小儿急性呼吸道感染 陆权.ppt

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1、全国基层医疗机构抗 菌 药物合理应用 小儿急性呼吸道感染 培训项目 陆权 上海交通大学附属儿童医院 概 述 l 上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦 、 中耳等组织 l 下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小 支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 l 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、 中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同 病变部位病原学差别很大 l 要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊 断上呼吸道感染 普通感冒 l 病原 原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠 状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组 链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌 等 l 临床诊断 病情轻重

2、程度相差大,一般为自限性, 通常3d7d10d l 治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎 l 病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要 是GAS，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌 和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 l 临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁 见小溃疡，多伴有发热、咽痛 l 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁 桃体脓性渗出物 l MP/CP性 常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎 l 治疗 l 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选

3、择 阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过 敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大 环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克 拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃 体咽炎抗生素疗程5d7d 中耳炎 l 病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的 细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒 和支原体也可能是中耳炎的病原 l 临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染 的症状和体征 l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型 AOM 发作 中耳炎治疗 l OME 65 %以上 可以自行

4、缓解，初始治疗不使用 抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西 林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢 羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或 衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇 霉素、克拉霉素、罗红霉素 l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用 SMZco 或阿莫西林 鼻窦炎 l 感染或非感染因素(变态反应性) l 病原 细菌、病毒 l 临床诊断 急性细菌性鼻窦炎 l症状和体征 持续10d14d而无改善者 l发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、 鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引 起眶周水肿和蜂窝织炎 鼻窦炎治疗

5、l保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细 菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉 素等 l 疗程 症状、体征改善后7 d 一般为10d14d 喉炎 l 病原 l大部分由病毒所致 l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄 色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链 球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l 临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难 喉 炎 l 喉梗阻的分度 l度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难， 心率正常，安静时如常人 l度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难 ，呼吸音减低，心率增快 l度

6、喉梗阻 除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发 性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝 、心率极快达140次/min以上 l度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白 ，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐 喉炎治疗 l 可以使用糖皮质素3d5d l 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均 应立即作气管切开术 l 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性 喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G 、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素 l 考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或 第2代、第3代头孢菌素 l 抗生素疗程一般 5d7d 急性会厌炎 l 声门上喉炎 ，进展迅速 l 细菌

7、是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、 GAS和金黄色葡萄球菌 l 临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟 至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性 喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和 休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐 位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆 ，会厌红肿 急性会厌炎治疗 l 有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇 静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者 宜及早气管插管或气管切开 l 抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药 性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首 选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7

8、d 下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎 l 毛细支气管炎 l 肺炎 急性气管支气管炎 l 感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特 应性体质致气道高反应性 l 多种急性传染病的一种临床表现 l 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主， 细菌不是主要致病原 l 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原 l 有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿， 细菌病原可能性增加 l 百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎 l 临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳， 而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 l 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 l病程70次/分与低氧血症的相 关敏感性63%、特异性8

9、9% 肺炎临床诊断 l 肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小 儿有较高敏感性（75%） l 呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强 l 中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症 l 喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 l 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状 l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大 肺炎胸部X线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸X线片 l 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片 l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片 l 胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差 l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症 状持续者应随访胸X线

10、片 肺炎实验室诊断- 病原学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测 l 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致 病菌，应尽可能采集合格痰标本 l 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒 抗原快速检测或/和病毒分离 l 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 l 部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL 或肺穿刺术送细菌培养 l 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有 助于选择和更换抗生素 肺炎实验室诊断 l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计 数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、 PCT等，但使用这些指标明确区分细菌

11、与非细 菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得 出一个判断的折点标准 l 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质， 以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在 抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 l 轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医 疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及 时转诊治疗 l 一般治疗 l 对症治疗 l退热、化痰止咳 l呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸 氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法 l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性 l不推荐常规呼吸道湿化疗法 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 轻度CAP 可

12、在门诊治疗，可以口服抗生素治 疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌 耐药是不必要的 l13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆 菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉 素、克拉霉素、阿奇霉素等 l5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微 生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服 ，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急 、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林 口服，剂量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、 HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80 90mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维

13、酸（ 7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯 等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢 地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药， 克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠 道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1） l方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； l方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选 l方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用 头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP l 轻度H

14、AP 重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一 l 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 l方案5 方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染 l方案6 替卡西林+克拉维酸或 哌拉西林+ 三唑巴坦，适用考虑假单胞菌 l 轻度HAP并存多种危险因素者 可参照重度HAP方案 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP l 重度HAP l 产ESBLs菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛 培南、帕尼培南 l 产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类 l 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦 l 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸 l 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头

15、孢吡肟、 头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的 氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡 那、庆大霉素） 肺炎抗生素疗程、疗效评估 l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善 、呼吸道症状部分改善后3d5d l 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能 力 l 初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察 体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的 改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下 降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日 l 初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应 视为无效，审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病 因治疗 l 流感病毒肺炎

