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1、 目的要求 ,了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及其与咳嗽上气病篇的关系。 熟悉痰饮的成因与分类。 掌握痰饮的治疗原则及其辨证施治。 背诵原文第1、2、15、16、17、18、24、25、28条。,概说,1.学习本篇首先应明确的几个问题 关于篇名 痰饮有广义和狭义之分 仲景论痰饮，是详于饮而略于痰 本篇有些条文所谓的水饮或水，实质都是指饮而言 本篇尚有留饮、伏饮之名称,2.痰饮的概念,3.痰与饮的区别,概说 病名解释,痰饮：痰饮有三层涵意 一是指病理产物，即体内水液代谢障碍的产物； 二是指致病因素； 三指病名，即因痰饮这一致病因素导致的疾病。,概说 痰与饮的区别,宋朝以前无痰与饮的区别：痰饮淡饮
2、；淡通澹，形容水液动摇之貌 仁斋直指方：稠粘浓浊的水津为痰，清稀的水津则为饮 痰粘稠无处不到五脏之伤皆能致之 饮清稀位于胸膈肠胃其病主要由脾胃,概 述,其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。,痰饮概述,总纲（1、2） 总脉象（12） 治疗大法（15） 痰饮（16、17、18、25、 26、 28、29、30、31、41 ） 辨证论治 悬饮（21、22） 溢饮（23） 支饮（24、27、32、33、35-40）,一、成因,夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。（原文第12条第一段）,提示：论述痰饮的成因和症状 讨论： 1.成因： 饮水多暴喘
3、满一时性停水 食少饮多脾胃虚弱水饮内停 2.症状：水停心下有轻重之分心悸；短气,（一）辨四饮,问曰；夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（原文第1、2条）,词解：素盛今瘦、沥沥有声、咳逆倚息,讨论：,讨论,1.广义痰饮包括四饮：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮 2.四饮的分类依据：根据水饮停留的部位及其所反映的证候,3.四饮症状解释：,分析,痰饮(狭义),主证：,其人素盛今
4、瘦，水走肠间，沥沥有声。,病机：,脾胃运化功能失调，水停胃肠。,病位：,胃肠。,狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。,分析,悬饮,主证：,咳唾引痛。,病机：,水流胁下，肝肺气机受阻。,病位：,胁下。,分析,溢饮,主证：,当汗出而不汗出，身体疼重。,病机：,饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。,病位：,四肢肌肤。,分析,支饮,主证：,咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。,病机：,饮停胸膈，肺失宣降。,病位：,胸膈。,痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。,饮邪,气化功能失常,胁下,四肢,胸膈,三、痰饮病脉象,脉双弦者寒也
5、，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。（原文第12条） 肺饮不弦，但苦喘短气。（原文第13条） 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。（原文第14条）,提示：指出痰饮的主脉为偏弦 讨论： 1.痰饮脉多弦：脉双弦属脾胃虚寒；痰饮偏注，故脉见偏弦。 2.痰饮脉多弦而兼沉：结合“脉得诸沉，当责有水”及“脉沉者有留饮”。 3.痰饮脉多弦，但不是痰饮脉都弦：如“肺饮不弦”、“支饮其脉平也”,痰饮病治疗原则,条文15：病痰饮者，当以温药和之。 痰饮病为什么要用温药？ 何谓“温药和之”？ 本篇中痰饮病的具体治法有哪些？,痰饮总治则,1.饮邪性质：,饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。 遇寒则凝，得阳始化，得温则行。,2
6、.温药作用：,振奋阳气，开发腠理，通行水道。,3.和之,调和脏腑，恢复气化治本 行消开导，祛除饮邪治标,“温药和之” 具体 包含 哪些治法？ “和之”不是专于“温补”，也不是专于“攻下”，而是温药中兼有行消开导之意。 针对本虚而言，有温肺，温脾，温肾 三大常法，以苓桂术甘汤、肾气丸为其 代表方。 针对标实则有温中降逆化饮（小半夏汤、小半夏加茯苓汤等），温散水饮（大、小青龙汤）温利小便（五苓散等）等法，可供选用。 总之，平时应从本虚着手，故苓桂术甘汤、肾气丸为痰饮正治本法，“若痰饮既积，先用攻下逐水等法”，是为“和之”的应急变法。可知“病痰饮者，当以温药和之” 实寓有对痰饮病亦需辨证施治之意。,
