厌氧菌感染-11-27.ppt

《厌氧菌感染-11-27.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《厌氧菌感染-11-27.ppt（97页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、厌氧菌感染及抗厌氧菌药,安徽医科大学第一附属医院感染病科 熊自忠 ,Polymyxin B Polymyxin C Colistin?,Polymyxin,History review,生物的多样性和对立统一 厌氧菌可能是地球上最早的生物,微生物的首次发现,1674年荷兰人Leeuwenhoek用自制的显微镜观察到了微生物。这是人类第一次看到微生物。,1905年Nobel生理学和医学奖获得者Robert Koch,1882年，德国细菌 学家Koch 发现了 结核杆菌，阐明 了肺结核的病因。 还首次发现了 炭疽芽孢杆菌 霍乱弧菌 创用固体培养基,革兰氏染色法,1884年革兰（Gram HOJ）发

2、明革兰氏染色法。,革兰染色法,革兰染色法是最常见的一种细菌染色法。 染色步骤： （1）初染：第一液初染剂（结晶紫）染色1min，水洗。 （2）媒染：第二液初染剂（碘液）染色1min，水洗。 （3）脱色：第三液脱色剂（95%乙醇）用到无紫色脱落为止，水洗。 （4）复染：第四液复染剂（石碳酸复红或沙黄）染色30s，水洗。自然干燥后镜检。,厌氧菌的发现,1861年法国微生物学家巴斯德发现厌氧菌（此外首次研制炭疽疫苗、狂犬疫苗） 1878年，李斯特(Lister)首次从酸败的牛奶中分离出乳酸乳球菌。,1945年Nobel生理学和医学奖获得者 Alexander Fleming,1928年， 苏格兰医生

3、 Fleming 发现了青霉素， 从此开创了 抗生素时代,厌氧菌定义,厌氧菌是人体内主要的正常菌群，类杆菌属在口腔、肠道、泌尿道、女性生殖道最多；梭形杆菌主要存在于上呼吸道和口腔；消化球菌和消化链球菌存在于肠道、口腔、阴道和皮肤；丙酸杆菌常存在于皮肤、上呼吸道和阴道；韦永氏球菌则存在于口腔、上呼吸道、阴道和肠道。 可引起人体任何组织和器官的感染。引起病症如气性坏疽、破伤风、肉毒中毒等。 厌氧菌尚无公认的确切定义，但通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和

4、兼性厌氧菌。,厌氧菌是引起感染的重要病原菌,广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂广泛应用 外科新技术、新材料的推广 厌氧培养技术的提高 *临床上厌氧菌感染不断增多,病原学,*专性厌氧菌 革兰阴性厌氧杆菌 革兰阳性厌氧杆菌 革兰阳性厌氧球菌 革兰阴性厌氧球菌,病原学,革兰阴性厌氧杆菌 类杆菌属 最主要病原菌，脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌最常见 梭杆菌属 具核梭杆菌、坏死梭杆菌,病原学,革兰阳性厌氧杆菌 产芽孢 梭状芽孢杆菌属：产气荚膜杆菌 不产芽孢 放线菌属、真杆菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属、双歧杆菌属,病原学,革兰阳性厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 革兰阴性厌氧球菌 产碱韦容球菌,诊断,

5、确诊 细菌培养 标本采集避免正常菌丛污染 接种及时、迅速、避免接触空气 困难、条件高、阳性率低,厌氧菌的分离与鉴定,涂片与染色 标本接种 耐氧试验 鉴定试验,诊断,临床提示 吸入性肺炎病史 长期应用氨基糖苷类无效的感染 无血管组织或恶性肿瘤、缺血、坏死等组织腐败基础的感染 常规血培养阴性的感染性心内膜炎 有厌氧菌生长的黏膜旁：口腔、腹腔、妇产科感染,诊断,临床提示 脓毒性血栓性静脉炎并迁徙性脓肿 易形成局部脓肿、常规脓液培养无菌、涂片染色大量一致细菌 败血症伴有黄疸 组织内有气体或培养物产气、特殊恶臭 标本在卡那霉素或新霉素选择性培养基上、巯乙醇酸钠肉汤或琼脂深处有菌生长,治疗原则,破坏厌氧环

