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1、小 儿 腹 泻 病 贵州省人民医院儿科 周 娟 腹泻病（diarrhea），是一组由多病原、多 因素引起的以大便次数增多和大便性状改 变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿 最常见的疾病之一，是造成儿童营养不良 、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一 。 腹泻分类 （一）病程分类： 1. 急性腹泻病：病程在2周以内； 2 .迁延性腹泻病：病程2周2月； 3 .慢性腹泻病：病程2月以上。 （二）病情分类： 1 .轻型：无脱水，无中毒症状； 2 .中型：轻度至中度脱水或有中毒症状； 3 .重型：重度脱水或有明显中毒症状。 （三）按病因分为： 1 .感染性：如轮状病毒性肠炎、痢疾、霍乱、其他感染性 腹泻
2、等； 2 .非感染性：包括食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻 、其他腹泻等。 诊断依据 （一）临床表现 1 .消化道症状 （1）大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液 便或脓血便； （2）大便次数比平时增多； （3）恶心、呕吐是常见的伴发症状，其他有 腹痛、腹胀、食欲不振，严重者拒食等。 2. 全身症状 病情严重者全身症状明显，如发热、嗜睡、 惊厥、昏迷、神经系统、心、肝、肾等多系 统功能失调。 3 .水电解质及酸碱平衡紊乱 （1） 脱水：一般表现为体重减轻、口渴不 安、皮肤弹性差、前囟和眼眶凹陷、黏膜 干燥、眼泪减少、尿量减少，严重者可导 致循环障碍。按脱水程度分为轻、中、重 度。 症状和体征轻
3、轻度脱水中度脱水重度脱水 一般情况 桡动脉搏动 收缩压 呼吸 皮肤弹性 口唇 前囟 眼眶 眼泪 尿量 体重损失 液体丢失（ml/kg） 口渴、不安、 清醒 正常 正常 正常 正常 湿润 正常 正常 有 正常 5% 50 口渴、烦躁、昏睡、 易激惹 慢而弱 正常或稍低 深、可增快 稍差 干 凹陷 凹陷 有或无 少尿 5%-10% 50-100 嗜睡、萎靡不振、昏迷 、四肢厥冷 细数，有时触不到 低于80mmHg或测不出 深而快 极差，提起后展平2秒 非常干 非常凹陷 深凹陷 无 无尿或严重少尿 10% 100-120 （2）代谢性酸中毒：主要表现为精神萎靡 、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，
4、严重者意识不清。 （3）低钾血症：临床表现为精神萎靡、肌 张力减低、腹胀、肠蠕动减弱或消失、心 音低钝、腱反射减弱或消失等。 （4）低钙血症和低镁血症：在脱水和酸中 毒纠正后可出现低钙血症。表现为烦躁、 手足搐愵或惊厥，原有营养不良、佝偻病 更易出现。少数患儿可出现低镁血症，表 现为手足震颤、舞蹈病样不随意运动，易 受刺激，烦躁不安，严重者可发生惊厥。 （二）实验室检查 1 大便常规：注意有无脓细胞、白细胞、红 细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄 生虫、真菌孢子和菌丝。有时需反复几次 才有意义，有助于腹泻的病因和病原学诊 断。 2 大便培养：对确定腹泻病原有重要意义。 一次大便培养阳性率较低
5、，需多次培养， 新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。 3 血生化检查：对腹泻较重的患儿，应及时 检查血pH、二氧化碳结合力、血钠、血钾 、血氯等，对于诊断及治疗均有重要意义 。 4 其他检查：血常规、腹部B超、腹部平片 等。 治 疗 （一）饮食：应继续进食，有严重呕吐者 可暂时禁食4-6小时（不禁水），好转后继 续喂食，由少到多，由稀到稠。腹泻停止 后逐渐恢复营养丰富的饮食。 （二）脱水的防治： 1 .预防脱水：口服补液盐（ORS），用于 预防脱水时加等量或半量水稀释以降低张 力。每次腹泻后，2岁以下服50-100ml，2- 10岁服100-200ml，大于10岁的可不限量口 服。也可按40-6
6、0ml/kg，腹泻开始即服用。 2 纠正脱水 （1）口服补液：适用于轻度、中度脱水者 。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其 他较重的并发症以及新生儿均不宜口服补 液。口服补液分两个阶段，即纠正脱水阶 段和维持治疗阶段。纠正脱水应用ORS， 轻度脱水约50-80ml/kg，中度约80- 100ml/kg，于8-12小时内将累积损失量补 足。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释 补充继续丢失量，随丢随补。 （2）静脉补液：适用于中度以上脱水及不 宜口服补液者。静脉补液原则为：三定， 即定液量、定种类、定速度，并积极纠正 电解质紊乱；三先：先快后慢、先浓后淡 、先盐后糖，并见尿补钾。输用溶液的成 分、