7、五、证治分类,痰饮（狭义） 苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、厚朴大黄汤七方 悬饮 十枣汤 溢饮 大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤四方 支饮 葶苈大枣泻肺汤 饮犯五脏 五苓散、肾气丸 病历举例示范,、饮停心下（脾虚饮停证） 1、苓桂术甘汤证脾胃阳虚，饮停心下的（狭义）痰饮本证证治 十六、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 【讨论】 心下有痰饮，胸胁支满 胃脘停饮，中阳不运，升降受阻，故“胸胁支满”， 所谓“支”者，“撑定不去，如痞状也”（徐忠可语） 饮阻于中，清阳不升，故头目晕眩。,本证见有“胸胁支满”，方中用“甘草”当否？和
8、“中满勿食甘”矛盾吗？ “中满勿食甘”是指纯用甘药而言，辛甘发散为阳，本方有桂枝之辛得甘则佐其发散，又能益土以制水；甘草有茯苓则不增支满而反能泄泻。再者，甘草在方中用量最轻，只占全方的1/6，故可用甘草，但不宜大量。,运用：内耳眩晕症、慢性支气管炎、心原性水肿、阵发性心房颤动、脑积水、神经衰弱、单纯性肥胖症等。 头眩合泽泻汤；咳呕稀涎加二陈；干呕颠痛加吴萸；脾肾阳虚加附子；血压高加红花、茜草、牛膝；烦躁加龙牡；心悸脉结加参、五味子,汤证小结,病机：脾胃阳虚，不能行水，（以致）水停心下（胃） 证候：食少饮多 心下悸 短气 甚则胸胁支撑胀满 喘咳 痰白而清稀 头目晕眩 小便不利 舌苔薄而白润 或见
9、水滑苔 脉沉弦。 治法：温阳化饮，健脾利水 方剂：苓桂术甘,2、泽泻汤证痰饮阻遏清阳所致冒眩证治（25） 二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 【词解】 冒眩：指头目昏眩。 【讨论】 心下有支饮： 文中明确指出病位在“心下”（胃），故知其属狭义痰饮。“支饮”在这里不作病名，是形容饮邪支撑上逆的样子。 其人苦冒眩： 因“心下有支饮”，心阳被遏，清阳不能上走头目，浊阴不能下行为小便，阴浊水饮上干清阳之位（头为诸阳之首）故“苦冒眩”，亦即水饮眩晕证。,汤证小结,证：头目眩晕，反复发作，或兼头重头痛，或见咳逆，呕吐清水 ，小便不利，大便溏薄，舌体 特别 肥大宽厚，苔白腻或白滑，脉弦或沉弦。 理
10、：饮停心下，浊阴上冒，蒙蔽清阳 法：利水除饮，健脾制水 方：泽泻汤,3、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证水饮犯胃，胃气上逆的证治（28、30、41） 二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。 三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 【症状分析】 呕家津伤，伤津则口渴，口渴说明邪随呕去，故呕吐可解，引起呕吐的原因就是“饮邪”，也说明饮邪不重或已随呕出。现不渴，说明心下仍有饮邪支撑上逆，自然呕吐不止，故用小半夏汤。,呕家预后判断,一般呕吐： 呕家本渴吐后伤阴 痰饮呕吐： 渴者为欲解饮去阳复
11、今反不渴心下有支饮故也 小半夏汤证呕而不渴,分析,、水饮痼留胃肠 1、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠的证治（18） 十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 【讨论】 有关“脉伏”问题： “脉伏”在这里着重说理，借以说明饮邪痼留深伏，气机阻滞之病机，由于有上述病机，必有“心下坚满”之证，文中未叙，以脉代文也，否则后文“心下续坚满”便是无的放矢。,沉脉：轻取不应，重按始得。 脉象部位深在，主里证。 伏脉：较沉脉部位更深，需重按推筋着骨乃得。常见于邪闭，痛极等。亦为邪正交争激烈的表现。如正气战胜邪气，则得下利，病人自觉一时松快，这是饮邪欲去的现象；若虽得
