医院感染管理与控制.ppt

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1、1,重症监护病房 医院感染预防与控制,2,某大型综合性教学医院的ICU 2008年1月12月,3,ICU医院获得性感染主要危险因素,4,4,2008年7月某医院会诊病例,临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？,5,ICU的常见医院感染,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发,5,6,表明： ICU是医院病人病情最为危重，医疗救治

2、任务最为繁重，发生医院感染隐患和危险因素最为复杂的科室，因此是医院感染预防和控制的重点科室。,感染管理：向ICU进军！,7,ICU感染监控的重点环节在哪里？,1、熟悉和掌握控制医院感染的一系列技术规范、标准（有哪些？） 如：重症医学科建设与管理指南（试行） 2009颁布 ICU医院感染管理指南（2008 征求意见稿） 医院感染管理办法 医疗废物管理条例 医院隔离技术规范 医务人员手卫生规范 抗菌药物临床应用指导原则 医院消毒技术规范 ,7,8,2、建立完善的医院感染管理组织体系和医院感 染管理责任制 3、严格执行有关规章制度和技术操作规范,9,ICU感染监控重点环节在哪里？,隔离衣、口罩、帽子

3、、鞋套、踏脚垫？ 常规医院感染发病率和漏报率监测？ 重点部位、重点环节、特殊耐药菌等监测？ 严格的环境消毒？严格的空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？,10,推行有效的干预方法，预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 2正确的口腔护理 3尽量使用锁骨下静脉留置 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 5设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患 者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道 6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开 始，每天评

4、估是否可以拔除导管 7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开 始，每天评估是否可以拔除导管 8超声波室感染控制措施与探头消毒方法 9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手 术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法 10对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚,11,我国医院感染管理模式需要调整,多做科学的有效干预 感控目的：降低危险因素，减少发病 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控 少做意义不大的监测 已经了解本底发病率和危险因素 “完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更

5、重要,12,一、建筑结构与布局 1、区域选择 （应形成一个独立区域） 清洁安静 远离拥挤人流 远离其他部门,ICU医院感染预防控制的关键措施,13,一、建筑结构与布局 2、合理分区 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰,有利于医院感染控制。,14,一、建筑结构与布局 2、合理分区 医 疗 区 域：监护区（室）、隔离监护室、治疗室、消毒室 医疗辅助用房：无菌物品（含一次性）库房、被服库房、各类备 用器材库房、复用器材清洗消毒间、探视通道 （室）等 生活辅助用房：更衣室、医护办公室（会议室）、值班房等 污物处置区域：污物

6、通道、医疗废物存放、污物倾倒清洗、洁具 清洗、复用物品清洗消毒、厕所等,15,一、建筑结构与布局 2、合理分区 污物收集、处置、清洁应远离治疗室， 特殊操作后的物品不得回到医疗区域。,护士站应面对监护区安排,16,一、建筑结构与布局 2、合理分区 最新规范要求：为了便于诊疗操作，防止飞沫、接触传播，开放式病床，每床使用面积不少于15平米，床间距1.5米。 每个ICU至少配备2个单间病房，每间使用面积18-25平米，用于收治隔离病人。 鼓励在人力资源充足的条件下，多设单间或分割式病房。,17,一、建筑结构与布局 3、装饰要求 装饰要求：材料选择、墙角设计要利于清洁 洗手设施：具备足够的非接触性洗

7、手设施和干手设 施，单间每床1套，开放式病床 至少每2床1套。 快速手消毒剂每床位配置。 单人间要求：不少于总床位的20%,18,二、隔离和无菌技术,19,是为了防止感染因子从病人或带菌者 传播给其他人所采取的各种方法和技术。,“隔离”的基本概念,20,（一）正确洗手：,“隔离”的基本技术,医务人员手上带菌率,21,（一）正确洗手：,“隔离”的基本技术,有资料证明： 约30的医院感染是由医务人员 的手传播细菌而造成的 如果医务人员在诊疗活动中能规范进行 手卫生，可以降低30%的医院感染率。,22,（一）正确洗手：,“隔离”的基本技术,目前手卫生中普遍存在的问题： 医务人员在需要洗手的情况下不洗

