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1、压疮国际新分期 方法及处理,压疮？,压疮危险因素,压疮国际分级及处理,1,2,3,内容,压疮的概念,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压疮(Pressure Sore)。,压疮的概念,压疮,褥疮,压疮的概念,压疮是皮肤或潜在组织由于压力或 者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤， 常发生在组织由于骨隆突处的局限性损 伤。 美国国家压疮专家顾问委员会2007,压疮高发人群,在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪者 。 流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者;,压疮概述,
2、压疮发生率标志着护理质量的优劣 国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加 国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标 压疮对患者、护士、医院的影响,以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点和难点问题。,压疮临床现状,压疮发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 压疮病人的护理量增加50%,压疮临床现状,美 国：住院病人3-6%，一般医院2.5-11.6%， 专科福利院23.0-27.5%，护理之家3-24% 日 本：住院病人5-8% 加拿大：45所医疗机构的1
3、4000例患者的调查结果显 示平均26.2%，急性病病人25.1%，康复中 心29.9%，综合医院15.1% 中 国：,压疮临床现状,发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到2032；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。,压疮临床现状,对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段,压疮在临床的重要性,衡量医院质量指标 压疮对医院、护士、病人的影响,衡量医院质量指标,等级医院评审： 压疮发生率为零，但注明特殊情况例外 2008年患者安
4、全目标: 目标八 防范与减少患者压疮发生 【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实，防范与减少护理并发症 【主要措施】 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.认真实施有效的防范制度与措施 3.有压疮治疗与护理规范实施措施,压疮对医院、护士、病人的影响,医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑， 名誉损失 护士：工作量增加，心理负担加重 患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费 用，严重时可继发感染引起败血症而威胁 生命 。心理痛苦,压疮研究现状,17,护理措施,护理目标,护理评估,易感人群的评估 压疮危险因素评估,患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮 的知识和措施,压疮的预防,易患人群的
5、评估,老年人 肥胖者 水肿病人 疼痛病人 发热病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 神经系统疾病病人 使用镇静剂的病人 身体衰弱、营养不佳者,压疮发生危险因素评估表,压疮评估量表 关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平 评估时间：入院时/3-7天/当情况有变化时,压疮发生危险因素评估表,Norton评分表（1962）,14分，则有发生压疮的危险 12分，则处于压疮发生的高危险性,简单快速，易于使用。适用于老年人
6、,Braden评分法,分值越少，发生压疮的危险性越高；15-18分：低危； 13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分时，极度危险,经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。,23,Braden评分表,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,24,Braden评分表 参考工具,25,Braden评分表参考工具,26,保护足跟 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力管理,27,28,29,30,Waterlows（1988）压疮危险评估表,评估值：10+ 分危险，15 + 分高度危险，20+分非常危险,压疮的国际分期和处理,压疮分为6期： 可疑
7、深部组织损伤 期压疮 期压疮 期压疮 期压疮 不可分期阶段,33,可疑深部组织损伤期：,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤,局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。,特征,临床表现,紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡,护 理,及时去除病因（压力或剪切力） 做好评估，制定有效防护规范,按摩只会加重，避免受压！,Stage 1,36,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色
8、较深者不易判断，可归为高危人群。,期 淤血红润期,皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。,护 理,为可逆性，及时去除病因 做好评估，制定有效防护规范 按摩无效，只会加重病情！,Stage 2,39,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage-2,表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口 基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）,护 理,小水泡（直径小于5mm）： 大水泡（直径大于5mm）： 真皮层破损：生理盐水清
9、洁,Stage 3,42,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage-3,即表皮层、真皮层及皮下组织均破损， 延伸至筋膜层有深坑，伤口基部不痛,护 理,彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染 换药： 外科手术：皮瓣移植修复术,Stage 4:,45,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此
10、IV期溃疡会比较浅表。,Stage-4,伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏， 有坏死组织或黑痂。 深至筋膜、肌肉和骨头。,护 理,彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染 换药：注意保护正常的骨骼和筋膜 外科手术：皮瓣移植修复术,48,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,不可分期阶段,失去全层皮肤组织,特征,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,护 理,间断换药 外科手术,压疮护理注意事项 1.交接病人时切勿忘记评估 2.知情同意 3.基础疾病的治疗 4.护理记录的描述 5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程,谢谢聆听,