12、下利，病人心下仍然坚满，说明饮邪未随利尽去，还须借助药力，故用甘遂半夏汤因势利导，是为泻饮剂。, 今释 ：据千金盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。,选注,汤证小结,病机：饮邪结实，留于肠胃，有欲去之势，新饮日积 证候：脉伏，腹泻，心下痞满，泻后不减，可伴腹痛，下利物多涎沫而不爽，舌淡，苔白腻或白滑 治则：攻下逐饮（因势利导） 方剂：甘遂半夏汤。（攻逐留饮之猛剂）,（二）偏热证 “痰饮病属寒者十之八、九，属热者十之一、二。” 1、厚朴大黄汤证饮热结实于胃肠的证治（26） 二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 【校勘】 胸满金鉴作腹满
13、，是。 【讨论】 “支饮”在这里不作病名： a/如属咳逆倚息，短气不得卧的四饮中的“支饮”，其饮在胸肺，则应用 葶苈大枣泻肺汤或 木防己汤更合病机； b/从方义来看，本方是治理中焦，疏导肠胃之方，亦可证其病位在肠胃而不在胸肺，故其仍属狭义之痰饮，不是四饮中的支饮。,胸满是 “腹满” 之洖： 根据以上分析，以方测证（本方其实就是小承气汤而剂量不同），本方必见“腹满”，故可证之，因为有腹满才是可下之证也。,汤证小结,证：腹满腹痛，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑或沉实有力 理：饮郁化热，饮热结实于胃肠（痰饮而兼胃实之证） 法：逐饮荡热，行气开郁 方：厚朴大黄汤,2、己椒苈黄丸证饮热互结的前后分消法（29
14、） 二十九、腹满,口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 【讨论】 水饮结实于肠间，故“腹满”。水饮内停、气不布津，故“口舌干燥”，仲师恐人对“腹满、口舌干燥”之病因辨之不确，故以“此肠间有水气”一句突出主因是 停水，告诉人们“腹满”在这里不是因于虚寒，也不是因于实热，“口舌干燥”也不是单纯的热结所致，乃皆因于“水气”也。,方中防己、椒目辛宣苦泄，导肠间水饮从小便而去，葶苈大黄攻坚决壅，以泄肺与大肠之痰热水气，使肠中水饮下行从大便而出。 方后“渴者加芒硝半两”，是说服药后“口舌干燥”仍不得解，乃水饮停聚，郁热内结之象，故再加芒硝软坚破结，助大黄推荡之力，以攻逐其顽固郁结之饮邪，实合“热淫于内
15、，治以咸寒”之古训。（见内经）,汤证小结,证：腹满或有腹大，肠鸣漉漉有声，口舌干燥，二便不利，或见浮肿喘咳，脉沉弦有力 理：水走肠间，饮邪结实化热，饮热互结（实证） 法：清热涤饮，前后分消（苦寒通降，利气泻水） 方：己椒苈黄丸,（二）悬饮证治,第9条：留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。 第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。 第22条：病悬饮者，十枣汤主之。 第32条：咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 第33条：夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。,词解：咳嗽则辄已、内痛（胸胁疼痛） 辄已作转甚解，即转剧的意思，就是咳嗽时痛势更加剧烈。,讨论：,讨论,1.为何把第9条列为悬饮
16、：虽条文明言留饮，但符合悬饮症状和部位，故列为悬饮。 2.悬饮的脉象（第21条）：引赵以德解释：“脉沉，病在里也，凡弦者为痛、为饮、为癖，悬饮结积在内作痛，故脉见沉弦。” 3.十枣汤证病机：饮停胁下，饮积较甚 4.服法：现代用法，以诸药为末，每服一钱五分，一日一次，清晨空腹枣汤调下。亦有从小量逐渐增加，或与调理药交替应用者。,悬饮证治,5.后两条说明久咳或咳家亦有使用攻逐之法时，并非都为虚证而不可攻。 6.运用：十枣汤功效，长于泻胸腹积水，若治悬饮，用控涎丹效果更好。,傅再希使用十枣汤心得,先师李圃孙先生之经验 服法：服药头晚禁食，第二天凌晨服药。服药后不久腹中鸣，可能腹泻3-4次，水即逐渐减
17、少，腹内亦感平和，此时才可稍进糜粥。在将泻未泻之时，切不可进食。 此种服法，剂量比一般所用的要少（大约七、八分药末） 原因：甘遂、大戟、芫花等逐水之剂，与其它泻下药机制截然不同。,机制,悬饮证治,作用机制,泻下药如大黄、芒硝、巴豆等，加速胃肠的排泄作用，把胃肠中的糟粕垢秽推荡出去，故对饮食没有严格的禁忌。 逐水之剂，特别如甘遂等，虽同为泻下，然与正常的胃肠作用方向相反。 正常：肠胃内的精微体内 逐水药：体内的水液肠胃，到一定容量则或上或下的吐泻而出。 如使用不当，错误进食，则肠胃一来一往，自相矛盾，好比在肠胃内进行拉锯战，因此患者感觉挥霍撩乱，异常难受，轻则引起大吐，重则导致死亡。,悬饮证治,