16、l金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒 有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不 超过150mg/日，分2次口服，疗程57d l奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒 均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次，连 服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效 不佳 儿科几种常见病毒性肺炎的病 因治疗 l 呼吸道合胞病毒肺炎 l三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸 入，每天持续给药至少12小时，疗程3d 7d l 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入 3次

17、，疗程37d l 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉 注射或静脉滴注是有效的 lRSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注 儿科几种常见病毒性肺炎的病 因治疗 l 呼吸道合胞病毒肺炎 lRSV单克隆抗体（palivizumab） 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异 性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定 簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼儿可 给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年 11月份或12月份 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治 疗 l 巨细胞病毒肺炎 更昔

18、洛韦 l先诱导治疗，5mg/(kg 次)，每12小时1次 ， 静脉滴注，持续2周 l后维持治疗：10mg/(kg 次)，一周3次，持 续3个月或 5mg/(kg 次)，每日1次，根据 病情持续治疗10日以上 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治 疗 l 腺病毒肺炎 l干扰素 100万u/次，每日1次，肌肉注射， 连用3d5d l聚肌胞根据不同年龄选择剂量 3个月 0.0750.1mg/次，6个月 0.10.3mg/次， 3岁 0.20.6mg/次，8岁 0.250.8mg/次 ， 9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射 l重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/ (kg d)，连用3d5d

19、小儿抗菌药物应用警 示 抗菌药物临床应用指导原 则 l 氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽 量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它 毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类 药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条 件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化 给药 l 万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳 毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 l四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 ，不可用于8岁以下小儿 l喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产 生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下 未成年人 小儿抗菌药物应用 警示 抗菌药物临床应用指 导原则 流行性感冒 概述 l 是由流行性感冒

20、病毒引起的急性呼吸道传染病 ，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行 l 流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒， 有甲、乙、丙3个型别 l 甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是H+通道蛋白 、与流感病毒复制有关 l 外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素 （HA）和神经氨酸酶（NA） 概 述 lHA 圆杆状三聚体，与流感病毒感染宿 主细胞关系密切，共有14个亚型，与人类 关系密切的是H1 H3亚型 lNA 蘑菇状四聚体，促使流感病毒从宿 主细胞表面释放、在呼吸道分泌物中穿透 、扩散和传播，已知NA有9个亚型，人类 常见的是N1和N2亚型 概 述 l 流感病毒抗原容易发生变异，主要发生在甲型

21、 l 传染源 患者，其中轻型和隐性患者尤为重要 l 传播途径 经飞沫呼吸道直接传播最主要 l 易感人群 普遍易感，来自母体被动免疫的保 护作用使6个月以下小儿很少感染；6个月5岁 年龄组是高危人群，易得重型流感，并发症发 生率高；514岁儿童和少年则是流感高发年龄 l 冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏 季也可流行 流感临床诊断 l 急性起病，潜伏期仅数小时至1d2d l 年长儿 与成人相似，起病急骤，全身症状明 显，表现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸 痛、明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、 咳嗽等呼吸道卡他症状 l 婴幼儿 往往不典型，部分患儿突发高热伴全 身中毒症状，轻微流涕，常

22、伴有呕吐和腹泻等 胃肠道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为 喉气管支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象 l 新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表 现 流感实验室诊断 l 病原学 包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮 细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧 光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验 、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验 或中和试验检查流感病毒抗体滴度等 l 其他 外周血白细胞计数正常或减少，中性粒 细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感 肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，但继发 细菌感染者可以升高。血沉一般正常 流感鉴别诊断 l普通感冒 无流行病接触史，卡他症状 比流感重、

23、而全身症状如畏寒、高热、头 痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻 l其他传染病的前驱期 依据流行病接触 史，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最 好途径 流感治疗 l一般治疗 患者应隔离，卧床休息，供 给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者 可给以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、 布洛芬等，忌用阿司匹林，以防发生脑 病合并内脏脂肪变性（Reye综合征） l抗病原微生物治疗 流感病毒病因治疗 l 金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞 剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/ （kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口 服，疗程57d l 奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑

24、制 剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥 斯他韦 2 mg/（kg次），每天2次，连服5d。强 调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳 流感预防 l 加强流感疫情监测，注意病毒的抗原变异和人群免疫力 ，这两者是流感暴发流行的关键 l 患儿必须隔离至体温正常 l 疫苗接种 l经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、 成本较低，但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的 效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有较明显 的发热和呼吸道症状 l灭活疫苗，通常是三价疫苗（2个甲型流感株，1个乙 型流感株） l 接种应在每年流感流行季节前12个月进行，接种后产 生抗体维持约半年1年，因此流感疫苗

