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1、子宫内膜病变的病理基础 与超声诊断 首都医科大学附属复兴医院 超声影像科 张 丹 病理实验室 李燕东 子宫内膜病变的分类 上皮性肿瘤和相关性病变 间叶性肿瘤 混合型上皮和间叶肿瘤 妊娠滋养细胞疾病 其它 子宫内膜的组织结构 内膜层：即子宫内膜，分功能层和基底层 由被覆上皮、腺体及间质组成 功能层：占内膜层的2/3，对雌孕激素均有反应 随月经周期发生周期性变化 子宫内膜的组织结构 基底层：直接与肌层相连，占内膜层的1/3 仅对雌激素有微弱的反应 无周期性变化 子宫内膜的涌动 子宫内膜的涌动 子宫平滑肌收缩的体现 从增殖早期到增殖晚期，内膜的涌动逐渐增强 分泌期后逐渐减弱 月经期：子宫收缩从宫底开
2、始向宫颈运动 卵泡期到月经中期： 内膜的运动则自宫颈到宫底 子宫的血管分布 子宫动脉 弓形动脉 放射动脉 螺旋动脉 呈树状分布 随月经周期发生变化 增殖早期 内膜薄 螺旋动脉管壁薄 外周阻力低 增殖晚期 内膜逐渐增厚 螺旋动脉管壁增粗 外周阻力增加 分泌期 内膜进一步增厚 螺旋动脉发育成熟 外周阻力高 子宫螺旋动脉的周期性变化 子宫螺旋动脉的周期性变化 在月经周期中 螺旋动脉的组织结构及血流动力学发生周期性变化 子宫内膜的增殖早期 螺旋动脉的RI测值相对较低，通常RI0.5 子宫内膜的增殖晚期至分泌期 螺旋动脉的RI值相对较高，RI0.5 分泌晚期的血流阻力明显高于增殖早期 （P0.01） 子
3、宫内膜病变的检查方法 影像学 子宫输卵管造影 超声：TAS TVS 3D 4D 宫腔声学造影检查 核磁共振 腔 镜 宫腔镜检查 子宫内膜病变的检查时间 月经周期正常 子宫内膜的增殖早期 异常子宫出血或绝经后出血 在阴道出血停止后 子宫内膜病变的分类 上皮性肿瘤和相关性病变 (上皮源性病变) 子宫内膜增生过长 子宫内膜癌 子宫内膜息肉 子宫内膜病变 共同的临床表现 月经的改变及绝经后阴道出血 不孕或流产 贫血 继发感染 子宫内膜病变 共同的声像图特点 子宫增大 宫腔回声增厚伴结节样病变 血流信号增多或不增加 子宫内膜增生过长 子宫内膜增生过长 是一组上皮源性增生性病变 雌激素水平绝对或相对增高
4、性质介于正常子宫内膜和高分化子宫内膜癌之间 少数可发展成癌 局灶性子宫内膜增生过长可呈息肉样 子宫内膜增生过长 病理分类 单纯增生过长 单纯增生过长伴不典型增生 复杂性增生过长 复杂性增生过长伴不典型增生 子宫内膜增生过长 发病年龄: 多见于围绝经期妇女 也可见于育龄期及绝经后妇女 发病的平均年龄为41.58.1岁 子宫内膜增生过长 子宫内膜增生过长所致血流动力学变化 仅发生在螺旋动脉 相关因素包括 血管的外周阻力 内膜厚度 管腔大小 血管壁的厚度 子宫内膜增生过长 特点： 子宫内膜增厚 涌动明显 螺旋动脉RI、PI及S/D值的持续增高 部分绝经后妇女表现为低阻动脉血流 子宫内膜息肉 功能性息