18、（三）溢饮证治,第10条：胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。 第11条：膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。 第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。,（四）支饮证治,支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（原文第27条）,提示：指出支饮在肺的证治,讨论： 1.支饮证状“咳逆倚息，短气不得卧” 本条证状“不得息”说明病更重痰涎壅塞较甚 2.本方作用：泻
19、肺气之闭而逐水饮,1.五苓散证（偏实）,假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（原文第31条）,提示：论述饮停下焦水道的证治,讨论： 病位：水蓄膀胱肾与膀胱相表里，脐下属肾水饮犯肾 症状解释：尤怡 瘦人不应有水，而脐下有悸，则水动于下矣；吐涎沫，则水逆于中矣；甚而癫眩，则水犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。,饮犯五脏,2.肾气丸证（偏虚）,夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘主之；肾气丸亦主之。（原文第17条）,提示：论微饮的证治,讨论： 微饮是水饮之轻微者。 本条适合于水饮之恢复期。 苓桂术甘与肾气丸的使用指征：,饮犯五脏,比较,使用指征,苓桂术甘汤： 心下悸，短气
20、有微饮，小便欠利而清，小腹不满者。 肾气丸： 在上证的基础上更出现怯寒，小便清长，甚则夜尿多者。 总之：脾阳不运而水停心下的，用苓桂术甘汤；肾阳不化而水泛为饮的用肾气丸。,饮犯五脏,（六）病历示范,第35条：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 第36条：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 第37条：冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。 第38条：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当
21、冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。 第39条：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 第40条：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。,苓桂五味甘草汤,尤在泾 茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味子之酸敛其气；土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。,病历示范,病机,桂苓五味甘草汤：心肾阳虚，水饮随冲气上逆 苓甘五味姜辛汤：冲气已平，支饮复发 苓甘五味姜辛半夏汤：阳虚寒饮，饮气上逆 苓甘五味姜辛半夏杏仁汤：阳虚寒饮，肺卫气滞 苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤：水饮未尽，胃热上冲,病历示范,
22、小结,病历示范小结,五味子、细辛、干姜是治饮之要药，是组成小青龙汤的核心； 阳虚病人，麻黄须慎用； 肾气冲时，桂枝在所必用；呕吐时半夏在所必用；防麻黄发生副作用时可代以杏仁；胃热可加大黄。,病历示范,辨是否有饮,1.主证：排泄物（有形之水饮）咳唾清稀、吐涎沫 2.咳嗽特点：咳嗽困剧；昼夜不断、气喘；咳吐清稀或涎沫，咯出不畅；注意分辨有无热象 3.辨呕与渴的关系：先渴后呕或呕后不渴为水停心下；先呕先渴为欲解 4.看服热药后的反应：渴反不止者，为支饮 5.局部恶寒：心下有留饮，其人背寒冷如手大,辨是否有饮,6.头眩：或伴吐涎沫 7.悸：心下悸或脐下悸 8.水饮动于经脉证：身瞤动、振振欲擗地、身为振振摇 9.喉中水鸡声 10.小便不利 11.适当结合西医诊断：如渗出性胸膜炎、心包积液、腹水、肝肾囊肿等,痰饮咳嗽的特点,痰饮咳嗽有其特征，外台引许仁则之说，论述甚详，摘录以作参考： 饮气嗽者，由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，冲入于肺，肺得此气，便成嗽，久而不成，渐成水气。其状不限四时昼夜嗽不断，遇诸动嗽物便致困剧，甚者乃致双眼突出，气如欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎沫无限，气上喘急肩息，每日眼肿，不得平眠。,