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1、右心导管技术及心血管造影 张刚成 右心导管技术概念 将心导管经周围静脉送入 上、下腔静脉、右房、右 室、肺动脉及其分支，了 解心脏血流动力学改变。 是一种有创介入技术，包 括介入诊断和介入治疗。 右房 右室 肺动脉 左室 上腔静脉 下腔静脉 主动脉 右心导管临床应用 诊断先天性心脏病 简单先天性心脏病：房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 复杂先天性心脏病：法洛四联症 右室双出口 判断手术适应证 评估心功能状态 右心导管检查内容 一、评估异常通路 二、压力资料分析 三、血氧资料分析 四、血流动力学评价 五、心血管造影 一、评估异常通道 正常右心导管途径 房水平异常途径 室水平异常途径 大动脉水
2、平异常途径 正常右心导管途径 股静脉下腔静脉 肺动脉瓣 左肺动脉 右房右室主肺动脉 颈静脉上腔静脉 三尖瓣 右肺动脉 正常右心导管途径 股静脉途径 右房 右室 肺动脉 颈静脉途径 右房 右室 肺动脉 下腔静脉 上腔静脉 异常右心导管途径 房水平异常途径 室水平异常途径 大动脉水平异常途径 房水平异常途径 右股静脉下腔静脉右房 肺静脉左房房间隔通道 临床意义：房间隔缺损 卵圆孔未闭 心内膜垫缺损 下腔静脉 肺静脉 室水平异常途径 右股静脉下腔静脉右房右室 主动脉左室室间隔通道 临床意义： 室间隔缺损 房室管畸形 心内膜垫缺损 下腔静脉主动脉 大动脉水平异常途径 右股静脉下腔静脉右房右室 降主动脉
3、主-肺动脉通道肺动脉 临床意义： 动脉导管未闭 主肺动脉窗 下腔静脉 降主动脉 二、右心导管压力资料分析 (一)右房压力(RAP) (二)右室压力(RVP) (三)肺动脉压力(PAP) (四)肺小动脉嵌压(PAWP) (五)连续压力曲线 (一)右房压力波形 波形特点： a 波：房缩波 v 波：充盈波 正常： a 波 v 波 右房 收缩压 舒张压 异常右房压力波形 右房压力升高： a 波增大 三尖瓣关闭不全：巨大 v 波， v 波a 波 限制性心肌病/缩窄性心包炎：v 波= a 波 心房颤动： a 波消失 右房压力正常值 收缩压： 4 6 mmHg 舒张压： 0 4 mmHg 平均压： 2 4
4、mmHg 通常记录右心房平均压表示各种临床意义 异常右心房压力病理意义 异常：平均压10mmHg 升高：高容量负荷 右心衰竭 三尖瓣病变 肺动脉高压 右室流出道梗阻 心包填塞 降低：低血容量 (二)右心室压力波形 波形特点： 高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放） 右室 收缩压 舒张压 右心室压力正常值 儿童及成人： 收缩压： 15 30 mmHg 舒张压： 5 10 mmHg 新生儿： 收缩压： 35 80 mmHg 舒张压： 1 5 mmHg 异常右心室压力病理意义 收缩压升高： 30 mmHg 见于：肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 右室流出道梗阻 收缩压降低： 15 mmHg 见于：低血容