6、境 引流、清除坏死组织、高压氧仓 选用抗厌氧菌药物 控制局部感染、预防扩散、联合应用对需氧菌有效药物 对症、支持 肝素、抗毒素、血浆 治疗原发病,抗菌药物选用,原则 根据细菌培养和药敏结果 病原不明根据临床表现、感染部位、涂片结果 选择作用强、毒性低、相应药动学特点,常用抗厌氧菌药物,甲硝唑,又名灭滴灵、甲硝哒唑、甲硝基羟乙唑、灭滴唑（Flagyl、Meronidal）原为抗阿米巴和滴虫的药物、20世纪60年代初发现其有抗厌氧菌作用。 分子式：C6H9N3O3,甲硝唑,甲硝唑对大多数厌氧菌具强大抗菌作用 对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。 抗菌谱包括脆弱拟杆菌和其他拟杆菌属、梭形杆菌、产气梭状芽孢杆

7、菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等。其杀菌浓度稍高于抑菌浓度。此外，对阿米巴原虫和滴虫也有较强的杀灭作用。,甲硝唑,适应症 用于各种厌氧菌感染，如败血症、心内膜炎、脓胸、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、妇科感染、骨和关节感染、脑膜炎、脑脓肿、皮肤软组织感染、艰难梭菌引起的抗生素相关肠炎、幽门螺杆菌相关胃炎或消化性溃疡、牙周感染及加德纳阴道炎等。 某些污染或可能污染手术的预防用药，如结肠直肠择期手术等。 治疗肠道及肠外阿米巴病(如阿米巴肝脓肿、胸腔阿米巴病等)、阴道滴虫病、小袋虫病、皮肤利什曼病、麦地那龙线虫病贾第滴虫病。,甲硝唑,药动学 广泛分布于各组织和体液中，且能通过血-脑脊液屏障。

8、唾液、胆汁、乳汁、羊水、精液、尿液、脓液和脑脊液等中药物的浓度均与同期血药浓度相近，并都能达到有效浓度。部分在肝脏代谢。代谢物也具有抗菌作用。,甲硝唑,不良反应 本品最严重不良反应为高剂量时可引起癫痫发作和周围神经病变，后者主要表现为肢端麻木和感觉异常。某些病例长期用药时可产生持续周围神经病变。 致畸作用 其他常见的不良反应有： (1)胃肠道反应，如恶心、食欲减退、呕吐、腹泻、腹部不适、味觉改变、 口干、口腔金属味等；(2)可逆性粒细胞减少；(3)过敏反应,皮疹、荨麻疹、瘙痒等；(4)中枢神经系统症状，如头痛、眩晕、晕厥、感觉异常、肢体麻木、共济失调和精神错乱等；(5)其他有发热、阴道念珠菌感

9、染、膀胱炎、排尿困难、尿液颜色发黑等，均属可逆性，停药后自行恢复。,替硝唑,Tinidazole 本品对原虫及厌氧菌有较高活性。对脆弱拟杆菌等拟杆菌属、梭杆菌属、梭菌属、消化球菌、消化链球菌、韦容球菌属及加得纳菌等具抗菌活性，24mg/L的浓度可抑制大多数厌氧菌；微需氧菌、幽门螺杆菌对其敏感；对阴道滴虫、溶组织肠阿米巴及贾第鞭毛虫等具有活性。,替硝唑,适应症 用于各种厌氧菌感染，如败血症、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支气管感染、鼻窦炎、皮肤蜂窝组织炎、牙周感染及术后伤口感染。 用于结肠直肠手术、妇产科手术及口腔手术等的术前预防用药。 用于肠道及肠道外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、加得纳菌阴

