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1、绍兴市妇幼保健院护理疾病查 房记录 l题目：子痫合并急性支气管炎的护理 l主查人：徐利平 查房对象：李某某 l学时数：2 小时 查房日期：2010-12-28 l参加入员：孙秀娟 钱 妍 陆瑞光 谢卫娟 胡 春梅 何丽英 MICU，手术室全体护理人员与三 年内的护理人员 简要病史 l一、 简要病史：李某（住院号338482） 、女、18岁，0000，2010-11-27产妇因 停经34周，抽搐2次，下腹阵痛1小时， 咳嗽、咳痰2天，拟孕1产0孕34周 双胎 （一臀一头足先露）早产 临产 羊水过多 子痫 上呼吸道感染急诊入院，已予硫酸镁静滴解 痉治疗，入室时患者神志清，询问有头晕，头 痛等症状，
2、无视物模糊。检查舌苔红肿，无明 显破损，口唇无明显损伤，双下肢浮肿（+） 。予积极术前准备后行剖宫产术。于11月27 日 11：00在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术后 入ICU。 入院查体 l一、 入院查体：意识清楚，体温 37.1，呼吸22次/分，血压 168/129mmHg，入病房复测 165/105mmHg，心率114次/分，律齐， 未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未 闻及明显啰音，肝脾触诊不满意。 产科检查：骨盆外测量无殊，先露足，衔接入 盆，胎位LSA/L0A，胎心140/150次/分，胎儿 体重估计2000/1900克，宫缩规则,30s/5-6min ，阴指检宫口开2cm，床边B超
3、：胎位：臀位（ 先露双足）双顶径：80mm，脐动脉S/D：2.25 。 胎位：头位，双顶径：72mm，脐动脉S/D： 2.00。胎盘：成熟度:I级+ ，羊水最大暗区： 75、60mm。 实验室检查 l 血常规示;白细胞13.80 109/L,中性粒细 胞%85.00 %。生化示：碱性磷酸酶255 U/L，乳酸脱氢酶300 U/L，总蛋白57.9 g/L，,白蛋白31.3 g/L，尿素氮14.2 mmol/L，肌酐637 mol/L，尿酸716 mol/L，血清胱抑素C测定2.6 mg/L。电 解质示：钾5.59 mmol/L。3p试验阴性 。 尿常规示：尿隐血+2(80) ,尿蛋白阴性 ， R
4、BC/HP+。 治疗经过 l入院后予硫酸镁静滴解痉治疗，积极术前准备 ，2小时后在持硬麻下行子宫下段剖宫产术， 术中见腹水400ml，羊水清，3000ml， LSA/ROA位助娩两男性活婴，apgar评分89/8 -9分，体重 1540/1460g，送NICU，胎盘胎膜完 整，手术顺利，子宫收缩好，术中出血300ml ，术后血压135/79mmHg,心率114次/分，术后 安返成人监护中心，予青霉素320万u，Bid静 滴预防感染，并予文丘氏面罩吸氧10升/分（氧 浓度40%），询问无头痛头晕。 l4pm患者较烦躁，膝反射亢进，有激惹症状。 听诊肺部出现罗音，心率110次/分，呼吸22次/ 分
5、，血压166/90mmHg，血氧饱和度99。结合 血气分析示：pH值7.266 ,氧分压45.10 mmHg,二 氧化碳分压34.10mmHg,氧合血红蛋白分数77.9 %,氧饱和度78.5 %,实际碳酸氢根浓度15.00 mmol/L,实际剩余碱-10.7mmol/L,血钠147 mmol/L，为代谢性酸中毒。予甘露醇降颅压、 硝酸甘油静脉微泵注射降压、继续硫酸镁解痉 治疗。5pm膝反射（+），水肿（+）。屠欣 主任认为，患者血压偏高，予口服硝苯地平缓 释片10mg、盐酸拉贝洛尔片100mg每12小时一 次，硝酸甘油微泵静滴联合降血压治疗；继续 控制液体速度80ml/h。 l术后第1天咳嗽频
6、繁，痰难咳出，转运到放射科 拍胸片示两肺纹理增多，增粗，边缘较模糊， 右水平裂显示。影像诊断：支气管炎。改用头 孢呋辛（西力欣）0.75g静滴每8小时一次抗炎 治疗，氨溴索15mg每日3次化痰。雾化治疗一 日三次，肺部叩击一日三次，加用左氧氟沙星 0.5静滴每日一次，加强抗炎效果。术后第3天 ，神志清，精神可，阴道出血少，无视物模糊 ，无头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无胸闷 气促。肛门已排气。体温37.0，心率79次/分 ，呼吸16次/分，血压135/83mmHg，血氧饱和 度98（鼻塞吸氧，氧流量2L/min）。 肺部听诊双肺可及干罗音，痰鸣音不明显 ，未及湿性罗音。腹软，宫底脐下一指， 质