8、手或不会洗手,23,“隔离”的基本技术,不洗手： 有调研结果显示： 我国78%的医生、61%的护士从未接受过有关手部卫生的培训。 无菌技术和侵入性操作前洗手率相当低，只有11.126.21。 如：接触病人前后不洗手、接触两位病人之间不洗手、 进出隔离病房或ICU不洗手、戴口罩前后不洗手、 穿工作服前后不洗手、脱手套后不洗手等。 没有良好的卫生洗手习惯,24,“隔离”的基本技术,不洗手： 总的洗手依从性调查： 护士好于医生、 一般科室好于ICU、 工作越忙，依从性越差、 更多人怀疑洗手价值、 洗手设施缺乏或远离、 缺乏洗手技术指导或监督管理等。,25,“隔离”的基本技术,不会洗手： 调研结果也显

9、示：医务人员洗手合格率也不高 医师洗手的合格率为 4783， 护士洗手合格率为 6628， 双手全部合格率为 5229。,26,“隔离”的基本技术,不合格洗手情况有： 只用自来水简单冲一冲、 不用肥皂洗手、 公用毛巾擦手、 工作服上擦手、 戴手套替代洗手等。,27,“隔离”的基本技术,为什么要洗手 目的,* 消除和杀灭手上的微生物， * 切断通过手的传播感染途径， * 控制医院感染的一项重要措施， * 对病人和医务人员双向保护的有效手段。 一种重要的隔离措施,28,ICU如何执行手卫生？,足够流动水洗手槽：至少每2张床位配置1套，每单 间配置1套，治疗室、处置室、 医务人员办公室、污物处置室等

10、 均应配置洗手的水龙头。水槽安 装位置选择合理，方便工作人员 使用。以提高洗手依从性 非手触式水龙头： 防止洗干净的手再次污染。,1、配备足够、便捷、有效手卫生设施,29,ICU如何执行手卫生？,1、配备足够、便捷、有效的手卫生设施,肥 皂 或 皂 液：肥皂盒应保持干燥，盛放皂液的容 器宜使用一次性，重复使用的每周 清洁与消毒。 干手物品或设施：如纸巾、重复用消毒小毛巾或 烘干设施。 速 干 手 消 毒 剂：含醇类和护肤成分的手消毒剂， 每床位配置，方便工作人员手消毒。 另在ICU入口、隔离病房入口、护士 站、治疗室、治疗车等也应配置,30,病房的卫生设施,31,病区走廊 洗手池的设置,32,

11、2009年4月国家卫生部颁布了医务人员手卫生规范， 并于同年12月1日正式实施。规范对医疗机构如何设置手 卫生设施、洗手和手消毒应遵循什么原则、医务人员如 何进行卫生洗手和手消毒、医疗机构如何对手卫生效果 进行监测等，均作了明确要求。,33,洗手和手消毒应遵循什么原则？ 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部每用肉眼可见的污染物时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。 现在提倡以速干手消毒剂消毒双手代替水洗手,ICU如何执行手卫生？,34,在哪些情况下只需选择洗手或速干手消毒剂？ 1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时； 2、接触患

12、者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后； 3、穿脱隔离衣前后； 4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前； 5、接触患者周围环境及物品后； 6、处理药物和配餐前,35,在哪些情况下应先洗手，然后再进行卫生手消毒？ 1、接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时； 2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,36,（洗手七步法） 内、外、夹、弓 大、立、腕,如何正确洗手,37,教 你 专 业 洗 手 7 步 法,内,外,夹,弓,大,立,腕,38,（二）设立隔离室：将病人与易感者分开，减少病原体 经任何途径感染的机会。

13、,“隔离”的基本技术,如： ICU（包括急诊ICU）应设单间隔离间，遇特殊 病原体或耐药菌株感染，应隔离治疗，并使用 隔离标识，明确隔离措施。,39,“隔离”标识使用,40,3、口 罩 的 使 用,滤过率仅达20%,41,如何正确佩戴口罩,42,如何正确佩戴口罩,43,3、眼罩、防护面罩： 双向防护的隔离措施,“隔离”的基本技术,那些情况下需要配戴防护眼镜或面罩？, 进行重大心血管、胸腔、腹腔及其他相关手术，有可能 发生血管、脏器破裂，造成血液飞溅时； 胸腔、腹腔穿刺等医疗操作时有可能产生病人体液喷溅时； 进行污染物品清洗油可能发生污水污物喷溅时。,44,4、手套：双向防护措施。 戴手套的优点