25、需要每年接种1 次 风 疹 风疹概述 l 风疹病毒所引起 风疹病毒归属RNA病毒 l 出疹前后各5d患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前7d已有 病毒血症 l 冬春两季发病较多，6个月以下婴儿很少患风疹，高峰 年龄是学龄前和学龄期儿童 l 风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率3040， 其余为隐性感染，一次感染终生免疫 l 风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过 呼吸道飞沫传播 l 妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心 脏病等畸形 风疹临床诊断 l 潜伏期 约23周 l 前驱期 0.5d1d，表现为上呼吸道感染症状，例如 咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等 l 出疹期 患儿出

26、疹迅速，由面部、颈部、躯干部波及 四肢，24h内就可波及全身。但手心、脚心无皮疹，这 与麻疹不同。浅红色斑丘疹，大小约2mm左右，分布均 匀，疹间见正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹 1d4d消退，少有脱屑，无色素沉着。出疹期有发热， 疹退则热退。耳后、枕后、颈后淋巴结肿大，活动度良 好。可有肝脾轻度肿大 风疹实验室诊断 l 病原学 l患儿鼻咽分泌物组织培养可分离出风疹病毒 l临床诊断多用血清特异性抗体测定：IgM抗体 出现早，感染12周达高峰；IgG抗体24 周达高峰，并终生维持一定水平。诊断标准 ：IgM升高，或双份血清（间隔2周）IgG抗 体滴度4倍升高可以确诊 l 其他 外周血白细

27、胞计数正常或略低，分类则 淋巴细胞百分比升高 风疹鉴别诊断 l麻疹 l前驱期2d3d l卡他症状明显，多有高热，口腔可见黏膜斑 l皮疹为暗红色斑丘疹，出疹有顺序性：先见 于颈面部，自上而下逐步出现，第3d5d出 齐，手心、脚心也可见皮疹，之后消退，出 现秕糠样皮肤脱屑，留有色素沉着 l疹退热也下降 l出疹期外周血白细胞计数下降，淋巴细胞百 分比下降 风疹鉴别诊断 l猩红热 l多由A组溶血性链球菌引起 l前驱期很短，患儿全身症状明显，有高热 l剧烈咽痛、扁桃体充血肿大，颌下和/或颈部淋巴结明 显肿大 l皮肤弥漫充血，上有鲜红色斑点疹，先见于颈、胸部 ，面部少有皮疹，口周有苍白圈，在腋下、肘部及腹

28、 股沟皮肤皱褶处，皮疹密集、深红色、间或有出血点 ，呈横线状，称为“帕氏线”。2d3d疹子就出全，一 周左右疹退，有大片膜状脱皮，可见杨梅舌 l外周血白细胞计数升高，中性粒细胞百分数升高，咽 扁桃体拭子可分离到A组链球菌，血清抗链球菌溶血素 O（ASO）升高 风疹鉴别诊断 l幼儿急疹 l人类疱疹病毒6型引起 l多见于春秋季，婴幼儿为发病年龄 l高热3d5d，热退出疹为其特征，皮疹细小 红色斑丘疹，面部、躯干均见，持续3d左右 l外周血白细胞明显减少，淋巴细胞百分比明 显升高 风疹鉴别诊断 l 肠道病毒感染 柯萨奇病毒、ECHO病毒引起的皮 疹多在发热时出现，夏秋季多见，皮疹可呈多形性：斑 丘疹

29、、斑疹、疱疹、荨麻疹等，常伴眼结膜炎和腹泻 l 川崎病 持续发热（2周1个月），有口唇皲裂、出 血、手足硬性水肿，手掌和足底潮红，指端和趾端大片 状脱皮等，可有颈部淋巴结肿大。皮疹呈充血性斑丘疹 或多形性红斑，常伴有心肌损害、冠状动脉病变 l EB病毒感染 皮疹也呈多形性，伴有高热、咽峡炎 、颈部淋巴结和肝脾肿大，血清嗜异性凝集素阳性，有 条件者可检测EB病毒特异性抗体 风疹治疗和预防 l 治疗 风疹无特异性病因治疗，以一般支持疗 法和对症疗法为主，无使用抗生素的指征 l 预防 隔离患儿至出疹后5d，接触者肌注丙种 球蛋白预防有效。应该推广减毒活疫苗主动免 疫，有效率达90以上，抗体维持7年以