10、道炎等的治疗。 也可作为甲硝唑的替代药用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡的治疗。,替硝唑,药动学 替硝唑在体内的分布广泛，在生殖器官、肠道、腹部肌肉、乳汁中可达较高浓度，在肝脏、脂肪中的浓度低，在胆汁、唾液中的浓度与同期血药浓度相仿，对血-脑脊液屏障的穿透性较甲硝唑高，脑膜无炎症时脑脊液中的浓度为同期血药浓度的80%，这与替硝唑的脂溶性较高有关。替硝唑可通过血胎盘屏障，在胎儿及胎盘中可达高浓度。蛋白结合率为12%。在肝脏代谢，单剂量口服0.25g后约16%以原形从尿中排出。,替硝唑,不良反应 少见而轻微，主要以消化道症状多见：恶心、呕吐、上腹痛、食欲下降及口腔金属味，可有头痛、眩晕、皮肤瘙

11、痒、皮疹、便秘及全身不适。此外还可有一过性中性粒细胞减少、双硫仑样反应及黑尿。高剂量时也可引起癫痫发作和周围神经病变。 致畸作用,林可霉素和克林霉素,林可霉素和克林霉素也称为林可酰胺类抗菌药物。 克林霉素（Clindamycin）为林可霉素（Lincomycin）的半合成化合物，抗菌活性及临床疗效均优于林可霉素。,林可霉素和克林霉素,本品抗菌谱与红霉素相似但较窄。克林霉素的体外抗菌作用较林可霉素强2-4倍。 两者对革兰阳性菌如葡萄球菌属(包括耐青霉素株)、链球菌属、白喉杆菌、炭疽杆菌等有较高抗菌活性。 对革兰阴性厌氧菌也有良好抗菌活性，拟杆菌属包括脆弱拟杆菌、梭杆菌属、消化球菌、消化链球菌、产

12、气荚膜杆菌等大多对两者高度敏感。 耐甲氧西林葡萄球菌通常对其耐药，革兰阴性需氧菌包括流感嗜血杆菌、奈瑟菌属及支原体属、均对两者耐药。 与庆大霉素等联合对葡萄球菌属、链球菌属等革兰阳性菌呈协同抗菌作用。,林可霉素和克林霉素,适应症 用于敏感厌氧菌及需氧菌所致的严重感染，主要用于青霉素过敏者。适用于厌氧菌、肺炎链球菌及其他链球菌属及敏感葡萄球菌所致的下呼吸道感染包括肺炎、脓胸及肺脓肿；化脓性链球菌、敏感金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致的皮肤感染，敏感厌氧菌所致的妇产科感染、腹腔感染；敏感金黄色葡萄球菌所致的血性性骨髓炎，所致的慢性骨、关节感染手术后的辅助治疗。,林可霉素和克林霉素,药动学 口服不为胃酸灭

13、活，可自胃肠道吸收，吸收后除脑脊液外，广泛及迅速分布于各体液和组织中，包括骨组织。可迅速经胎盘进入胎儿循环，本品在肝脏代谢，部分代谢物具抗菌活性。儿童的代谢率较成人为高。本品可经胆道、肾和肠道排泄，口服后40%以原形随粪便排出，9%13%以原形自尿中排出。也可分泌入乳汁中。血透及腹透不能清除本品。,林可霉素和克林霉素,不良反应 以胃肠道反应为主，口服给药比静脉给药多见，表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹泻发生率高可能与药物直接刺激或肠道菌群失调有关。经常出现假膜性肠炎 偶尔会出现皮疹、药物疹、嗜酸性粒细胞增多等变态反应；静脉给药偶可出现血栓性静脉炎；可出现一过性粒细胞减少、血小板减少。,氯