5、肉 非功能性息肉 腺肌瘤样息肉 绝经后子宫内膜息肉 子宫内膜息肉 由子宫内膜腺体、纤维性间质和厚壁供养血管构 成的良性结节状突起称为子宫内膜息肉 含有内膜腺体、平滑肌组织和粗大供养血管的结 节状隆起称为腺肌瘤样息肉 子宫内膜息肉可发生于任何年龄 药物治疗无效 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉的发生常与雌激素水平绝对或相对 增高有关 也与局部子宫内膜对激素的异常反应有关 还与宫内异物对子宫内膜的刺激相关 子宫内膜息肉 功能性息肉 对雌、孕激素均有反应 病变表层与周围内膜呈同期变化 随月经周期出现增殖期、分泌期和月经期 子宫内膜息肉 非功能性息肉 仅对雌激素有反应 对孕激素没有反应 表层呈增生过长（单纯
6、或复杂） 周围内膜正常或增生过长 合并内膜癌的几率明显高于功能性内膜息肉 子宫内膜息肉 典型的子宫内膜息肉与子宫内膜有清楚的分界线 通常为回声较强的舌形或类圆形结节 病理特点之一是病变内有粗大的供养动脉 管壁厚径明显大于正常螺旋动脉及增生过长的螺 旋动脉 子宫内膜息肉 病理分类 功能性息肉 非功能性息肉 腺肌瘤性息肉 绝经后子宫内膜息肉 声像图表现相似 子宫内膜息肉 彩色多普勒超声显示病变内有粗大的血管穿入 息肉内供养血管的阻力高于增生过长的螺旋动脉 测值接近子宫放射动脉，RI：0.6 子宫内膜息肉 息肉伴有较严重的炎症时 动脉血流的阻力可降低，RI0.6 甚至更低 子宫内膜息肉的鉴别 子宫内
7、膜息肉样增生 息肉样癌 临床、声像图表现相似 鉴别困难 子宫内膜癌 子宫内膜癌的病理分型 型子宫内膜癌 型子宫内膜癌 子宫内膜息肉癌变 绝经前非功能息肉 型子宫内膜癌 绝经后内膜息肉 型子宫内膜癌 型子宫内膜癌 为雌激素依赖型肿瘤 肿瘤经过子宫内膜增生过长的发展过程 也称子宫内膜腺癌 见于育龄期、围绝经期、绝经期 型子宫内膜癌 子宫内膜腺癌是最常见的恶性上皮源性病变 多发生于子宫体上段、以子宫两角附近居多 发病率约占女性生殖器恶性肿瘤的20-30% 常见症状为子宫出血和阴道排液 型子宫内膜癌 分弥漫型和局限型 呈息肉状生长 浸润方式为推进式浸润和树根样浸润 弥漫型侵犯肌层较晚 局限型侵犯肌层较
8、早 型子宫内膜癌 为非雌激素依赖型肿瘤 肿瘤不经历子宫内膜增生过长的过程 约占子宫内膜癌的20 常发生在年龄较大的妇女 多发生在绝经后 子宫内膜癌的浸润方式 推进式侵润：病变与肌层分界平滑、整齐 树根样侵润：病变与肌层的分界不清 浸润部宫壁回声变薄 子宫内膜癌的分期 FIGO分期 临床分期：(1971) I期：肿瘤局限于宫体 Ia：宫腔长度8 cm Ib：宫腔长度8 cm II期： 肿瘤累及宫体及宫颈 III期：肿瘤蔓延至子宫外但局限于真骨盆 IV期： 肿瘤蔓延至真骨盆外或侵犯膀胱或直肠 手术分期：国际妇产科协会(FIGO) 1988年 期 a：肿瘤局限于内膜 b：侵犯1/2肌层 c：侵犯1/
9、2肌层 期 a：仅累及宫颈腺体 b：宫颈间质受累 期 a：肿瘤累及浆膜或附件或腹水细胞学阳性 b：阴道转移 c：盆腔或主动脉旁淋巴结转移 期 a：肿瘤累及膀胱、肠管黏膜或两者均受累 b：远处转移，包括腹腔和/或腹股沟淋巴结 子宫内膜癌分期 2009年FIGO子宫内膜癌的分期标准 适于G1、G2、G3任何一种 期a、b、c 改为a、b 期 肿瘤局限于子宫体 a 肿瘤无肌层浸润或浸润深度1/2肌层 b 肿瘤肌层浸润深度1/2肌层 关注点的变化 有无肌层浸润 肌层浸润的深度 子宫内膜癌的分期 FIGO分期 手术分期 (2009)： 期不再分a、 b 仅有宫颈内膜腺体受累应当认为是I期 而不再认为是I