7、硬。腹部切口敷料干，无渗血渗液。膝 反射（+），水肿（-）。留置导尿畅，入 量2890ml，出量4165ml，尿量4150ml。 屠欣主任查房后认为：患者妊娠期高血压 疾病病情好转，经抗炎、化痰、雾化吸入 处理后支气管炎好转，送回病房。 目前健康状况 l转产休二区病房继续治疗后痊愈出院。 既往史 l既往体健，否认结核，乙肝等传染病史 ，否认高血压、糖尿病等重大内科疾病 史。否认食物药物过敏史，否认外伤、 手术、输血史。无吸毒史。 社会心理史 l出生于云南，小学文化，来绍3月余，家 务，未婚，男朋友18岁，体健。 评估11种功能型健康形态 l1. 健康感知健康管理形态：初中文化， 对自身疾病认识
8、欠缺，加强心理护理。 l2. 营养代谢形态：身高160cm，营养状况 良好。 l3. 排泄形态：每日排便一次，小便自解， 畅。术后留置导尿。 l4. 活动运动形态：肢体活动灵活自如， 术后早期能下床活动。 l5. 睡眠休息形态；睡眠好。 6. 认知感知形态：对自身疾病认识欠缺。 l7. 自我感知自我概念形态：对自身疾病认 识欠缺，术后一般情况良好，恢复好，情绪稳 定，对疾病的恢复有一定的信心。 l8. 角色角色关系形态：患者角色适应良好 。 l9. 性生殖形态：已婚育，性生活和谐。 l10. 环境应对应激形态：能较快地适应。 l11. 价值信念形态：无宗教信仰。 目前护理诊断（问题）、相关因素
9、 l1. 清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液黏稠,术后 无力有关 l2. 恐惧：与子痫影响预后有关。 l3. 疼痛：与手术和宫缩引起疼痛有关。 l4. 体液过多：水肿：与下腔静脉受增大子宫压迫使血 液回流受阻有关。 l5. 活动无耐力：与手术有关。 l6. 有窒息或/和外伤的危险：与子痫的发生有关。 l7. 有感染的危险：与手术有关。 妊娠高血压疾病 l新概念新进展 妊娠期高血压疾病分类 l1、 子痫前期，分轻度和重度 l2、子痫 l3、慢性高血压并发子痫前期 l4、妊娠合并慢性高血压 子痫的概念 l先兆子痫出现痉挛性和强直性抽搐时称 子痫。子痫 为严重妊娠期高血压疾病时 ，全身小血管痉挛加重
10、脑部病变的表现 。根据抽搐发生在分娩前、分娩时、分 娩后将子痫分为产前、产时、产后子痫 。 子痫的临床表现 l子痫抽搐通常子口周开始，先是面部抽 搐，数秒钟以后，全身肌肉开始收缩， 整个身体强直。这个状态持续1520秒后 ，病人突然猛烈地张口而后迅速紧闭， 随后眼睑也是这样。然后是面部其他肌 肉交替和迅速地收缩和放松。肌肉交替 收缩和松弛可持续1分钟，逐渐地肌肉活 动减弱，频率减少，最后病人静卧不动 。 l在发作期间，膈肌固定不动，呼吸运动停止。 不久孕妇做出长而深的带鼾声的吸气1次，呼吸 随之恢复，昏迷也随之出现。事后病人全然忘 记有过抽搐发作及其抽搐发作前后的情形。抽 搐后昏迷时间长短不一
11、。当抽搐发生不频繁时 ，患者通常在每次抽搐后不同程度的恢复意识 ，而在频繁发作的患者，昏迷可以长时间持续 至下次抽搐时，甚至未及清醒即可死亡。 子痫的治疗原则 l一般处理 l控制抽搐 l控制血压 l脱水利尿 l纠正酸中毒 l终止妊娠 l静脉液体治疗 1.一般处理 l置病人于安静暗室，专人护理，加用床 围栏防止跌伤。禁食、输液、吸氧，保 持呼吸道通畅，留置导尿，记神志、血 压、脉搏、呼吸、体温、出入量等。抽 搐时应将包有纱布的压舌板自臼齿间插 入，以防咬伤舌头；低头侧卧以防误吸 。 2.控制抽搐 l首次以25%硫酸镁1620ml加入5%葡萄糖 20ml静脉推注，大于10分钟。或加入5% 葡萄糖1
12、00ml内30分钟滴入。再以25%硫 酸镁60ml溶于5%葡萄糖500ml，以12g 每小时速度静滴。 3.控制血压 l收缩压160mmHg或舒张压105110mmHg 时，可静脉给予降压药。 l硝酸甘油：20mg加入5%葡萄糖50ml中微泵静 注。开始剂量510ug/分（速度0.751.5ml/小时 ），每隔35分钟增加5ug，最大剂量100ug/分 （15ml/小时）。因硝酸甘油可扩张脑血管，不 宜用于高血压脑病患者。体内巯基（-SH）耗 竭后可出现耐药现象，故不宜大剂量长期应用 。 4、脱水利尿 l20%甘露醇250ml静滴，以减轻脑水肿。 必要时速尿20mg静注。 5.纠正酸中毒 l根
13、据血气分析给予适量碳酸氢钠纠正酸 中毒 6、终止妊娠 l子痫抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。 终止妊娠前注意给予足量硫酸镁，妊娠 终止后48小时内多需继续硫酸镁治疗。 7、静脉液体治疗 l一般以60ml/小时到不超过125ml/小时的 速度输注，除非有大量的液体丢失如呕 吐、腹泻、出汗或分娩时大量失血。大 量输液增加了细胞外液的不良分布，因 此也增加了脑水肿和肺水肿的危险。 子痫的并发症 l肺水肿 l失明 l死亡 lHELLP综合症 lDIC l其他：心力衰竭、肾衰竭 什么是HELLP综合症 l HELLP综合症：是妊娠期高血压疾病的 严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小 板减少为特点。 什么是