14、霉素,氯霉素（Chloramphenicol）于1947年从委内瑞拉链霉菌培养滤液中分离，1949年起广泛应用与临床。是人类发现的第一个广谱抗生素。,氯霉素,在体外具广谱抗微生物作用，包括需氧革兰阴性菌及革兰阳性菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属。 对下列细菌具杀菌作用：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌。 对以下细菌仅具抑菌作用：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、B组溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、脆弱拟杆菌等厌氧菌。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌属、甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属通

15、常对氯霉素耐药。,氯霉素,对厌氧菌的抗菌活性强，是对脆弱拟杆菌等革兰氏阴性厌氧菌活性最强的药物之一。对消化球菌属、消化链球菌属、破伤风菌、产气荚膜菌等拟杆菌属、梭菌属及韦荣菌属等均具抗菌作用。对钩端螺旋体、支原体属、立克次体属等亦具有抗微生物作用，对分支杆菌、真菌及原虫无作用。,适应症 伤寒和其他沙门菌属感染：为敏感菌株所致伤寒、副伤寒的选用药物，由沙门菌属感染的胃肠炎一般不宜应用本品，如病情严重，有合并败血症可能时仍可选用；在成人伤寒、副伤寒沙门菌感染中，以氟喹诺酮类药物为首选(孕妇及小儿不宜用该类药)。 耐氨苄西林的B型流感嗜血杆菌脑膜炎或对青霉素过敏患者的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌性脑膜炎

16、、敏感的革兰阴性杆菌脑膜炎，本品可作为选用药物之一。,氯霉素,氯霉素,适应症 脑脓肿，尤其耳源性，常为需氧和厌氧菌混合感染。 严重厌氧菌感染，如脆弱拟杆菌所致感染，尤其适用于病变累及中枢神经系统者，可与氨基糖苷类抗生素联合应用治疗腹腔感染和盆腔感染，以控制同时存在的需氧和厌氧菌感染。,适应症 无其他低毒性抗菌药可替代时治疗敏感细菌所致的各种严重感染，如由流感嗜血杆菌、沙门菌属及其他革兰阴性杆菌所致败血症及肺部感染等，常与氨基糖苷类合用。 立克次体感染，可用于Q热、落矶山斑点热、地方性斑疹伤寒等的治疗。,氯霉素,氯霉素,不良反应 对造血系统的毒性反应是氯霉素最严重的不良反应。有两种不同表现形式。

17、 (1) 与剂量有关的可逆性骨髓抑制，常见于血药浓度超过25mg/L的患者，临床表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少。 (2) 与剂量无关的骨髓毒性反应，常表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血，发生再生障碍性贫血者可有数周至数月的潜伏期，不易早期发现，其临床表现有血小板减少引起的出血倾向，如瘀点、瘀斑和鼻衄等，以及由粒细胞减少所致感染征象，如高热、咽痛、黄疸等。绝大多数再生障碍性贫血于口服氯霉素后发生。,不良反应 灰婴综合征，典型的病例发生在出生后48小时内即投予高剂量的氯霉素，治疗持续34日后可发生灰婴综合征，血药浓度可高达40200mg/L。临床表现为腹胀、呕吐、进行性苍白、紫绀、微循环障

18、碍，体温不升、呼吸不规则。常发生在早产儿或新生儿应用大剂量氯霉素(按体重一日超过25mg/kg)时，类似表现亦可发生在成人或较大儿童应用更大剂量(按体重一日约100mg/kg)时。及早停药，尚可完全恢复。,氯霉素,氯霉素,不良反应 溶血性贫血，可发生在某些先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足的患者。 用本品长程治疗可诱发出血倾向，可能与骨髓抑制、肠道菌群减少致维生素K合成受阻、凝血酶原时间延长等均有关。 周围神经炎和视神经炎，常在长程治疗时发生，及早停药，常属可逆，也有发生视神经萎缩而致盲者。,不良反应 消化道反应，可有腹泻、恶心、呕吐等。 过敏反应较少见。可致各种皮疹、日光性皮炎、血管神经性水肿