10、I期 期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 子宫内膜癌的分期 2009年 FIGO 子宫内膜癌分期标准 期 原分期标准中腹水细胞学阳性为期 细胞学检查阳性应单独报告，不改变分期 c期中再细分C1和C2期，将盆腔淋巴结和主动脉旁 淋巴结转移分开 子宫内膜癌的分期 FIGO分期 手术分期 (2009)： 肿瘤局部和（或）区域扩散 a 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 b 阴道和（或）宫旁受累 c 盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移 c1 盆腔淋巴结阳性 c2 腹主动脉旁淋巴结阳性，合并或不合并有盆腔 淋巴结阳性 子宫内膜癌的分期 FIGO分期 手术分期 (2009)： 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远
11、处转移 a 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜 b 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 子宫内膜癌的分期 超声检查判断子宫内膜癌的分期可简单归纳为 期: 病变局限在子宫体 期: 宫腔病变延续到宫颈或转移至宫颈 期: 侵犯浆膜层、盆腔和腹主动脉旁淋巴结增大 期: 腹腔和腹股沟淋巴结增大 子宫内膜癌的分期 超声检查 提示内膜病变 肌层浸润？ 宫颈 盆腔淋巴结 腹腔及腹股沟淋巴结 子宫内膜癌 子宫内膜癌的声像图表现 宫腔回声增厚 型子宫内膜癌与型子宫内膜癌 宫腔回声厚径的平均值没有明显差异 高分化腺癌宫腔回声厚径大于中低分化腺癌 子宫内膜癌 值得注意的问题 约有10%的患者宫腔回声厚度10mm
12、当宫腔回声厚径10mm 出现肌层浸润者占50% 子宫内膜癌的分期 不考虑病理分型的前提下 当宫腔回声显著增厚 提示子宫内膜病变 约10%的内膜癌患者 宫腔回声厚径10 即可为型癌 也可为型癌 当宫腔回声厚径10 判断内膜病变困难 子宫内膜癌的分期诊断 超声检查 肌层浸润？ FIGO子宫内膜癌分期(2009) A：肿瘤局限于内膜或浸润深度 1/2 肌层 B：侵犯肌层 1/2 肌层 关注点的变化 有无肌层浸润 肌层浸润的深度 癌巢向肌层浸润 型子宫内膜癌 发生在增生过长的基础上 发生肌层浸润的机率高 型子宫内膜癌 一经确诊多有肌层浸润及宫外转移 甚至未发生肌层浸润既有宫外转移 子宫内膜癌的分期 不
13、考虑病理分型的前提下 内膜癌肌层浸润的发生率90% 宫腔回声厚径10 mm 肌层浸润的发生率仍可达50% FIGO分期不再强调有无肌层浸润 重点：浸润深度 子宫内膜癌的分期 浸润深度的判断 国际妇产科协会(FIGO) 1971年 期 肿瘤局限于宫体 a 宫腔长度 8 cm b 宫腔长度 8 cm 测量宫腔长度有助于区别a和b 子宫内膜癌的分期 超声检查 提示内膜病变 肌层浸润 期：宫颈浸润或宫颈转移 侵犯浆膜层、盆腔及腹主动脉旁淋巴结 腹腔及腹股沟淋巴结 子宫内膜癌的分期 超声检查 提示内膜病变 肌层浸润 宫颈 期：侵犯浆膜层、附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结 腹腔及腹股沟淋巴结 子宫内膜癌的分期