14、DIC lDIC弥散性血管内凝血：是由多种致病 因素激活机体的凝血系统，导致机体弥 散性微血管形成、凝血因子大量消耗并 继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、 微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种 临床综合症。本病多起病急、进展快、 死亡率高，是临床急重症之一。早期诊 断及有效治疗是挽救病人生命的重要前 提和保障。 发生子痫时有哪些急救护理措施 l就地平卧松衣扣，侧卧或头偏向一侧；转移病人周围 物品；床栏保护 l观察呼吸无时，立即CPR l观察呼吸有时，取下假牙，压舌板放于上下臼齿间 l吸氧、环境安静，禁食，抽搐时不可强压肢体，以防 骨折 l使用镇静药物 l针刺或用手指按压人中 l如有脑部疾病：脱水
15、，保护脑细胞，高热时降温 l如有全身性疾病：纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电 解质紊乱等，降血压 硫酸镁的用药护理 l用药方法 l毒性反应 l注意事项 用药方法 l肌肉注射，注意使用长针头行深部肌肉 注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中 ，以缓解疼痛刺激。 l静脉用药，可行静脉滴注或推注。 毒性反应 l硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，在 用时应严密观察其毒性作用，并认真控 制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴 速以1g/h为宜，不超过2g/h。每日维持 用量1520g。中毒现象首先表现为膝 反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加 可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严 重者心跳可突然停止。 注意事项 l膝反
16、射必须存在 l呼吸不少于16次/分 l尿量每24小时不少于，600ml，或每小 时不少于25ml，应随时准备好10的葡 萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时 及时予以解毒。10的葡萄糖酸钙10ml 在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必 要时每小时重复1次，但24小时内不超 过8次。 甘露醇的用药护理 l用法 用途 l不良反应 l注意事项 用法用途 l注射剂20% 100ml或250ml。用于颅脑外 伤，脑水肿，急性肾功能衰竭，青光眼 。 不良反应 l静滴过快可致一过性头痛，眩晕，恶心 ，视力模糊，畏寒等 l大剂量长期应用可致肾小管损害及血尿 l个别有过敏反应 注意事项 l不能与其他药物配伍使用 l
17、心功能不全，虚脱，因脱水所致少尿者慎用， 活动性颅内出血者忌用 l注意给药速度，250ml药液应在20-30min内滴 完，过慢影响药效 l防止药液外渗，以免组织坏死 l如遇结晶时可用水加温至80C溶解后再使用 l用药后观察尿色、尿量，如有血尿或尿量少于 30ml/h，应立即报告医生。 硝酸甘油的用药护理 l用法 l禁忌症 l不良反应 l注意事项 用法 l用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释 后静脉滴注，开始剂量为5g/min，最 好用输液泵恒速输入。用于降低血压或 治疗心力衰竭，可每35分钟增加 5g/min，如在20g/min时无效可以 10g/min递增，以后可20g/min。 禁忌症
18、l禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及 心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅 内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者 。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾 可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压 作用。 不良反应 l头痛 l偶可发生眩晕、虚弱、心悸 l治疗剂量可发生明显的低血压反应 l晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报 告 注意事项 l应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量 l小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位 时 l应慎用于血容量不足或收缩压低的患者 l发生低血压时可合并心动过缓 ，加重心绞痛 l加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛 l易出现药物耐受性 l如果出现视力模糊或口干，应停药 l剂量过大可引起剧烈
