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1、小儿吸入麻醉 江西省人民医院麻醉科 王凤芝 术前准备工作 1.术前评估 小儿由于住院，离开家庭及父母，可产生严重的心创 伤，麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立 感情，并取得小儿的信任。应对麻醉操作及手术的必 要性进行解释，减少其恐惧心理。术前放映录象或利 用含图片的小册子介绍手术室设备、麻醉机、面罩等 使小儿熟悉手术室环境，可消除其恐惧不安心理，减 少精神创伤，从而避免术后产生抑郁、焦虑、夜梦及 其它行为改变。麻醉前访视除了解病儿心理状况外， 应从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出 血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。 应注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）2+8kg
2、 ）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或 超重。体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿 大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况 。 体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心 肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。脱水 程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压等体征 来估计（见下表）。如有脱水，应在麻醉前纠正，每 脱水1%需输液10ml/kg 表 脱水程度估计 体征 脱水程度（占体重%） 皮肤张力低、舌唇粘膜干燥 5 前囟凹陷、心动过速、少尿 10 眼球凹陷、低血压 15 昏迷 20 2.注意事相 应注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情 况，有无凝血障碍。凡肛温
3、38以上，血红蛋白 80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严 重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期 ，待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手 术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量 。 小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉） 也应按全身麻醉准备。应向父母强调空腹的重要性 ，说明麻醉诱导前保持胃空虚，可减少呕吐误吸危 险，保证麻醉安全。小儿禁食时间超过12h可发生 低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以 不超过8h为宜。近年研究小儿胃内液体排空快，进 液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自 胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间，如 下表
4、所示。 表 小儿术前禁食时间（h） 固体食物、牛奶 糖水、果汁 6月以下 4 2 636月 6 3 36月 8 3 3.术前用药 麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道 粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量 。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用 量较大。鉴于硫喷妥钠、羟丁酸钠、氯|胺酮、琥珀 胆碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应（迷走神经 兴奋或唾液分泌增加），因此，阿托品在小儿麻醉前 用药中占重要地位，剂量为0.02mg/kg，肌肉注射， 其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时 追加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）才能达到 预期目的。阿托品的副
