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1、 子宫剖宫产瘢痕妊娠 北京大学第一医院 左文莉 2009年10月 子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念 异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式） 有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕 英文表达 （ectopic） pregnancy in a Caesarean section scar （ectopic） pregnancy within a Caesarean scar （Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Ca
2、esarean section scar intramural pregnancy in Caesarean section scar implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar CSP发生率 曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显 高于宫颈妊娠。 台湾Seow等2004年报告： 有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）； 有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）； 占早孕门诊的1/2656。 Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例
3、数少，不易做出明确统计 发病增加的原因 剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙） 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 阴道B超的应用：及早发现 IVF-ET的广泛开展 患者一般资料 发病年龄： 经产妇各年龄段，最小23岁， 最大46岁 孕周： 早孕，67周为主，最早4周 剖宫产史： 大多为1次，最多4次 其他病史： 宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等 IVF/ET： 单纯CSP或合并宫内孕 与剖宫产间隔时间：5个月17年 临床表现与体征 有或无停经史 有或无早孕反应 阴道出血（多为无痛性） 人流术时大出血，或术后持续出血 药流大出血或持续出血，可突然大出血 药流失败刮宫大出血
4、子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫 颈无异常或堵塞血块 血HCG测定 正常升高 较正常妊娠水平低 接近非孕期水平 辅助检查措施 B超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查 B超+CDFI最好 超声显像特点（1） 子宫增大或略增大，峡部增宽 子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线 子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心 胎停育较多见 或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不 均质、低回声团块 严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短 超声显像特点（2） 瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀 胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。 宫颈管结构清楚，但有出血时则
5、不清楚。 CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流， 流速增加，阻力指数（RI）降低 鉴 别 诊 断 可以没有CS史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁 孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈 内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出 现一系列并发症 子宫峡部妊娠子宫峡部妊娠 宫颈妊娠 子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈管内，颈管膨大 内口多关闭 子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血 滋养细胞疾患 近期有葡萄胎或流产、分娩史 血HCG水平异常升高，可持续升高或 不降 很少在CS部位 CDFI包块血流丰富 有时不易鉴别 难免流产
6、 子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形 、剥离至宫腔下部 内口开张 峡部肌层结构正常 出血多，可能有血块，伴有明显腹痛 。 不全流产 宫腔或颈管内有残留组织，不均 质 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史 子宫肌瘤变性 无停经史 无早孕反应 HCG正常 多无不规则出血 观察包块无变化 CDFI包块周边多无血流 其它病变 子宫壁损伤（人流或清宫术后） 阔韧带血肿（人流或清宫术后） 功血：子宫形态正常， HCG正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难 区别 误诊的原因 未做B超检查 盲目做人流或药流 人流或药流后出血，盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告（错误的报告 ） 对病史、HCG及
7、超声显像检查综合分析不够 CSP并发症 自然流产 子宫破裂 子宫出血： 失血性休克 失血性贫血 早产 前置胎盘 胎盘植入 治疗 原则：去除病灶，保留子宫，保存 生育力 决定治疗方案的依据： 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与 子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 十分重要，特别是准备进行刮宫手术时 CDFI状况及血HCG水平 甲氨碟呤(MTX) 适应症：各种类型的CSP 全身应用 1mg/kg、im或iv，单次或多次 50mg/m2、im或iv，单次或多次 0.4mg/kg.d，im多次 10mg，bid，数天 70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv 2025mg，bid
8、，1周 局部应用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部 注射（囊内或mass）（1620g针），单次或多 次 其它药物 KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适 合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者） 高张糖：囊内注射，1618g 注射针 天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射 （天花粉抗早孕效果92%） 其它化疗药物：5Fu，更生霉素等 药物应用方法 单独应用 联合应用 多途径使用： MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等 手 术 局部穿刺孕囊 负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况 下采用 腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切
9、开取囊术 子宫次全切除或全子宫切除 子宫动脉栓塞：术前MTX，术后刮宫 髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫 子宫动脉上、下行支结扎（效果差） 紧急情况下的处理 纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（ 3090ml生理盐水，保留1224小时） 单纯钳夹宫颈 4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋 转宫颈 各种止血药物 开腹局部切除（选择适宜病例） 髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞 子宫次全或全切除 治疗监测 随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预 后有很大指导意义。 药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存 在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正 常，大出血的可能性依然存在
10、，特别是包块 较大者。 随访应至血HCG正常及包块消失。 HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块 消失的时间可达1年以上。 结 论（1） 1978年Larsen and Solomen首次报告 CSP 。 2000年Vial等提出CSP有两种不同类型。 真正的CSP，妊娠不可能继续下去； 另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性 极大，并发症多： 结 论（2） B超检查是诊断CSP的金标准 CDFI有助于明确诊断 早期诊断是关键，可降低治疗风险 治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据患者 病情并与患者讨论后决定，并签署知情 同意书。 结 论（3） 盲目吸/刮宫有大出血
11、的危险，以致紧急情况 下不得不切子宫 药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不 统一，治疗时间长，应有二手治疗准备 子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高 病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择 适合病例 如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转 诊 预 防 瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何 生育年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率 提高子宫切口缝合技术 减少宫腔操作，如多次人流手术等 CSP的B超及模式图 宫颈 子宫壁 子宫壁 胚胎 卵黄囊 滋养层 CSP胎停育局部出血混合包块 Human Reproduction; 2004; 19：285287Bih-Chwen Hsieh et al IVF/ET后双胎宫内孕合并CSP