5、量 心源性休克 心脏填塞 异常右心室压力病理意义 舒张压升高： 10 mmHg 见于：高血容量 右心衰竭 右室肥厚 瓣膜返流 舒张压降低： 5 mmHg 见于：低血容量 三尖瓣狭窄 (三)肺动脉压力波形 波形特点： 上升支升切凹圆顶下降支下切凹 肺动脉 收缩压 舒张压 异常肺动脉压力波形 波形特点： 类似于等腰三角形的压力波形 病理意义： 肺动脉瓣狭窄 肺动脉压力正常值 收缩压： 15 30 mmHg 舒张压： 5 10 mmHg 平均压： 10 20 mmHg 通常记录肺动脉平均压表示各种临床意义 肺动脉高压临床分级 肺动脉高压定义：平均压 20 mmHg 肺动脉高压分级： 轻度肺动脉高压：
6、 30 mmHg 平均压 20 mmHg 中度肺动脉高压： 50 mmHg 平均压 30 mmHg 重度肺动脉高压： 平均压 50 mmHg l 婴幼儿重度肺动脉高压： 肺动脉收缩压（Pp）/主动脉收缩压（Ps）0.75 异常肺动脉压力病理意义 平均压升高： 20mmHg 见于：肺动脉高压 二尖瓣病变 右心衰竭 限制性心肌病 平均压降低： 10 mmHg 见于：低血容量 肺动脉狭窄 三尖瓣狭窄/闭锁 (四)肺小动脉嵌压（PAWP） 测量方法： 导管完全堵塞肺小动脉测压 意义：反应左房压力变化 肺小动脉嵌压=左房压=左室舒张末压 （二尖瓣狭窄除外 ） 临床标准:肺小动脉平均压 肺小动脉嵌压波形
7、波形特点：实质是“左房波” 与心房波相似 由a波、v波构成 波形出现较心房波延迟 肺小动脉嵌压病理意义 正常值：平均压：5 10 mmHg 平均压增高： 10mmHg 见于：二尖瓣病变 左室功能障碍 肺静脉梗阻 正常或降低：不能排除“肺血管器质性病变” (五)连续压力曲线测定 意义： 了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狭窄及严重程度 跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）： 肺动脉肺动脉瓣右室流出道 右心室中部 正常跨肺动脉瓣压差10mmHg 正常跨肺动脉瓣连续压力曲线 肺动脉肺动脉瓣右室流出道右心室中部 肺动脉压力右心室压肺动脉瓣 肺动脉右心室 肺动脉右心室 肺动脉右心室流出道 流出道 肺动脉瓣狭窄 流出
8、道狭窄 肺动脉瓣狭窄 流出道狭窄 异常肺动脉与右室压力曲线 三、右心导管血氧资料分析 各房室腔、大血管的血氧测定 判断异常分流及计算分流量 血氧测定 表达方法： 血氧含量绝对值（SO2） 血氧饱和度（SPO2） 血氧饱和度优点： 不受酸碱中毒、低温、发热影响 不受血红蛋白与氧亲和性因素影响 正常心内各部位血氧饱和度差 腔静脉右心房 SPO2 差 7% 右心房右心室 SPO2 差 4% 右心室肺动脉 SPO2 差 3% 上腔静脉 下腔静脉 右房 右室 肺动脉 心内分流临床分类 根据分流方向分类： 左向右分流 右向左分流 双向分流 根据分流部位分类： 房水平分流 室水平分流 大动脉水平分流 腔静脉
9、水平分流 心房水平左向右分流 定义：左心房血液通过房间隔通道分流到右心房 诊断标准：腔静脉右房血氧饱和度差 9% 病理意义： 房间隔缺损 肺静脉异位引流到右房 冠状动脉瘘回流到右房 右房 上腔静脉 下腔静脉 心室水平左向右分流 定义：左心室血液通过室间隔通道分流到右心室 诊断标准： 右房右室血氧饱和度差 5% 病理意义： 室间隔缺损 主动脉窦瘤破入右室 冠状动脉瘘回流到右房 右房 右室 左室 大动脉水平左向右分流 定义：主动脉血液通过大动脉通道分流到肺动脉 诊断标准： 右心室肺动脉血氧饱和度差 3% 病理意义： 动脉导管未闭 主动脉窦瘤破入肺动脉 冠状动脉瘘回流到肺动脉 右室 肺动脉 主动脉
