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1、周围型肺癌CT征象分析 攀钢密地医院放射科 周围型肺癌：系指发生于段及 段支气管以远的肺癌，约占原发性 支气管肺癌的1/4，以腺癌多见。 其发病主要和以下因素有关：吸烟 、职业致癌因子、空气污染、电离 辐射、饮食与营养等。值得注意的 是，美国癌症学会将结核列为肺癌 发病因素之一。尤其是结核瘢痕者 ，男性患肺癌的危险是正常人群的 5倍。女性则高达10倍。 分类： 周围肿块型肺癌 周围肺炎型肺癌 周围肿块型肺癌为肺内肿块性病变、边缘呈 分叶状或整齐，瘤-肺境界面可有间质反应 ，肿瘤周围也可有 薄层膨胀不全带。有的 肿块内形成瘢痕或坏死。瘤体位于胸膜下及 肿瘤内有较多瘢痕时，肿瘤表面胸膜可向瘤 体内
2、陷入，形成胸膜凹陷。肿瘤坏死经支气 管排出后则形成空洞。 周围肺炎型肺癌可占据个肺段的大部分、 一个完整肺段或一个以上肺段，有时甚至可 累及一个肺叶。其病理大体形态与大叶肺炎 相似。在病理切面上可清楚看到肺小叶间隔 。肿瘤周边部与正常肺组织移行，缺乏明确 界线。终末细支气管以上的各级支气管不易 受肿瘤侵犯。 临床表现： 由原发肿瘤引起的症状：咯血、喘鸣 、胸闷等。 肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛、呼 吸困难、声嘶等。 由癌远处转移引起的症状：头痛、呕 吐、局部疼痛、腹水、淋巴结肿大等。 癌作用与其他系统引起的肺外表现 ：副癌综合症。 周围型肺癌的CT检查： CT的优点在于能发现普通X线检 查不能
3、显示的解剖结构，特别对 于心脏后、脊柱旁沟和在肺尖。 近膈面下及肋骨头部极有帮助。 CT还能辨认有无肺门和纵隔淋巴 结肿大。CT亦能显示肿瘤有无直 接侵犯邻近器官。另外它还有利 于胸内转移瘤的发现及鉴别诊断 。 周围型肺癌的CT表现： 周围型肺癌的主要CT表现为肺内孤 立性肿块或结节。一般认为早期周 围型肺癌标准定在肿瘤直径2cm以下 。而进展期肺癌瘤体直径多在4cm以 上。我们下面从周围型肺癌的瘤体 内部、肿瘤一肺交界面、肿瘤邻近 结构改变等，综合叙述其CT表现。 v肿瘤肺交界带的CT表现 分叶征： 病灶边缘呈凹凸相间，似分叶状，此 为周围型肺癌最主要的征象。但也有部 分肿块的边缘呈浅分弧状
4、或光滑的球形 。在病理上分叶外凸部分和切迹部分均 为肿瘤细胞浸润生长及间质反应。由于 肿瘤细胞生长速度不均衡及邻近的支气 管或血管暂时及局部地阻碍癌细胞发展 造成的肿瘤边缘浅弧状凹凸不平及切迹 ，形似分叶状。支气管、血管进出肿瘤 及胸膜陷入的部位可形成明显的凹陷。 （图13） 瘤体的边缘多毛糙见毛刺征或棘突 征。 毛刺征： 从肺窗观察，毛刺征表现为自瘤灶边缘 向周围肺野伸展的呈放射状、无分支的 细、短线条影，近瘤体处略粗。但并不 是所有层面或整个一周都能清楚看到。 往往以远肺门处显示概率最高。 产生该征象的主要原因为病灶邻近2 3cm范围内，肿瘤细胞浸润瘤体周围肺 支架结构，并见炎性反应及肺气