19、。一般较轻，停药后可迅速好转。 二重感染，可致变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌等的肺、胃肠道及尿路感染。,氯霉素, 内酰胺类,最早并至今仍广泛应用于临床的低毒高效天然抗生素。 革兰阳性厌氧菌如产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、艰难梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等皆对青霉素敏感。本品对梭状芽孢杆菌属、消化链球菌厌氧菌以及产黑色素拟杆菌等具良好抗菌作用。对脆弱拟杆菌的作用差（产-内酰胺酶）。 耐酶青霉素、头孢唑啉疗效差，不选用。 副作用较小。,大环内酯类,大环内酯类(macrolides)系一类含有14、15和16元大环内酯环的具有抗菌作用的抗生素。其疗效肯定，无严重不良反应，常用做需氧G+

20、菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。 第一代代表药物为红霉素，第二代代表药是阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素，第三代代表药有泰利霉素和喹红霉素。,大环内酯类,对于需氧革兰阳性菌、革兰阴性球菌和厌氧球菌以及支原体属、衣原体属等非典型病原体及军团菌具有良好的抗菌作用，对消化球菌、消化链球菌和脆弱拟杆菌的作用较差。,万古霉素,万古霉素（Vancomycin）为糖肽类抗菌药物 对各种革兰阳性球菌均具有强大抗菌作用。对厌氧革兰氏阳性杆菌具有良好的抗菌活性，包括艰难梭菌等梭菌属、放线菌属、炭疽芽孢杆菌等芽孢杆菌属、乳酸杆菌属、痤疮丙酸杆菌及单核细胞增多李斯特菌。 不良

21、反应严重，肾毒性，耳毒性，变态反应，血栓性静脉炎。,利福平,利福平（Rifampin）为半合成广谱杀菌剂，抗菌作用强，抗菌谱广。 临床多用于联合其他抗厌氧菌菌药物治疗。,四环素,本品为广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。除了常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌外，多数立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属、螺旋体也对本品敏感。 对部分厌氧菌属细菌具一定抗菌作用，但远不如甲硝唑、克林霉素和氯霉素，因此临床上并不选用。 多年来由于四环素类的广泛应用，临床常见病原菌包括葡萄球菌等革兰阳性菌及肠杆菌属等革兰阴性杆菌对四环素多数耐药，并且同类品种之间存在交叉耐药。,莫西沙星,莫西沙星（Moxif

22、loxacin ）：分子式C21H24FN3O4、对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用。,莫西沙星,莫西沙星,莫西沙星是一种新型8甲氧氟喹诺酮类药。它的化学结构式如图所示。 8-甲氧基和第7位碳原子上的氮唑取代基使莫西沙星在化学构成上与其它氟喹诺酮类不同。增加的8-甲氧基提高了抗厌氧菌活性，而后者则增加抗革兰阳性细菌活性，并维持抗革兰阴性微生物活性。,其他,碳氢霉烯类：本品的抗菌谱比其它任何已研究过的抗生素更广泛，实际上包括了所有在临床上有意义的病原菌。可用于厌氧菌感染混合感染。 头霉素类：包括头孢西丁、头孢美唑等，对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较第二代头孢菌素显著为强。 氧头孢烯类：拉氧头孢，对拟杆

23、菌属有良好的抗菌活性。,抗菌药物选用,脆弱类杆菌 首选甲硝唑 仅无芽孢革兰阳性杆菌耐药、透过血脑屏障、合并需氧菌感染联合用药 次选氯霉素、克林霉素、头孢西丁、哌拉西林,抗菌药物选用,厌氧球菌和产黑色素类杆菌 首选青霉素 次选甲硝唑、克林霉素,硝基咪唑类 甲硝唑又名灭滴灵、原为抗阿米巴和滴虫的药物、20世纪60年代初发现其有抗厌氧菌作用。 替硝唑 脆弱类杆菌首选,抗菌药物选用,抗菌药物选用,克林霉素和林可霉素 对梭状芽孢杆菌属和梭杆菌属无效 革兰阴性需氧杆菌无效 混合感染需联合用药 组织浓度高、但不易透过血脑屏障 长期使用易引起伪膜性肠炎,抗菌药物选用,氯霉素 各种厌氧菌和需氧菌有效 易透过血脑