19、头痛 l静脉使用本品时须采用避光措施 急性支气管炎的定义 l是指感染、物理、化学、过敏等因素引 起的支气管粘膜的急性炎症。 急性支气管炎的病因 l感染 l物理与化学因素 l变态反应 急性支气管炎的临床表现 l症状 :起病较急，常先有鼻塞、流涕、咽痛、 声音嘶哑等急性上呼吸道感染症状，继之出现 干咳或伴少量粘痰，12天后可转为粘液脓性 痰，痰量增多，咳嗽加剧，甚至痰中带血。气 管受累时可在深呼吸和咳嗽时感胸骨后疼痛。 l体征 :胸部听诊呼吸音正常或增粗，并有散在 干、湿啰音部位、性质改变或消失 急性支气管炎的治疗要点 l对症治疗 l止咳 祛痰 平喘 l抗菌治疗 其主要护理问题,相关因素 l清理呼
20、吸道无效：与呼吸道感染、痰液 黏稠有关 清理呼吸道无效的护理措施 l环境 ：室温（1820）、湿度（ 50%60%） l饮食护理 l病情观察 l促进有效排痰：常用胸部物理疗法 l用药护理 如何指导病人掌握有效咳嗽的 正确方法 病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的呼吸 56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s ，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出 ，再深吸一口气后屏气35s，身体前倾，从胸 腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩 腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。 经常变换体位有利于痰液咳出。 对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼 痛。 雾化治疗时的注意事项 l防止窒息：治疗后帮助
21、病人翻身、拍背 ，及时排痰。 l避免降低吸入氧浓度：可提高吸氧浓度 或用氧浓度或用氧气驱动的喷射式雾化 吸入。 l防止感染：按规定消毒吸入装置和病房 环境，严格无菌操作，加强口腔护理， 避免呼吸道交叉感染。 如何指导病人掌握胸部叩击的 正确方法 l病人侧卧位或在他人协助下取坐位，叩 击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状 ，以手腕力量，从肺底自下而上、由外 向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动 气道，每一肺叶叩击13min，每分钟 120180次，叩击时发出一种空而深的拍 击音则表明手法正确。 胸部叩击的注意事项 l听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿啰音，明确 病变部位。 l宜用单层薄布保护胸廓部位，避
22、免直接叩击引 起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚，以免降低叩 击效果。 l叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次 叩击时间以515min为宜，应安排在餐后2h至 餐前30min完成，以避免治疗中发生呕吐；操 作时应密切注意病人的反应。 l操作后病人休息，协助做好口腔护理，去除痰 液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复 查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化。 危重病人检查（转运）流程 l向病人及家属解释转运的目的准备便 携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、可移 动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等， 必要时备抢救药物与检查科室联系确 切时间，以保证随到随做妥善固定病 人所有导管用平板车或连床一起转运 医生或护士陪同途中严密观察及注 意安全及时检查，并妥善接回 结合该病例,还有哪些需要补充 l请各位专家补充