5、肿。肺 泡壁、小叶间隔相互聚集靠向瘤体，呈 收网状。 （图8、9） 棘突征： 在CT影象上表现为病灶边缘长2 6mm，宽2566mm的棘形突出 ，其顶端尖锐或钝圆。病理大切片 可见从肿瘤病灶向肺组织内伸出的 大小不同突起，其成分为肿瘤浸润 及间质增生。故可以认为其为肿瘤 生长的尖端部位，是向邻近肺组织 浸润的肿瘤组织。（图1012） 肿瘤肺交界带的非典型表现为肿块近 胸膜一侧的病灶边缘模糊，可能与淋巴 逆流致胸膜和小叶间隔增厚有关。发生 率可达23。 总之，肿瘤肺交界带的形态学改变主 要取决与肿瘤的生长方式和宿主的反应 。通常在纵隔窗上我们重点观察分叶征 和棘突征，而在肺窗上重点观察毛刺征 。
6、 对肿瘤肺交界带显示强调高分辨率CT 的优势，其对肿瘤肺交界带显示与大 体肉眼所见相仿。分叶、毛刺为可靠肺 癌征象。 v 瘤体内部CT表现： 多数肿瘤的密度均匀，为软组织 CT值；当肿瘤内部发生坏死时密 度不均匀（图4），有时甚至可 以形成空洞；肿瘤可有钙化，CT 检查时其发生率约为710 ，而平片仅为1。这是由于 CT有较高的密度分辨能力，可显 示平片不易发现的钙化。CT显示 钙化多为斑片状或结节状。 空泡征： 以瘤径3cm的周围型小肺癌多见，常 见于瘤体中央区少数近边缘，呈点状 低密度影，直径多为12mm，个或多 个，边界尚清。多个者呈蜂窝状，单个 时肺窗不一定能显示，多个空泡因时连 续几
7、个肺窗均可见尚可见于瘤一肺交 界区域。该征多数系瘤灶内未受肿瘤累 及的肺支架纳构如肺泡、扩张扭曲的细 支气管，少数为含黏液的腺泡结构。据 文献报道其显示率可达到21。但是检 查方法不当或认识不够可能造成假阳性 ，如将空洞的一部分当成空泡，或将与 扫描层面垂直的含气支气管误判为空泡 。（图16，17） 支气管充气征： 多见于小肺癌，典型表现者为瘤灶内管 状低密度影（气体密度），长短不一， 有的可见分支。非典型表现者为单个圆 形或椭圆形低密度影，出现于相邻的几 个扫描层面。该征象多见于附壁式生长 的肿瘤，癌细胞沿细支气管和肺泡表面 生长，而管腔仍通畅。 支气管充气征虽有一定的特征性，但不 是肺癌的
8、特异性表现（肺泡细胞癌出现 率最高），曾有研究表明局限性机化性 肺炎该征的出现率为44，故因结合其 它征象综合判断。（图18，19） v肿瘤邻近结构改变的CT表现 ： 肿瘤邻近结构的改变主要包括胸膜 、瘤周血管及支气管的改变。 胸膜的改变最常见的为胸膜凹陷征 ，其次为肿瘤的胸膜浸润和播散。 瘤周血管及支气管的改变主要表现 为癌灶周围血管、支气管互相聚拢 。 胸膜凹陷征： 一般认为其病理基础为瘤灶内纤维 瘢痕组织收缩，收缩力通过瘤体邻 近纤维网架传递到脏层胸膜面，将 脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层 胸膜形成空隙，内为生理性液体充 填。凹入中心周围肺组织具有弹性 ，以及凹入处在凹入过程中所收阻 力
9、不一致，使得凹入区呈现为不规 则的多条沟槽。凹陷中心和周围沟 槽共同构成胸膜凹陷征的完整影像 。 当凹入中心与扫描层面平行时，见 典型胸膜凹陷征，即瘤灶与邻近胸 膜间见喇叭口，其与瘤灶线影相连 。当扫描层偏离凹陷中心时，线状 影分成两条或多条，有时见其与瘤 体渐分开，喇叭口影由大变小，甚 至一分为二。 不主张将胸膜与瘤体间的所有线 状影均视为胸膜凹陷征。否则会削 弱其特异性，降低其诊断价值。 （图2024 ） 胸膜浸润： 胸膜浸润见于胸膜下肿瘤或肿 瘤增大直接浸润壁层胸膜。常 表现为肿块与胸壁间胸膜线消 失，与胸壁广基底相连，交角 变钝。甚至可以形成胸膜播散 。（图25，26） 邻近血管、支气