5、反应是引起热潴留，对已有高 热或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较 肌注量减半）。 1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以 上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg/kg或吗啡 0.080.1mg/kg肌肉注射，其镇静镇痛作用常很 满意。哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制，近年已较 少应用。目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品 0.02mg/kg及氯|胺酮34mg/kg混合后肌肉注射 作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达 唑仑0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效， 1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦 虑作用。 肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激，
6、现改用口服法给药，常用咪达唑仑0.250.5mg/kg加适 量糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静 作用，2030min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响 术后苏醒时间，故小手术也可应用。曾比较小儿口服 咪达唑仑不同剂量（0.25，0.5，1.0mg/kg）术前用药 效果，发现三组镇静及抗焦虑效果相同，但0.5mg/kg 及1.0mg/kg组起效较快。口服氯|胺酮46mg/kg及阿 托品0.020.04mg/kg，用药后1015min可使小儿保持 安静。氯|胺酮大剂量（810mg/kg）口服，镇静效果 好，但不良反应如呕吐发生率也增高，不宜应用。而 氯|胺酮（46mg/kg）与咪达
7、唑仑0.250.5mg/kg伍用 ，镇静深度可增加。应用氯|胺酮时必须合用阿托品（ 0.02mg/kg），以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的 潜在危险性。 对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉 注射途径，常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯|胺酮 0.51mg/kg静脉注射，可达到镇静效果。 吸入麻醉药 吸入麻醉药一直是小儿麻醉的基石，充分认识其理 化特性可确保其在婴儿及儿童中安全应用 。 常用吸入麻醉药： n七氟烷 为含氟的吸入麻醉药。其最小肺泡内 浓度（MAC），在氧及氧化亚氮的混合气 体中为0.66；在纯氧中为1.7；与恩氟 烷者相似，为氟烷者的12。其半数致死 浓度（LC50）M
8、AC比恩氟烷者大。诱 导时间比恩氟烷、氟烷者为短，苏醒时间 三者无大差异。麻醉期间的镇痛、肌松效 应与恩氟烷和氟烷者相同。 本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影 响比响比异氟烷异氟烷者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟 烷者相似。本品不引起过敏反应，对眼粘膜刺激轻微烷者相似。本品不引起过敏反应，对眼粘膜刺激轻微 。 以以2 24 4浓度进行诱导麻醉、以浓度进行诱导麻醉、以3 3维持时，吸入维持时，吸入 后后10101515分钟血药浓度达稳态，约分钟血药浓度达稳态，约360mol360molL L；停药；
9、停药 5 5分钟后则约为分钟后则约为90mol90molL L；停药；停药6060分钟后为约分钟后为约 15mol15molL L。血浆消除。血浆消除t1/2t1/2呈三相；呈三相；2.72.7分钟、分钟、9.049.04分分 钟、钟、30.730.7分钟。血气分配系数为分钟。血气分配系数为0.630.63（恩氟烷者为（恩氟烷者为 1.91.9，氟烷者为，氟烷者为3.23.2）。本品主要经呼气排泄，停止吸）。本品主要经呼气排泄，停止吸 入入1 1小时后约小时后约4040以原形经呼气排出。它在体内可被以原形经呼气排出。它在体内可被 代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为代谢为无机氟由尿排