14、,“隔离”的基本技术,减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来， 戴手套是最好方法 规范地戴手套及更换手套，成本效果更好 手套的类型，用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险 明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染,45,我国手卫生规范 中描述要求,医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。 一次性无菌手套不得重复使用。,46,关于手套使用的误区,戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手 为节约使用，每半天换一次手套 戴手套只是为了保护自己 手套种类问题,47,3、隔离衣与防护服： 接触感染性病人或病人分泌物 时应穿隔离衣，对大面积烧伤 病人创伤换药时也应穿隔

15、离衣。 必要时穿戴防护服。 4、污物袋：垃圾分类收集、污染被服收集 7、使用后医疗器械处理： 一次性、可重复使用,“隔离”的基本技术,48,“隔离”的基本技术,（四）利 器 伤 防 护,49,“隔离”的基本技术,规范给予标准预防的定义为： “认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物 均具有传染性，须进行隔离。不论其是否有 明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与 黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施”,“标准预防”,50,“隔离”的基本技术,标准预防特点： 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 强调双相防护，既防止疾病从病人传给医务人员，又防止疾 病从医务人员传给病人； 根据疾的

16、主要传播途径，采取响应的隔离措施，包括接触隔 离、空气隔离和微粒隔离。,51,如何安全 使用利器？,强调的是,“隔离”的基本技术,52, 拔除静脉输液、输 血穿刺针头时，应 手持针翼部位，千 万不要远离该部位,处理污染利器要特别小心,53, 杜绝回套针帽:使用后 的注射、采血针尖，千 万不要回套针帽，尤其 是采血针尖，带血的空 针芯比实针芯危险更大。 必须要套时，请单手操 作。,处理污染利器 要特别小心,、,、,、,杜绝针帽回套,回套,54, 使用后的针尖利器请立即处理，投入专用利器盒内收集，千万别混放与其他垃圾袋，尤其是生活垃 圾袋内，以防刺伤别人（工人刺伤的常见原因）。,处理污染利器要特别

17、小心,55, 医疗器械清洗前，先小心分离处理针尖、锐利及破损器械， 再处理其他器械，防止刺伤自己。 可重复使用针尖、刀片、尖刀使用后，请放置于实现准备 好的容器内（如弯盘等）保存，千万不要放回包布内，防 止刺伤整理包布的工作人员。 废弃刀片等利器，请及时投入专用利器盒内收集。 尽量减少手与针尖的直接接触机会，如果一定要接触，应借 助于其他器械，而不要直接用手。如镊子、钳子等。 疫苗预防接种,处理污染利器要特别小心,56,禁止将针头放置在 床边、小车顶部,医务人员避免意外针刺伤的方法,使用后，应立即丢 入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,引起针刺伤 的危险动作,禁止双手重新盖帽,禁止用手移 去注射

18、器针头,57,“隔离”的基本技术,一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施,（1）立即停止医疗活动，轻轻挤出针刺部位的血液。禁止局部挤压。 （2）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用自来水）彻底进行局部 冲洗，或用生理盐水冲洗污染的黏膜（眼结膜等）。 （3）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口并包扎。 （4）立即报告感染管理科或相关部门登记备案，并接受相应处理。,58,“隔离”的基本技术,（5）明确污染源的，进行相应血清学检测，不明污染源的，进行HBV、 HCV、HIV、梅毒抗体等血清标记物检测。全部阴性者接种乙肝疫苗。 （6）明确为HBV暴露者或不明确污染源的，24小时内注射乙肝高效免疫球 蛋白（本人

19、已是乙肝表面抗体阳性者可以不再注射乙肝高效免疫球蛋白）。 接受医学观察45天，复测HBV、HCV、HIV血清标记物，根据复查结果 考虑是否接受相关治疗。,一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施,59,“隔离”的基本技术,（7）明确为HIV暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行治疗 （2小时内，不超过24小时），疗程4周，并接受医学观察2年。 分别为4周、8周、12周、半年和2年。 （8）明确为HCV暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行干扰素和病毒唑治疗。 45天后复测HCV血清标记物，根据检测结果考虑是否继续给予相应治疗。 （9）追踪暴露时间、暴露的来源、伤口的深度、暴露者的疫苗接种情况、 抗体情

