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1、眼、耳鼻喉科手术的麻醉,南昌大学第一附属医院麻醉科 袁建辉,一、眼科手术的麻醉,眼科手术除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。,人类由视觉传递的信息占80%以上。,眼科手术的分类,根据手术的部位不同分为内眼手术和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。 不同的眼科手术对麻醉的要求不同。,（一）眼科手术麻醉的特点,1、眼内压与麻醉 眼内压（IOP）：为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的，超过大气的压力，简称眼压。 正常的眼内压的165mmHg（1021mmHg），年龄40岁以上年龄40岁以下。 两眼
2、眼压差最高限在3mmHg以内,正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。 正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）的容积处于动态平衡。 凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。,眼内压升高原因 1）主要原因:房水排出受阻 2）某些麻醉药物:如氯胺酮（眼外肌张力增高）、琥珀胆碱（眼外肌收缩，可使眼内压升高7mmHg,持续约5min）。 3）散瞳作用药物：胆碱能阻滞药和交感胺类血管活性药 4）麻醉中的操作和管理:麻醉过浅,呛咳,血压升高，头低位等。 5）呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、Paco2 升高、颅内压增高。,但是：大多
3、数静脉全麻药、镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压的作用。,2、眼心反射与麻醉 眼心反射(OCR):是在压迫,刺激眼球或眼眶,强烈牵拉眼肌(尤其是眼内直肌)引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。 眼心反射的主要表现:心率减慢,过早博动，二联律,甚至心脏停博.,眼心反射弧为：感受器（眼球和球后组织）传入神经（三叉神经的眼支：睫状长、短神经） 中枢神经（延髓迷走神经核） 传出神经（迷走神经的心支和心内神经节）效应器（心脏 ） 眼心反射的处理:暂停手术, 静注阿托品（0.007mg/kg），加深麻醉,伴低血压时用麻黄碱 。 无禁忌的条件下，阿托品作为常规麻醉前用药。,全麻和局
4、麻均可发生眼心反射，小儿较老年多见。浅麻醉、缺氧、CO2蓄积、迷走神经张力增加等可加重眼心反射。目前常加球后阻滞，但球后阻滞无预防作用。 需特别注意：首次刺激引起的眼心反射最为显著，且刺激越大越强、越易发生。,(二)麻醉前准备和麻醉前用药 1、麻醉前准备 注意并发症：中老年人常并存呼吸、循环或内分泌疾病；而小儿眼科病人常伴有先天性疾病 注意眼科用药的全身作用：主要是散瞳与缩瞳药的副作用；青光眼病人为降眼压服乙酰唑胺致低血钾和代酸。,2、麻醉前用药 目的： 1）使病人充分安静,消除对手术的恐惧,焦虑和紧张心理,取得更好的合作，提高麻醉的安全性。 2）提高痛阈,增加止痛作用,加强麻醉效果。 3）避
5、免恶心,呕吐,减少腺体分泌,有利于术中、术后保持呼吸道通畅。 4）预防或减轻各种局部麻醉药的中毒反应。 一句话概括：除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌外，还要考虑减少麻醉中自主神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。,常用药物 1）镇静催眼药: 咪达唑仑、安定、苯巴比妥 2）止痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼 3）抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱 4）止吐药:氯丙嗪、奋乃静（主要是眼外肌手术） 5）抗组胺药 :异丙嗪、苯海拉明（抑制胃酸分泌） 合理选择用药：小儿阿托品剂量要足一般为0.02mg/kg，安定控制在0.1mg/kg，咪唑安定0.07-0.1mg/kg,(三)麻醉选择,1、局部麻醉