7、量及滴注持续时间必须根据不同的脱 水程度和性质决定，同时要注意个体化， 结合年龄、营养状况、自身调节功能等灵 活调节。 1）定量：第一天补液量可参考下表 腹泻脱水第1日输液量（每日ml/kg） 液体量轻轻度脱水中度脱水重度脱水 累积损失量 继续损 失量 生理需要量 输液量 50 10-30 60-80 90-120 60-100 10-30 60-80 120-150 100-120 10-30 60-80 150-180 定种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶 液的比例应根据脱水性质分别选用，各型 脱水的特点及补液可参考下表： 若临床判断脱水性质有困难时，可先按等 渗性脱水处理。补充继续损失量
8、及生理需 要量可用1/5-1/4张溶液。 各型脱水的特点及补液 脱水类类型血钠钠（ mmol/L） 受影响部 位 主要症状补补液张张力 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 130-150 150 130 细胞内外 均等 细胞内 细胞外 重者可有 循环障碍 神经症状 循环障碍 1/2张 1/3张 2/3张 临床常用液体 液体2:1等张含钠 液 4:3:2液（2/3 张） 3:2:1液（1/2 张） 0.3%GNS（ 1/3） 5%或10%葡 萄糖 10%氯化钠 5%碳酸氢钠 100ml 6ml 10ml 100ml 4ml 6ml 100ml 3ml 5ml 100ml 3ml 3）定速度：主要
9、取决于脱水程度和继续损 失的量和速度，对严重脱水有明显周围循 环障碍者应先快速扩容，以2:1等张含钠液 20ml/kg，于30-60分钟内快速输入。在扩 容后继续予补充累积损失量（需扣除扩容 液量），一般在8-12小时内补完，约每小 时8-10ml/kg。脱水纠正后，补充继续损失 量和生理需要量时速度宜减慢。于12-16小 时内补完，约每小时5ml/kg。 3 .纠正酸碱失衡及电解质紊乱 （1）纠正酸中毒：当血气分析pH7.3时用 碱性药物。一般使用1.4%碳酸氢钠纠酸。 在无实验室检查条件时，可按5%碳酸氢钠 1ml/kg可提高CO2结合力1mmol/L。若有条 件行血气分析，按以下公式计算
10、：5%碳酸 氢钠（ml）=（-BE）0.5体重（kg）。碱 性药物先用计算量的1/2，根据复查血气结 果调整。 （2）纠正低钾血症：血钾低于3.5mmol/L 时称为低钾血症。对有尿或来院前6小时内 有尿即应及时补钾。低钾的纠正一般按氯 化钾3-4mmol/(kg.d)或10%氯化钾 3ml/(kg.d)补充，浓度不应超过0.3%，补钾 速度不宜过快，一般补钾4-6天，严重缺钾 者适当延长补钾时间，能口服时可改为口 服补充。 （3）纠正低钙、低镁：一般患儿无须常规 服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患 儿应早期给钙。若输液中出现抽搐，可给 予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必 要时重复
11、使用。个别抽搐患儿使用钙剂无 效，应考虑低镁血症的可能，经血镁测定 为低镁时，可给25%硫酸镁，每次给 0.10.2ml/kg，深部肌注，每天2-3次，症 状消失后停药。 （三）药物治疗 1 .控制感染 （1）水样便患者多为病毒及非侵袭性细菌 所致，一般不用抗生素，如伴有明显全身 症状，不能用脱水解释者，尤其是对重症 患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下患 儿应选用抗生素。 （2）黏液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应 根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根 据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。 1）呋喃唑酮（痢特灵）：每日5-7mg/kg，分3-4次 口服。 2）第三代头孢菌素：该药临
12、床效果好，副作用少 ，常用有头孢噻肟钠、头孢唑肟、头孢曲松等。 3）其他抗生素：红霉素是治疗空肠弯曲菌的首选 药；隐孢子虫肠炎口服大蒜素片；真菌性肠炎采用 制霉菌素、氟康唑；伪膜性肠炎停用原来抗生素， 选用甲硝唑、万古霉素、利福平口服。 2. 肠黏膜保护剂：如蒙脱石。 3. 微生态调节：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆 菌、粪链球菌、需氧芽胞菌等。 4. 中医治疗：如腹部理疗、穴位注射等。 5. 补充微量元素和维生素：如锌、铁、叶 酸等，有助于肠黏膜的修复。 练习 6月婴儿，腹泻20天，每日解稀水样便10余次， 精神萎靡，皮肤弹性极差，前囟眼眶明显凹陷， 呼吸深大，四肢凉，血压偏低，12小时无尿，血 钠125mmol/L，考虑诊断为： A.中度等渗性脱水 B.重度等渗性脱水 C.中度低渗性脱水 D.重度低渗性脱水 E.重度高渗性脱水 该患儿首批因输入下述哪种液体： A.2/3张含钠 液 B.1/2张含钠液 C.2:1等张含钠液 D.1/3张含钠液