20、况，记录处理经过、用药情况，跟踪药物防护效果及暴露后的 血清学变化等。,一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施,60,积极开展 职业暴露防护 宣传,61,何谓无菌技术？ 防止无菌物品再污染，保证无微生物 侵入人体以引起感染所进行的操作技术 。,无 菌 技 术,62,1、应明确无菌区和非无菌区。 2、无菌操作环境应宽敞、清洁、限制人员流动。 晨间护理、清理床单位或更换床单被服时一定要避 开无菌操作时间。,无 菌 技 术,必须遵循的基本原则,63,3、无菌操作前工作人员应戴好帽子口罩、修剪指 甲、外科洗手后要戴手套。 在进行呼吸道处理（吸痰、插管、清理口腔等）、伤 口换药、放置导尿管、更换引流管、动

21、静脉穿刺等操 作时，均应注意戴帽子口罩，注意手的清洗和消毒， 戴一次性清洁或无菌手套，操作后或脱手套后洗手。 快速手消毒剂每床配置，专床专用，不要混用。,无 菌 技 术,必须遵循的基本原则,64,4、取放无菌物品应面向无菌区，不可面对无菌区 谈笑、打喷嚏、咳嗽。 5、医生查房时一定要注意两病人之间要洗手或手消毒。 7、加强对护工、清洁工人的管理和培训，接触病人之前 和处理不同病人之间一定要注意更换手套、洗手和手 消毒。,无 菌 技 术,必须遵循的基本原则,65,8、手术、治疗、检查等无菌操作开始前，准备的无菌 物品只限定于特定病人使用，即使物品没用完，也 视为污染物品，不能用于其他病人。 9、

22、任何接触创面、侵入人体内或插入管腔的器物必须 保证无菌。,无菌技术,必须遵循的基本原则,66,无菌技术,必须遵循的基本原则,10、识别无菌包： 使用无菌包前应：检查包外化学指示胶带是否变色； 检查灭菌日期和有效期； 检查包内化学指示卡是否达到变色要求。,67,监测内容有哪些？ （一）医院感染病例监测 1、医院感染重点部位监测（3根管子） 2、医院感染暴发监测 3、多重耐药菌监测 （二）手卫生监测 （三）物表和空气监测 （四）消毒灭菌效果监测,三、医院感染监测,68,1、重点部位感染监测,呼吸机相关肺炎 VAP,69,2019/2/27,Dr.HU Bijie,69,呼吸机相关肺炎VAP定义,N

23、NIS（美国医院感染监测系统）对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV(机械通气）24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,70,70,发病机制与 危险因素,口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,71,2019/2/27,Dr.HU Bijie,71,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD)而不是常规选用 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位

24、 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT（气管导管），是能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,72,2019/2/27,Dr.HU Bijie,72,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预

25、防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,73,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,74,74,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已

26、被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,75,推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施 如无禁忌证，应将床头抬高30-45； 对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每 26小时一次； 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应 优先考虑无创通气； 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、 后，医务人员必须遵循手卫生规则； 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流,76,呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；

27、湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换； 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,77,正确进行呼吸机及相关配件的消毒： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；

28、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,78,不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂； 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,79,79,如何进行VAP监测？,80,病区监控医护 进行感染病例 登记，记录一 般情况、治疗、 控制传播的措 施、转归等。,定期对感染病 例进行汇总分 析，

29、发挥科室 自我控制能力,81,导管相关血流感染 CLA-BSI,82,常见类型,导管病菌定植 局部感染、静脉炎 导管相关性血液感染 输液相关的血液感染,83, 导管相关性血液感染,定义,84,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 （注：有和无隧道CVC的差别）,85,血管相关性感染诊断标准 （中华医院感染管理学会）,初步诊断（符合下列情形之一者） 1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现） 2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红 斑(除外理化因素所致) 3.发烧38，无其他原因解释 确定诊断 管尖培养或血液培养

30、分离出有意义的病原微生物,86,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care,87,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院