6、主要是成年人外眼手术和简单手术 a 、表面麻醉：角膜化学处理、角膜或结膜的异物取出、结膜裂伤缝合。 b 、上直肌浸润麻醉：主要目的是在上直肌作牵引时，防止疼痛反应。 c、球周麻醉：最常用。 d、球后阻滞麻醉：是一种将麻醉剂直接注入肌锥内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的方法。,球后麻醉的并发症,球后出血：1%3% 局麻药所致暂时性黑朦：视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。 局麻药引起呼吸抑制：局麻药渗入视神经周围硬膜下间隙。,2、全麻 适用人群:小儿、语言障碍和精神异常病人、眼科显微手术及复杂的眼内手术. 静吸复合麻醉 ： 可使眼内压下降10%15% 异丙酚全凭静脉麻醉：异丙酚降眼内压效果明显大于
7、硫喷妥钠 氯胺酮静脉麻醉 现很少单独应用,(四)、麻醉管理和注意事项 1、局麻时慎用镇静药。 2、全麻:因麻醉医师不能直接靠面部,术中要注意维护呼吸道通畅。 3、注意和预防眼心反射的发生 眼科麻醉中保证足够的有效气体交换是麻醉管理的重要内容。,二、耳鼻喉科手术的麻醉,(一)耳鼻喉科手术麻醉的特点: 1、麻醉与手术医师共同合用同一气道 气管导管的扭曲或位置改变咽腔纱条填塞 2、病变累及气道影响气道通畅-插管困难、气管切开 3、诱发心律失常 主要是颈动脉窦反射,肾上腺素应用,4、中耳及鼻旁窦压力改变-中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界平衡。
8、5、鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压。 6、全麻苏醒期呼吸道管理较难，常需先送术后恢复室。,(二)、麻醉前准备和麻醉前用药 1、麻醉前准备 术前访视病人,了解病变累及气道的情况,估计术中出血情况，合并的全身疾病。降压、CVP 考虑经口或经鼻气管插管的可能 2、麻醉前用药: 用药目的和用药种类同眼科病人 阿托品常用 （小儿肌注0.02mg/kg) 吗啡类药因能抑制喉保护性反射,以致在鼻咽和喉手术后有可能误吸血液入肺,故不主张应用。,(三)、麻醉选择 1、局麻 一般仅适用于时间短,操作简单的手术及合作的病人. 1%利多卡因局部浸润麻醉和神经阻滞 1%丁卡因或2%-4%利多
9、卡因表面麻醉 局麻药液中常加肾上腺素,2、全麻 优点：不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液的误吸。 缺点：防碍手术的操作。 插管困难： 经口：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门；喉头狭窄；声门下狭窄；颌下蜂窝织炎致喉头水肿。 经鼻：鼻甲肥厚；后鼻孔闭锁；极度肥胖。,气管插管方式,1经口、鼻明视气管插管； 2经口、鼻盲目气管插管； 3光导喉镜气管插管; 4纤维光导喉镜或气管镜引导插管； 5经气管造瘘口插管,3、喷射通气:适用于声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术。目的是要求麻醉不但保持通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。 高频：60-120次/min；常
10、频18-22次/min 4、控制性降压 如：上颌窦恶习性肿瘤、鼻内镜手术、中耳和内耳手术等 最常用的药物是硝普钠 体位降压：头高位,(四)耳鼻喉科常见手术的麻醉要点 1、耳科手术 耳壳、外耳道等短小手术可在局麻下完成。 耳小骨重建、镫骨切除、鼓室成形,乳突切除、面N减压或迷路切开等手术常需全麻。 N2O引起耳内压升高,浓度限制50%以内,关闭中耳前停止15min以上,用空气冲洗中耳腔。,2、鼻腔和鼻窦手术 多数局麻 手术出血量大,估计失血量 全麻 诱导期或拔管后注意误吸 3、扁桃体摘除术 全麻更乐于被病人接受 小儿居多 拔管时注意喉头水肿,4、全喉截除术 全喉手术特点:手术范围广,部位深,可能己有气道部分阻塞,放疗后可能加重气道阻塞，并可存在喉水肿、耳关紧闭、组织纤维化、喉及会厌压固定等可增加气管插管的困难。 有两种方案 1先行气管造瘘，再行气管插管 2先气管插管全麻，再气管造瘘然后换管,5、内镜检查及内镜手术 主要困难在于麻醉与手术共用同一气道 短小手术及能合作的病人宜选用局麻 6、气管异物取出术 目前多采用全凭静脉麻醉 喷射通气 我院多为抓,再见,