24、屏障 骨髓抑制 可用于中枢感染，其它少用,抗菌药物选用,青霉素类 消化球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌 副作用小 脆弱杆菌类疗效差（产-内酰胺酶） 耐酶青霉素、头孢唑林疗效差、不选用,抗菌药物选用,大环内酯类 主要作用厌氧球菌 万古霉素 难辨梭菌 利福平 抗菌作用好、易耐药、多联合其他抗厌氧菌 四环素 耐药明显、仅用于放线菌,抗菌药物选用,其它 其它头孢菌素 仅阳性厌氧菌有效、一般不用 亚胺培南*、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢 抗菌谱广、并可用于混合感染,抗菌药物选用,多粘菌素 对厌氧菌无效 对G+阳性无效 洋葱和类鼻疽伯克霍德尔菌对其耐药 变形菌属、普罗威登属、摩根菌属、沙雷菌属耐药,临床应用

25、,口腔厌氧菌感染 主要致病菌 厌氧球菌、真杆菌属、产黑色素类杆菌属 抗菌药物选择 首选青霉素 次选红霉素等大环内酯类、林可霉素类,临床应用,呼吸系统厌氧菌感染 主要致病菌 消化链球菌、产黑色素类杆菌属、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、脆弱类杆菌属、多数为混合感染 抗菌药物选择 首选林可霉素类 次选甲硝唑或氯霉素类 易于抗需氧菌药物联合（如氨基糖苷类）,临床应用,腹腔内厌氧菌感染 主要致病菌 脆弱类杆菌属、产气荚膜杆菌、厌氧球菌、多与兼性菌混合感染 抗菌药物选择 首选甲硝唑或林可霉素类 次选氯霉素 易于抗需氧菌药物联合（如氨基糖苷类） 必要时选用亚胺培南等,临床应用,妇产科厌氧菌感染 主要致病菌 厌

26、氧球菌、类杆菌属、双歧杆菌属、可与兼性菌混合感染 抗菌药物选择 首选青霉素类 次选甲硝唑、克林霉素 可于抗需氧菌药物联合 必要时选用头孢西丁等,临床应用,中枢神经系统厌氧菌感染 主要致病菌 脆弱类杆菌、梭形杆菌、消化链球菌、部分为混合感染 抗菌药物选择 首选氯霉素+青霉素类或甲硝唑+青霉素类 次选氨苄西林-舒巴坦、头孢西丁、拉氧头孢等 必要时选用美罗培南 剂量宜大,临床应用,伪膜性肠炎 主要致病菌 难辨梭菌 抗菌药物选择 首选甲硝唑 次选万古霉素口服,临床应用,骨与关节厌氧菌感染 较为少见 主要致病菌 类杆菌属为主 抗菌药物选择 首选林可霉素类 次选氯霉素 剂量宜大,临床应用,皮肤软组织厌氧菌

27、感染 主要致病菌 产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、厌氧球菌 抗菌药物选择 首选青霉素 次选林可霉素类,厌氧菌耐药性变迁,耐药性方面、报道少、耐药率高低不一 培养困难、药敏缺乏统一方法和判断标准 体内外情况不同,4种主要耐药机制,泵出,失活,渗透障碍,靶位改变,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,抗菌药物的选择性压力,厌氧菌耐药机制,厌氧菌耐药机制的形成主要是产酶 细胞壁通透性改变，使抗生素不能穿透细胞壁，或降低抗生素摄取 使抗生素外排 线粒体突变和耐药基因传递等几种类型,细菌耐药性的产生和危害,耐药菌株感染日益增多 主要为医院内感染暴发流行 患者病死率增加 经济负担加重 抗菌药的研制和开发赶不上细菌耐药