31、感染 内容：设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4 天开始，每天评估是否可以拔除导管 分值：2分 评估方法：在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否 每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人 签名） 扣分标准：没有按要求做到每天评估，每发现1例扣1分,88,88,如何进行CLA-BSI监测？,89,保留导管 外周V血1份,中心V血1份,ICU带有中心静脉导管48h的患者,1、发热,T38,寒战和/或低血压，1岁的患者T37. 2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑 3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）,管床护士每4h观察穿刺部位， 若发现

32、以上疑似情况,通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。,在患者寒颤或发热时采血,医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法,拔除导管 2个外周V血、导管尖端5cm,送化验室,室温放置不超过12h,实验室提供培养结果,90,临床医师根据微生物学检测 结果判断是否为 CR-BSI,阳性,涂片,镜检报告； 提供最终鉴定药敏报告,阴性，报告,病程记录 护理记录,12位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到 ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素,1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据

33、， 便于相互校对）。 2、每月小结，找出不足，及时改正。 3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理化建议。,91,导尿管相关尿路感染 CR-UTI,92,感染类型,无症状性菌尿 肾盂肾炎 急性膀胱炎 附睾炎、前列腺炎 ,93,发病机制,细菌入侵： 污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱； 沿导尿管内腔上行而感染膀胱； 导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱. 留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障 导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜biofilm,94,预防与控制方法（1）,感控教育： 只有了解正确的无菌插管和维护

34、技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作（I）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（II） 评价留置导尿管的必要性 严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。 经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。 记录导尿管插入和护理情况。,95,预防与控制方法（2）,选择导尿管 根据临床经验、病人需要与预期插管时间选择不同导尿管。 选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带10mL气的导尿管，泌尿 外科可能需要稍大的导管和气囊

35、。 插管选用： 只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用（I）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（III） 洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（I）,96,预防与控制方法（3）,导管插入： 留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此操作，严格无菌操作技术（I）；戴无菌手套、手术布单，仔细清洁、消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（II），减少尿道损伤；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤（II）；正确固定导管，避免滑动或牵拉（I）,保持密闭系统 ：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统（I

36、）；除非有足够临床依据，（如根据制造商建议更换接尿袋时），不打开导尿管与集尿袋连接处（I）；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换（III）,97,预防与控制方法（4）,冲洗： 尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（II）。有指征（如手术后血尿或脓尿时），冲洗膀胱应使用三通管减少接头更换次数,并利于多次冲洗,增强冲洗效果。 标本采集： 采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取（I） 应用无菌技术

37、留取尿标本（从采标本口）。收集无菌尿液标本时应从尿管远端侧面用灭菌注射器以无菌方法抽取尿液,若需大量尿液应用无 菌操作法从集尿袋获取尿液。,98,预防与控制方法（5）,尿流： 应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本（I）； 任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平（I）。但不接触地面。 不能维持引流时，如活动或搬运时，应夹住集尿袋；一旦能引流时应尽快去除钳夹。,99,预防与控制方法（6）,护理： 常规个人卫生是维持尿道口卫生所需要的，对病人尿道外口要定时消毒,如用1/1 000新洁尔灭或碘伏棉球消毒1次/,可有效防止病原菌经尿 管与尿道黏膜间隙的逆行性感染。 尽量避免长期留置导尿管，可考虑采用间

38、断性导尿。尿道口周围不应有血迹和分泌物,每日用安尔碘棉球从尿道口向外擦洗2次,每次大便后清洗会阴及擦洗尿道口,以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。 （III）,100,预防与控制方法（7）,换管： 留置导尿管非必要时无需常规更换，尿液浑浊 或呈脓性或出现难治性菌尿症时可考虑更换导尿管。 （II） 细菌学监测： 尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生。 及时排空集尿袋，保证引流通畅，预防反流，不同病人分开使用清洁容器，预防尿袋与容器接触。 尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。,101,101,如何进行导尿相关尿路感染监测？,102,病区监控医护 进行感染病例 登记，记录一 般情况、治疗、 控