10、管改变： 周围型肺癌周围血管和支气管可相互聚 拢，当血管、支气管走行与扫描层面平 行时比较明显。形成机制多认为与肿瘤 内成纤维化反应有关。 常见肿瘤与支气管的关系：a.支气管到 达肿瘤边缘时被阻断；b.支气管进入瘤 体，癌组织沿支气管壁浸润，致管壁不 规则增厚，管腔不规则狭窄。c.肿瘤推 压支气管，成手抱球样。（图2729） 周围型肺癌的增强CT表现： 理论上，肺结节灶在注射造影剂后，强 化程度取决结节供血的多少和病灶内血 管外间隙造影剂的浓度。 病灶均匀强化型，多见于815mm大小 的病灶。 外周强化型，在病灶外围见宽窄不一的 高密度带，而中心强化不明显。多见于 34cm大小的病灶。 不均匀
11、强化，表现为结节状强化。 （图3032） 周围型肺癌的转移： 略 周围型肺癌不常见的CT表现 ： 略 周围型肺癌的鉴别诊断： 略 谢谢观看 ！ 注：病理证实为腺癌。 图1 图2 图3 当肿瘤边 缘光滑无分 叶，且密度 均匀，肺癌 征象不典型 时，应当考 虑穿刺活检 明确诊断 图4 肿瘤内 部有坏 死，密 度不均 。肿块 后界生 长受斜 裂阻隔 而显得 较为平 直与光 滑。病 理证实 为鳞癌 钙化： 多数人认为，肿瘤钙化的有无对良恶性 病变的鉴别以及原发与继发性肿瘤的区 分均无帮助。相对重要的是肿瘤内部钙 化灶的形态。 钙化的机制主要为以下及方面：a.营养 不良性钙化，肿瘤供血障碍，癌细胞变 性
12、坏死，局部酸碱度改变，钙盐沉积； b.瘢痕或支气管软骨钙化为肿瘤包裹； c.在瘢痕或肉芽肿基础上发生的钙化。 钙化多位于肉芽肿内。d.与肿瘤内分泌 有关，即肿瘤本身的钙化，如黏液性腺 瘤，其内分泌因子促进肿瘤钙盐沉积。 图5 斑片状钙化多发生在肿瘤的中心部 位，是因肿瘤供血障碍坏死后而发生 ，肿瘤直径多在6cm以上。 图6 结节状钙化密度较高，多位于肿瘤边缘 部位，是因肿瘤生长增大过程中将肺原 有钙化包裹到瘤体内。年轮样钙化、爆 米花样钙化基本排除恶性。 图 15 右上肺错构瘤 右上肺结核钙化， 钙化灶为斑点状。 空洞： 鳞癌空洞的发生率高于其它类型。 癌性空洞的典型表现为厚壁或壁厚薄不均，
13、内壁凹凸不平，成结节状，外壁成波浪状或 分叶状。多为偏心性。 产生的原因有以下3种可能： a.真性肺大泡 或支气管囊肿内发生肿瘤；b.肿瘤广泛坏死 ；c.肿瘤压迫或堵塞邻近支气管致肺气肿、 肺大泡形成，以后癌组织靠大泡壁生长而成 。 空洞壁的厚度对良恶性的鉴别诊断有一定价 值，一般认为，壁厚4mm偏向于良性，而壁 厚15mm偏向于恶性。不论壁的厚薄，如显 示内壁不规则，尤其是当有壁结节时，则为 癌性空洞的重要依据。 图13 图14 图7 若肿块中心部坏死，经支气管排除后可呈壁厚薄不均 匀的偏心性空洞 图8 图9 图10 图11 图12 图16空泡征 图17 图18支气管充气征 图19 同例术后标本扫描，使支气 管走行与扫描层面平行 右下肺外 基底段支气 管充气征 图20胸膜凹陷征 图21 图23 看标本 图24 图25胸膜浸润 图26 图27邻近血管支气管改变 肺门与瘤体间见血管集束征 图28 支气管到达肿瘤表面后被阻断 图29 支气管进入瘤体内部 图30肿瘤的 强化 肿瘤均匀强化 图31 肿瘤边缘带状强化 图32 肿瘤结节样强化