10、出，按尿中氟量计，其代谢率为 2.892.89，比恩氟烷者（，比恩氟烷者（0.960.96）高，比氟烷（）高，比氟烷（15.715.7 ）低）低 。 n恩氟烷 常规剂量 视病人情况及手术需要而定。须 备用准确精密的蒸发器才能使用。（1） 诱导麻醉，蒸气浓度一般要逐渐增至3.0% ，以4.5%为极限。（2）维持全麻，蒸气 浓度0.5%已足够，3.0%为极限。 儿童常规剂量 用量酌减。余同成人。 n异氟烷 异氟烷为恩氟烷的异构体，属吸入 性麻醉药，麻醉诱导和复苏均较快 。麻醉时无交感神经系统兴奋现象 ，可使心脏对肾上腺素的作用稍有 增敏，有一定的肌松作用。本品在 肝脏的代谢率低，故对肝脏毒性小 。
11、 吸入麻醉异氟烷的雾化器要严格校 准以使能准确控制投入的麻醉剂的 浓度。异氟烷的MAC值随年龄而改 变，不同年龄组的平均MAC值如下 ： 年龄 在纯氧中MAC平均 值(%) 01月 1.60 16月 1.87 612月 1.80 15岁 1.60 中位数:20岁组 1.28 中位数:60岁组 1.05 上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致 存在反比关系， 小儿MAC相对较大， 1一6个 月婴儿MAC最大，此后随年龄增长而减小。 附：成人常用吸入麻醉药MAC 乙 醚 氟 烷 甲 氧 氟 烷 恩 氟 烷 异 氟 烷 七 氟 烷 地 氟 烷 氧 化 亚 氮 1.920.770.161.681.1
12、51.717.25105.0 全麻并发症 小儿全身麻醉并发症的发生，多与麻醉 方法、用药、手术种类及患儿年龄、体 质、生理和病理改变有密切关系 。小儿 对麻醉的代偿能力有限，术中并发症的 发生率比较高，如不及时发现和有效处 理，可造成严重后果 。 1 呼吸系统并发症及其处理 11 术前是否有上呼吸道感染与呼吸并发症 的关系 李蕾等报道 34例小儿术前1个月内 有过上呼吸道感染(上感)，在发生呼吸并 发症29例患儿中有22例是上感初愈者。据 报道，上感的患儿喉痉挛发生率为958 。另有研究报道上感患儿又需气管插管 者，发生呼吸并发症增加11倍。发生过上 感的小儿呼吸道黏膜充血水肿并未完全消 退，
13、对刺激敏感，且分泌物多，可能是促 成呼吸道并发症的原因。特别是对唇腭裂 畸形小儿因鼻腔、口腔发育异常易发生吸 人性肺炎，因此术前检查患儿是否有上呼 吸道感染很重要。 若若有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行 ，若必须行急诊手术，最好在全麻插管下进 行，尽量缩短麻醉与手术时间，争取早期苏 醒，恢复咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢 性呼吸道炎症史的患儿，因其迷走神经张力 较高，支气管平滑肌处于应激状态，术中应 避免使用兴奋迷走神经的药物(如硫贲妥钠， 一羟基丁酸钠)及肌松剂。秦秦等报道3例喉痉 挛及4例喉水肿的发生，均与麻醉者的操作有 关。掌握好拔管时机，拔管吸痰动作轻柔， 避免过度刺激或损伤咽喉部
14、，拔管前后静注 地塞米松是预防喉水肿的良好办法。因此， 充分细致的术前准备是减少麻醉并发症的重 要环节 。 12 小儿年龄与呼吸并发症的关系 小儿与成人比较。 舌较大，呼吸道狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏膜 柔嫩、血管丰富，易受损伤而发生水肿和出血。麻醉 期间小儿比成人更易发生呼吸道梗阻 。1岁小儿呼吸 并发症明显高于其他年龄组，尤其在6个月的小儿， 随着年龄的增长，呼吸并发症的发生率有所下降。小 儿气管黏膜丰富，内径小、轻微的病理变化都可导致 严重呼吸困难。再加上小儿呼吸系统的解剖特点如喉 及气管又较细小，而扁桃体及增殖体均较肥大，舌粗 厚，又常紧贴上腭，在麻醉过程中若按常规托下颌， 鼻咽部
15、则易为舌所阻；小儿呼吸中枢发育尚未成熟， 对麻醉技术中缺氧及二氧化碳蓄积代偿力差，小儿肋 间肌及副呼吸肌发育不全。有些麻药及其辅助用药可 使呼吸受到不同程度的抑制，更易出现呼吸困难 。 n唇裂修补术中婴幼儿占多数，婴儿呼吸系 特征是呼吸节律不规则，呼吸肌力量弱， 容易出现呼吸抑制。婴儿的有效肺泡面积 kg是成人的13，而耗氧量kg却是成 人的2倍，说明换气效率欠佳；唇裂修补 术常在基础加局麻下进行，麻醉医生又远 离患儿的呼吸道，观察不细，处理不及时 ，就可能导致严重的后果。婴儿唇裂修补 术中的麻醉并发症以呼吸系统为常规，只 要加强围术期管理，及时发现并正确地救 治，便可将并发症的发生率降到最低
