心功能killip分级） (2)高血压病(3期)。 （危险分层） 高史,再次或多次入院记录的书写要求及格式,一、再次或多次入院记录书写内容与要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录(
16、不能写为“同第一次入院记录”)。 由住院医师书写再次(多次)入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次(多次)住院病历。 在病人入院后24小时内完成。,24小时内入出院记录的书写要求及格式,一、24小时内入出院记录的书写要求 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入院记录。 在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。,24小时内入院死亡记录的书写内
17、容及要求,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 在患者死亡后24小时内完成。由住院医师书写。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,首次病程记录的书写要求及格式,（一）首次病程记录的书写的要求 1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 2要注明记录时的具体时刻，在患者入院8h内完成，书写在“病历附页”上。 3由住院医师书写，如属急诊入院，则由当天值班医师书写。 4应高度概括，突出特点
18、，不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查的项目及理由；患者入院后初步处理情况(如护理级别、饮食、使用的药物)；准备进一步采取的治疗措施,日常病程记录的书写要求及格式,书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定
19、的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当日和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 2002-09-16，16：00 患者入院已两天，病情稳定，仍有低热，关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改变，结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林O9tid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg tid。鉴于患者出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及膝
20、关节摄片，以排除痛风症。 李,上级医师查房记录的书写要求及格式,住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。 病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。 主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48小时内、一般患者1周内应完成首次查房。,医嘱的书写要求及格式,长期医嘱内容及顺序 护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。 医嘱时间、执行时间和终止时间的写法 记录到分钟，如上午10点写成10am或10：00，下午2点10分写成2或14：10。,处方的书写要求,必须逐项填写处方各项内容 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、精神药品和麻醉药品等特殊药品用量按相应的国家规定用量执行。麻醉药应用麻醉专用处方书写，由有麻醉处方权的执业医师签字后方可有效。 处方不得涂改，必须修正者或特殊配伍用药，须经医师重新签字，以示负责。一张处方涂改两次以上者，须重新书写。,我的邮箱：,谢谢！,