30、上。有 单价风疹疫苗或风疹、麻疹、流行性腮腺炎三 联疫苗供选择 流行性腮腺炎 概 述 l 由流行性腮腺炎病毒引起的小儿急性传染病， 是以腮腺肿胀及疼痛为特点的非化脓性炎症， 常可同时引起睾丸炎、卵巢炎，个别患儿甚至 可引起脑炎和胰腺炎 l 流行性腮腺炎病毒 RNA病毒，属副黏液病 毒 l 冬春季是发病高峰，2岁以下少见，主要发病 年龄在年长儿 概 述 l 传染源 患者和隐性感染者，腮腺肿胀前7d至 肿胀出现后8d10d均有传染性，隐性感染者是 十分重要传染源，约占一半左右。 l 传播途径 主要通过飞沫吸入 l 易感性 人类对腮腺炎病毒普遍易感性，一次 感染则终生免疫 l 如有2次以上腮腺炎者，

31、有可能是其他病毒感染 ，也可能系免疫缺陷致本病重复感染，或有腮 腺导管引流不畅引起的非特异性腮腺炎 流行性腮腺炎临床诊断 l 潜伏期 23周，平均18d l 前驱期 仅数小时至1d，症状有发热、食欲不 振、头痛、全身乏力和呕吐等，少数患儿体温 正常，并发胰腺炎者可有上腹部疼痛，并发脑 膜炎者则出现脑膜刺激症状 l 腮腺肿大期 通常呈不对称累及，可先一侧肿 大，然后累及另一侧，也可仅一侧肿大，少数 病例腮腺可不肿大 流行性腮腺炎临床诊断 l 腮腺肿大的特征是以耳垂为中心，肿胀周边不 清，表面不红，触之有压痛和紧张感但无波动 。肿胀约3d5d达高峰，1周左右可以消退 l 颌下腺、舌下腺常可累及而同

32、时肿大 l 腮腺导管口红肿，张口与咀嚼时疼痛加剧 l 平均发热5d7d，个别达2周，以中等热度为最 多见，约1/4患儿可无发热 流行性腮腺炎实验室诊断 l 病原学 唾液、血、尿等标本病毒分离，并发脑膜 脑炎者可以从脑脊液分离病毒 l 可检测腮腺病毒抗体（V抗体）和可溶性抗体（ S抗体） S抗体感染后1周出现，2周达高峰，持 续6个月1年；V抗体23周出现，45周达高峰 ，持续2年以上 l 其他 外周血白细胞计数正常或轻度升高，分类显 示淋巴细胞百分比升高。血、尿淀粉酶轻度升高， 如合并胰腺炎可明显升高。合并脑膜脑炎者应作脑 脊液检查：细胞数数十至数百，分类以淋巴细胞为 主，糖和氯化物正常，蛋白

33、轻度升高，呈“病毒性脑 炎”的脑脊液特征 流行性腮腺炎鉴别诊断 l 化脓性腮腺炎 l 无流行性腮腺炎接触史 l表现同一侧腮腺反复发作炎症，局部有红、肿、热、痛特 征，挤压腮腺可见导管口有脓液流出 l外周血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高 l 腮腺导管阻塞致腮腺肿大 l阻塞多由结石所致 l腮腺肿大有压痛，同一侧反复发作，可以突然肿大又迅速 缩小，无局部和全身感染症状 l外周血白细胞计数和分类多正常 l诊断时也要警惕阻塞后继发性化脓性腮腺炎的可能 流行性腮腺炎鉴别诊断 l 颌下或颏下淋巴结炎 l多为单侧，不以耳垂为中心，进展迅速，硬 肿感伴压痛，后期液化则出现波动感 l常同时有咽扁桃体炎、口腔炎

34、l腮腺导管口无红肿 l无流行性腮腺炎接触史 l 其他病毒所致腮腺炎 根据流行病学史和伴随症 状作初步鉴别，确诊则依靠病原学检查 流行性腮腺炎治疗 l 一般治疗 患儿应隔离。卧床休息，供给充足水 分。高热者退热，忌用酸性药物以减少对腮腺 分泌的刺激而加重疼痛，如维生素C等。注意保 持口腔清洁 l 抗病原微生物治疗 抗生素对本病无效，无常 规使用指征，有确切继发细菌感染证据者，据 病原菌和药敏试验选择抗生素治疗。中药外敷 疗效并不肯定，本病有自限性，注意外敷药局 部刺激致皮肤溃破继发感染。使用干扰素和局 部理疗的疗效同样并不肯定 l 并发症治疗 作相应对症治疗 流行性腮腺炎预防 l 患儿必须隔离 至腮腺肿胀出现后10d或腮腺 肿胀完全消退，接触者的检疫期是3周 l 被动免疫 有使用丙种球蛋白治疗的报道，但 疗效并不确切 l 主动免疫 是安全有效的手段，常用麻疹、风 疹、腮腺炎三联疫苗，接种后抗体阳转达95 以上，免疫中和抗体可维持10年，腮腺病毒疫 苗应该列入我国小儿计划免疫中