16、，从 而提高麻醉的安全性。 n腭裂修复术的手术区域位于上呼吸道，手 术损伤和器械压迫舌根，造成舌、腭咽水 肿及呼吸通路的改变，加之小儿呼吸系统 解剖生理上的特点，极易发生呼吸道梗阻 ，严重时威胁患儿的生命安全，这是腭裂 术后发生率最高的麻醉并发症。以上情况 经吸氧、托下颌、牵拉舌体、使用口或鼻 咽通气道以及重新置管，及时抽吸分泌物 等处理，均可顺利恢复。小儿腭裂术后麻 醉并发症的发生率最高的是气道梗阻，早 期发现和解除梗阻是避免严重后果的关键 。近年来有研究报道，采用异氟醚吸人复 合间断静注小剂量芬太尼麻醉使小儿腭裂 术后麻醉并发症大大减少。而腭裂患儿年 龄越小，麻醉并发症的发生率越高，麻醉
17、的风险越大。 13 麻醉的深浅与呼吸并发症的关系 吸入性全麻 药可以抑制患儿的呼吸功能，与药物的剂量、麻醉 深度成正比，严重者可使呼吸停止。静脉全麻药硫 喷妥钠可直接抑制延髓及脑桥的呼吸中枢，使呼吸 中枢对二氧化碳的反应性降低，而发生呼吸抑制。 麻醉性镇痛药具有强大的呼吸中枢抑制作用，特别 对甲状腺功能低下、呼吸功能不全、呼吸道梗阻和 颅内压增高的患儿更明显。吸人全麻药过量应实行 有效的人工呼吸，促进麻醉药的排泄。麻醉过深则 应减浅麻醉。硫喷妥钠引起的呼吸抑制，可通过切 割皮肤或气管内吸引等强烈刺激，使呼吸恢复正常 。纳络酮能迅速有效地拮抗镇痛药过量 。 2 循环系统并发症及其处理 麻醉和手术
18、不仅可以影响小儿的呼吸系统功能，同 时也可影响循环系统的功能；又因小儿对麻醉和手 术的代偿能力差，故麻醉期间必须严密观察。麻醉 诱导、维持和恢复过程中，随时都可出现危及患儿 生命的紧急情况。临床多见严重的并发症是休克。 如麻醉药物的抑制，全麻药加深麻醉可抑制心血管 系统的功能；失血或失液过多，术中突然大出血， 长时间组织广泛渗血或蒸发失水过多，使血容量减 少，血管充盈不足，静脉回流血量减少，心排出血 量降低，继而血压下降。麻醉期间低血压是否进行 处理，要结合全身情况进行分析。如末梢循环良好 ，脉压不低，脉搏有力，尿量正常，不需要特殊处 理。若有影响组织灌流时，应积极处理，充分供氧 ，暂停麻醉药
19、和手术，做好观察，然后根据情况再 进一步处理。休克时应积极抗休克治疗。 康荣田 报道7例施行唇裂修补术的患儿出现心动过速， 术中心率达180210次min，均发生在硫喷妥钠复 合冬眠1号组，原因主要为氯丙嗪所致 。说明冬眠1号 用于小儿易引起心动过速。秦秦等报道7例休克患儿， 麻醉中休克者5例：3例因为输血不及时而发生失血性 休克，平均年龄3岁，1例3岁5个月肠梗阻伴中毒性休 克患儿，术前虽经抗休克治疗，术中切除坏死小肠 10m，手术时间长，创伤大，再次出现休克患儿。1例 肠梗阻患儿伴中毒性休克，术前抗休克治疗欠佳，在 全麻插管下手术。术中病情恶化，术后第2d死亡。1例 行上肢手术，松止血带后
20、出现冷汗、烦躁不安、血压 下降、心率减慢至52次min；1例行斜视矫正术，术 者压迫眼球致眼心反射，心率下降至50次min。3例 术中失血性休克，2例是俯卧位，静脉通路不畅，1例 是因术中低估失血量，未及时补充而发生失血性休克 。需要特殊体位手术时，一定要注意保护静脉通路的 畅通及生命体征的监测。 3 麻醉期间呕吐和误吸及其处理 麻醉期间的呕吐、误吸是小儿麻醉期内死亡的常 见原因。秦秦等通过临床实践分析认为呕吐主要 发生在诱导期及恢复期，可能是麻醉药的致吐作 用在手术麻醉期被它本身的麻醉作用所阻断。所 总结的病例呕吐的发生率较文献报道为少，可能 ： 与异丙酚在小儿麻醉中的广泛应用有关，异 丙酚
21、可能有抗呕吐活性。 强效、高选择性 5HT3受体阻断剂枢丹的使用，使围术期呕吐发 生明显减少，值得推广。有研究报道误吸病死率 可高达60 ，应引起高度重视。对饱食及上腹部 手术患儿，术前应常规胃肠减压，入手术室，麻 醉前先用吸引器抽吸胃内容物后，再开始麻醉。 小儿贲门括约肌发育不全，胃排空时间较长，故 麻醉时呕吐可能性较大。氯胺酮麻醉后喉反射有 抑制，饱胃患儿易致呕吐误吸。故小儿麻醉前应 禁食6h，婴儿禁奶4h，急诊饱胃患儿，腹胀明显 者应行有效的胃肠减压，减少咽喉刺激的发生， 从而防止呕吐误吸。 总之，多数并发症是能够预防和避免的，做小 儿麻醉一定要重视小儿的解剖和生理特点，做 好术前准备、术中管理和术后监护，并重视小 儿麻醉操作和用药的特殊性。