10、腔静脉水平左向右分流 定义： 不同部位腔静脉血氧 饱和度明显差异 病理意义： 肺静脉异位引流入 腔静脉不同部分 上腔静脉 下腔静脉 右心导管术的右向左分流判断 动脉血氧饱和度正常值：95 % 100 % 右向左分流：动脉血氧饱和度 95 % 肉眼紫绀：动脉血氧饱和度 89% 心房水平右向左分流病理意义 肺动脉高压伴三尖瓣返流： 先天性心脏病伴肺动脉高压 特发性肺动脉高压 先天性心脏畸形伴右房高压： 三尖瓣狭窄/闭锁、肺动脉瓣狭窄/闭锁 腔静脉异位引流到左房： 下腔/左上腔静脉引流到左房 心室水平右向左分流病理意义 室间隔缺损+重度肺动脉高压： 肺动脉高压伴艾森曼格综合征 室间隔缺损+右室流出道
11、梗阻： 重度肺动脉瓣狭窄、法洛四联症 肺动脉水平右向左分流病理意义 动脉导管未闭+重度肺动脉高压： 动脉导管未闭或主肺动脉窗伴艾森曼格综合征 依赖动脉导管供血降主动脉的先心病 ： 主动脉缩窄、主动脉弓离断、左室发育不良综合征 四、右心导管血流动力学评价 计算心排血量（CO） 计算分流量 左向右分流 右向分流 双向分流 计算肺血管阻力 (一)心排出量（CO） 内容： 体循环血流量（Qs）- 左心室的排血量 肺循环血流量（Qp）- 右心室的排血量 计算方法： 根据氧耗量、动脉血氧含量、静脉血氧含量， 应用Fick公式计算 心排指数（CI）=心排出量（CO）/体表面积m2 心排出量（CO）意义 心内
12、无分流： 心排出量（CO）=肺循环血流量（Qp）=体循环血流量（Qs） = 1 右向左分流： 肺循环血流量（QP）/体循环血流量（QS） 1 (二)分流量 少量左向右分流： 1 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS 1.5 中量左向右分流： 1.5 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS 2 大量左向右分流： 2 肺循环血流量QP / 体循环血流量QS (三)肺血管阻力 肺小动脉阻力： 肺循环血液流经肺血管床产生的阻力 全肺阻力： 右心血液由右室排出后经肺动脉及 其分支回流至左心产生的阻力 肺血管阻力用 wood 单位表示 肺血管阻力正常值 肺小动脉阻力 正常值：0.6 2 wood 单位
13、全肺阻力 正常值：2.5 3.7 wood 单位 肺血管阻力意义 临床经常应用“全肺阻力”来评估肺血管床的状态 全肺阻力增高的病理意义： 先天性心脏病合并重度肺动脉高压 评估肺血管床状态（动力型、阻力型） 决定手术适应证 五、心血管造影技术 通过导管将含碘造影剂注入心腔或 大血管,记录影像学改变 是一种介入诊断方法 心血管造影意义 了解心腔和大血管形态、大小、位置、连接 了解异常途径、瓣膜返流、瓣膜狭窄、血管狭窄 了解心室收缩、舒张状态 先心病心血管造影部位选择 左向右分流的先心病造影： 左心室、左心房、主动脉 右向左分流的先心病造影： 右心室、肺动脉 无分流的先心病造影： （瓣膜狭窄、大血管狭窄/离断）： 狭窄的高压端或近心端 室间隔缺损造影 造影部位：左心室造影 造影诊断： 高位大室缺 主动脉瓣下 膜周型 左心室扩大 法洛四联症造影 造影部位：右心室造影 造影诊断： 右室流出道狭窄 左、右肺动脉起始部 狭窄 左、右肺动脉及其分 支发育良好 主动脉缩窄造影 造影部位：升主动脉 造影诊断： 主动脉弓降部狭窄 降主动脉狭窄后扩张 测量狭窄上下部压差 总 结 右心导管临床应用: l诊断先天性心脏病 简单先天性心脏病 复杂先天性心脏病 l判断手术适应证 l评估心功能状态