14、 FIGO分期 外科分期 (2009)： 肿瘤局部和（或）区域扩散 a 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 b 阴道和（或）宫旁受累 c 盆腔和或腹主动脉旁淋巴结转移 难点： b 深肌层浸润 a 肿瘤累及浆膜层 子宫内膜癌的分期 型子宫内膜癌 进展多为顺序型 即从期发展到期，进而期 以宫颈是否浸润为标准 宫颈未见异常：b 宫颈浸润： a 子宫内膜癌的分期 型子宫内膜癌 型癌的进展可为顺序型 也可表现为跳跃型 即可不经历期即达期 甚至在没有肌层浸润时即可出现宫旁转移 型癌较型癌病变进展快且预后差 子宫内膜癌的扫查重点 当诊断性刮宫提示为型内膜癌 术前超声检查的重点应为子宫颈 当诊刮提示为型癌 宫旁的扫查
15、更为重要 子宫内膜癌的诊断 异常子宫出血伴宫腔回声显著增厚 内膜涌动征象消失 无生育史者 高度提示子宫内膜癌 子宫内膜癌的诊断 增厚的宫腔回声延续至宫颈 宫颈增厚伴结节样低回声 高度提示病程达期 子宫内膜癌的分期诊断 盆腔淋巴结增大 腹主动脉旁淋巴结增大 高度怀疑病程已达期 子宫内膜癌的分期与超声检查 期：子宫体内 宫腔回声显著增厚 宫腔回声正常 期：累及宫颈 宫颈发现异常改变 期：盆腔内 盆腔和腹主动脉旁淋巴结增大 期：远处转移 腹腔和腹股沟淋巴结增大 子宫内膜癌的分期与超声检查 期、期及期子宫内膜癌的超声分期诊断与 大体病理基本一致 仅有镜下病理改变常导致超声检查分期过低 当宫腔回声厚径1
16、0mm 判断内膜病变困难 考虑肌层浸润更加困难 子宫内膜癌的诊断 超声检查难以发现的病理改变 宫颈浸润过浅致声像图无明显改变易导致分期过低 颈体交界部受累易导致分期过高 淋巴结、卵巢和输卵管部分浸润但未发生肉眼可及的 形态学改变 宫旁血管内癌栓 值得注意的问题 子宫内膜增生过长 子宫内膜癌 子宫内膜息肉或息肉癌变 上皮源性病变 病因相同 表现相似 同时存在 值得注意的问题 子宫内膜增生过长 多见于育龄妇女，也可为围绝经期 或绝经后妇女 子宫内膜息肉 育龄妇女、围绝经期及绝经后妇女 子宫内膜癌 多见于绝经后妇女，也可为育龄妇女 值得注意的问题 病变边界清楚 多见于内膜息肉，也可见于息肉癌变 与肌
17、层的边界 边界清楚：增生过长，内膜癌推进式浸润 边界不清楚： 增生过长，内膜癌树根样浸润 值得注意的问题 血流 点状血流 内膜增生过长、内膜癌 粗大条状血流 内膜息肉、息肉癌变、内膜增生过长 肌层血流信号增多 内膜癌 值得注意的问题 血流阻力 高阻力血流 内膜息肉、息肉癌变、内膜增生过长 低阻力血流 内膜癌、息肉炎症 高阻力血流与低阻力血流并存 内膜癌 上皮源性病变的特点 病因相同 表现相似 同时存在 高度怀疑子宫内膜癌的超声指标 宫腔回声增厚伴低阻动脉血流或高阻、低阻动脉 血流并存 宫腔回声增厚，RI0.5,诊刮病理为不典型增生 超声检查提示子宫内膜息肉，诊刮病理为不典型 增生 宫腔增厚或子宫内膜息肉样病变伴CA125异常增高 ，且排除其它病变 谢 谢