28、性发展的步伐,厌氧菌耐药性变迁,对克林霉素的耐药性 脆弱类杆菌 1987： 3%、1996： 16%、2000：26% 难辨梭菌 可高达67% 其它 10% 机制 erm基因（脆弱类杆菌主要为F、G、S亚型）,厌氧菌耐药性变迁,对-内酰胺类的耐药性 脆弱类杆菌 青霉素耐药率97% 头孢西丁耐药率8%-14%（1987-2000） 哌拉西林耐药率10%-25%（1990-2000） 青霉素合剂耐药率2%-5% 碳青霉烯类0.2%,厌氧菌耐药性变迁,机制 产生-内酰胺酶（主要）、渗透性降低、PBPs改变 对甲硝唑的耐药性、非常少 对喹诺酮类耐药率25% 旋转酶的改变,厌氧菌耐药性变迁,防治 加强监

29、测 合理、控制使用抗厌氧菌药物 提高检测,厌氧菌常规药敏试验,美国NCCLS2001年最新厌氧菌药敏试验方法（第5版），对何时做常规药敏试验和耐药监测时提出，不一定对所有分离的厌氧菌均做药敏试验，但遇特殊感染，如脑脓肿、心内膜炎、关节感染、修复装置感染、血管移植和菌血症，无菌部位分离的厌氧菌均应做药敏试验。此外，医生要求时也应该做。 2001年美国NCCLS最新推荐的厌氧菌药敏方法有参考琼脂稀释法（wadsworthmethod）、肉汤微量法和内酰胺酶检测3种方法。参考琼脂培养基布氏琼脂，添加溶解的羊血、氯化血红素和维生素K1。,典型临床病例分析 非厌氧菌感染、但希望能够帮助加深对临床合理用药

30、的理解-讲者注,临床资料,患者、女、36岁，“发热、头痛2天，神志不清6小时”入院；既往体健、近期无明显外伤史。 T 37.5 0C、P 96 次/分、R 21次/分、BP 139/77 mmHg，神志不清、颈亢 (+)、余 (-)。 血常规：WBC 15.0710 9/L、N 93.5%。 CSF常规：WBC 260010 6/L、多叶单核、脓球(+)； CSF生化：氯112 mmol/L、糖2.94 g/L。,临床诊断,化脓性脑膜炎 如何选用抗菌药？,合理用药,药效学方面 可能的病原菌 患者壮年、既往体健（无基础疾病）、近期无外伤史、社区获得性、化脓性脑膜炎肺炎链球菌最常见。 成年人临床分

31、离的肺炎链球菌对大多数内酰胺类抗生素敏感，如青霉素、头孢菌素、万古霉素、碳青霉烯类等。,合理用药,药动学方面：易透过血脑屏障,脑脊液,脑膜炎症(+)()csf MIC,氯霉素、SD、SMZ、TMP 吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇 甲硝唑 美洛西林、拉氧头孢 无环鸟嘌呤、阿糖腺苷 氟康唑,脑膜炎症(+)csf MIC,青霉素G、羧苄西林（绿脓除外） 头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南、碳青霉烯类、四环素、环丙沙星、培氟沙星 、阿米卡星、万古霉素,合理用药,药动学方面：易透过血脑屏障,脑脊液,合理用药,给药途径、剂量方面 病情重、神志不清，需静脉给药 剂量宜大 给要间隔：与选用的药物有关（浓度依赖性?或时间依赖性？）,合理用药,选择性压力、药物经济学方面 选择性压力小 相对经济,合理用药,头孢噻肟 2.0 静滴 q6h； 疗程2周以上； 同时加强对症支持治疗（脱水降颅压等）； 结果预后：2天后神志清楚、颈亢消失，4天后体温正常，1周后复查CSF基本正常，2周后出院。,合理用药,是否需要调整用药方案 疗效 药敏结果,谢谢！,