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1、循环系统疾病感染性心内膜炎,佳木斯大学临床医学院循环科,循环系统疾病感染性心内膜炎,感染性心内膜炎为微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。 (见图） 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌占病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆茵所致。亚急性者，草绿色链球茵最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。,循环系统疾病感染性心内膜炎,循环系统疾病感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎（亚细） 发病机制 一、血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病
2、，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室缺、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣膜口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面。可能与这些部位的侧压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长有关。,循环系统疾病感染性心内膜炎,循环系统疾病感染性心内膜炎,二、非细菌性血栓性心内膜炎 内膜的内皮受损暴露了其结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 三、暂时性菌血症 各系统感染形成暂时性菌血症，循环
3、中的细菌如定居在无菌性赘生物处，感染性心内膜炎即可发生。 四、细菌感染无菌性赘生物,循环系统疾病感染性心内膜炎,取决于：1）发生菌血症之频度和循环中细菌的数量；2） 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠杆菌的粘附性差，虽然其菌血症常见，但级少致内膜炎。 病理 一、心内感染和局部扩散 1）赘生物形状、大小不一，可导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。 2）感染的局部扩散产生瓣环心肌脓肿、传导组,循环系统疾病感染性心内膜炎,织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心 包炎。 二、赘生物碎片脱
4、落致栓塞 1）动脉栓塞导致组织器官梗死； 2）脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。形成细菌动脉瘤。 三、血源性播散 菌血症待续存在，形成转移性脓肿。 四、免疫系统激活 引起1）脾肿大；2）肾小球肾炎；3）关节炎、腱,循环系统疾病感染性心内膜炎,鞘炎、心包炎和微血管炎。 临床表现 一、症状 菌血症2周内发热，头痛、背痛和肌肉关节痛。 突发心力衰竭。 二、体征 （一）心脏杂音 基础心脏病、心内膜炎及贫血致心率快等。 （二）周围体征 为微血管炎或微血压栓所致 （1）瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜等处； （2）指（趾）甲下线状出血；,循环系统疾病感染性
5、心内膜炎,（3）Roth斑：视网膜的卵圆形出血，其中心呈白色； （4）Osler结节：指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节； （5）Janeway损害：手掌和足底处直径1-4mm出血红斑，急性多见。 以上多为非特异性，已不多见。 （三）脾大 30%病程大于6周的患者。 （四）贫血：较常见，为轻、中度。由于感染抑制骨髓所致。,循环系统疾病感染性心内膜炎,并发症 一、心脏 （1）心衰：最常见，为瓣膜关闭不全所致； （2）心肌脓肿：急性常见； （3）急性心肌梗死：为冠状动脉栓塞、动脉瘤 （4）化脓性心包炎：少见； （5）心肌炎。 二、动脉栓塞 脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢 三、细菌性动脉瘤 近端
6、主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程,循环系统疾病感染性心内膜炎,晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块。 四、转移性脓肿 肝、脾、骨骼和神经系统。 五、神经系统 1）脑栓塞；2）脑细菌性动脉瘤；3）脑出血；4）中毒性脑病；5）脑脓肿；6）化脓性脑膜炎。 六、肾脏 1）免疫复合物所致继发性肾小球肾炎；2）肾动脉栓塞和肾梗死；3）肾脓肿。 实验室和其他检查 一、常规检查,循环系统疾病感染性心内膜炎,血象高，贫血，尿蛋白、红、白细胞等。 二、免疫学检查 高丙种球蛋白血症；循环中免疫复合物；类风湿因子试验阳性；血清补体降低。 三、血培养 未用抗菌素者，入院第一日，已用抗菌素者停药2-7天后采血，每隔1
7、小时1次，共3次。 四、X线检查 有并发症的相应表现。 五、心电图 偶有心梗、房室、室内阻滞。 六、超声心动图,循环系统疾病感染性心内膜炎,可见赘生物及瓣膜损害程度。 诊断和鉴别诊断 血培养阳性菌血症，加之发热伴心杂音，贫血，血尿，脾大，周围体征，栓塞，超声见赘生物，白细胞增高等可诊断。 应与其他感染性疾病相鉴别。 治疗 一、抗微生物药物治疗 用药原则：1）早期应用；2）充分用药：杀菌剂大剂量和长疗程； 3）静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；4）病原微生物不明时,循环系统疾病感染性心内膜炎,亚急性选用针对大多数链球菌的抗生素；5）已分离出病原微生物时，选对其敏感抗生素。 二、外科治疗 换瓣术：1）严重瓣膜反流致心衰；2）真菌性心内膜炎；3）充分使用抗微生物药，血培养持续阳性或反复复发，或反复发作大动脉栓塞，赘生物大于10mm；4）主动脉瓣受累致房室阻滞等。 预后 治愈后的5年存活率60-70%。,循环系统疾病感染性心内膜炎,