39、制传播的措 施、转归等。,定期对感染病 例进行汇总分 析，发挥科室 自我控制能力,103,ICU医院感染病例监测表 姓名 住院号 性别：男 女 年龄_岁_月_天 入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时间 转出ICU日期/时间 转出至 病房 出院 转入ICU的诊断 ； ； ICU的诊断 ； ； 医院感染 ： 有 无 感染部位 感染日期 危险因素： 手 术 有 无 手术时间 年 月 日 手术医生 手术名称,导管使用情况：,104,转出ICU带管情况 是/否； 带管类型 气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管 ICU导管相关性感染： 类型 呼吸机相关性肺炎 / 中心静脉导管相关性血流感染 / 尿管相关性

40、感染 感染日期 导管使用日 症状、体征： 实验室证据： 送检日期1_ 送检日期2_ 标本名称1_ 标本名称2_ 药敏结果1： 药敏结果2： 治疗： 治疗:指用于相关感染的治疗,应记录名称/类型/剂量/用法/天数。,105,医院感染暴发,106,医院感染暴发的定义,医院感染流行(epidemic)： 是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。 医院感染暴发(outbreak)： 是指在医院范围短时间内突然发生许多同类感染性疾病(包括同源菌感染或同部位感染)的现象。,107,ICU常见医院感染暴发类型,病原菌流行或爆发 由同种同型病原菌引起的感染流行或爆发，但感染类型可以不同 例

41、如MRSA的流行或爆发，可引起病人各种部位的感染。,108,2019/2/27,Dr.HU Bijie,108,医院感染暴发流行特点,外源性 可预防性 感染控制环节漏洞 社会影响严重性,109,如何预防ICU医院感染暴发恶性事件 需要新思路,改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测 推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染 改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展 收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费,110,如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！,111,111,我国“拍脑袋”制订的 感染控制措施依然泛滥,呼吸机螺纹管每24更换减少VAP 手

42、术后大量使用抗生素预防感染 向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染 大量环境微生物（空气、物表）监测 非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒 接待发热病人时医务人员的过度防护 个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣,112,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibilit

43、y,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intrac

44、ranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,113,美国CMS发布拒绝付费的原则,向医院拒绝付费的考虑 高花费、高发生率或两者兼有 由此导致较高的诊断相关费用 有证据表明，采用循证指南可以预防发生 进一步计划 2009年将继续增加项目,114,新的付费原则，可以救命和省钱,The purpose of the new rule is to encourage the applicatio

45、n of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money 新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命 Under the old rule, hospitals actually received higher payment for poorer patient outcomes 在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多,Modern Healthcare Magazine, March 2008.,115

46、,对于医院感染，医院买单与病人买单，我们的预防方法会有差别吗？,116,医院感染暴发的发现途径,1、医院感染前瞻性监测 2、常规监测资料的分析 3、临床微生物实验室结果分析及报告 检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离到； 某些常见感染菌的分离率在短时间内明显增加； 新的耐药菌株或多重耐药菌株出现； 发现罕见感染病原菌等。,117,医院感染暴发的调查,医院感染暴发调查是预防和控制医院感染暴发的重要环节和手段。 调查涉及多种流行病学方法和多学科方法的综合应用。,118,暴发流行病学调查的主要目的,迅速查明导致暴发的主要原因， 提出有针对性地控制措施， 以控制流行的传播蔓延和预防类似暴

47、发的再度发生。,119,医院感染暴发调查的主要内容,医院感染暴发调查的主要内容： 1明确诊断：从疾病的临床表现及实验室检查结果，明确医院感染暴发的诊断，提出确诊病例和疑似病例的标准。 2确定暴发的范围、时间经过及可能受累及的病人和医护人员群体。,120,医院感染暴发调查的主要内容,3确定传染源、传播方式及造成传播的因素。 4主要病原微生物及其主要特性。寻找病原体 的来源。 5从暴发原因分析医院常规消毒灭菌、隔离 防护措施中存在的缺陷及应采取的措施 等。,121,调查总结,一次医院感染暴发流行病学调查以后，应及时对调查结果进行总结。 总结报道的意义在于总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。,1

48、22,多重耐药菌感染 MDROs,123,ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌 怎么办？,阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R,124,让我们头痛的多重耐药菌有哪些？,耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽 产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠 艰难梭菌(CD) 真菌：念珠菌、曲霉,125,2019/2/27,Dr.HU Bijie,125,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