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1、2019/3/1,1,心 律 失 常 Arrhythmia,阮芳 广西医科大学第一附属医院心内科,2019/3/1,2,心律失常的概念,心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳,2019/3/1,3,心律失常的分类,最常用的是按心律失常速率分为： 快速性心律失常 缓慢性心律失常 传导缓慢性心律失常,2019/3/1,4,心电图各波段的组成与意义,2019/3/1,5,简化的心脏解剖及传导系统,2019/3/1,6,第一部分：窦房结来源心律失常,快： 窦性心动过速 慢： 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征,2019/3/1,7,诊断窦房结来源心律失常最
2、重要的心电图依据是什么？,窦性P波 有无窦性P波？ 窦性P波的频率？,2019/3/1,8,窦性P波,窦性心律的P波呈钝圆形，在、avF, V4-V6导联应该直立 avR导联倒置,2019/3/1,9,窦 性 心 律,2019/3/1,10,能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓,心动过速：心率100次/分 心动过缓：心率60次/分,2019/3/1,11,窦性心动过速,2019/3/1,12,怎么处理窦性心动过速？ 最重要的是什么？,处理引起窦性心动过速的原因,2019/3/1,13,临床上常见窦性心动过速的原因,生活方面： 美酒咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁 病理状态： 发热、感染、低血容量
3、、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物作用： 儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）,2019/3/1,14,问题： 原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦性心动过速怎么办？,不适当性窦性心动过速的处理 药物方法，首选-阻滞剂或Ca2+通道阻滞剂 非药物治疗：射频消融术，药物无效时选择,2019/3/1,15,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,2019/3/1,16,临床常见窦性心动过缓的原因,生理性： 健康的青年人、运动员、睡眠状态 病理性： 颅内疾患、严重缺氧、低温
4、、甲减、阻塞性黄疸 药物 拟胆碱药、胺碘酮、 受体阻滞剂、心律平、洋地黄、 钙通道阻滞剂,2019/3/1,17,窦性心动过缓的治疗,首先纠正窦性心动过缓的原因 没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定 无症状：可不治疗 有症状：考虑应用起搏器植入长期治疗,2019/3/1,18,窦性P波突然消失：窦性停搏,2019/3/1,19,部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏,2019/3/1,20,病态窦房结综合征,定义： 窦房结病变导致功能减退产生持续性窦性心动过缓、窦性停搏及/或窦房阻滞等心律失常表现 表现： 上述的心动过缓与心动过速（心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心
5、房扑动或纤颤等）可交替出现 治疗： 有症状植入起搏器,2019/3/1,21,第二部分：心房来源心律失常,快： 房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 慢： 房性逸搏（非常少见，略）,2019/3/1,22,房早的发生机制,局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同 激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.12s,2019/3/1,23,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长,2019/3/1,24,房性早搏,房性期前收缩 Atrial Premature Beats 心电图 治 疗
6、,2019/3/1,25,房早的处理,无器质性心脏病者一般无需治疗 有器质性心脏病者对因治疗 有严重症状者可用药物治疗： 镇静药 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,2019/3/1,26,心房扑动的发生机理,大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）,2019/3/1,27,此图R-R间期并不相等 P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,2019/3/1,28,房颤的发生机制,2019/3/1,29,典型的房颤心电图,2019/3/1,30,心电图诊断房颤的依据,没有P波 出现心房f波 RR间期绝对不等,2019/3/1,31,
7、房速、房扑、房颤的治疗,病因治疗 是否有器质性心脏病 是否有引起其发作的其他疾病： 甲亢、嗜铬细胞瘤等 发作时治疗 不发作时预防治疗,2019/3/1,32,第四部分：心室来源的心律失常,快： 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 慢： 室性逸搏、心室停搏,2019/3/1,33,偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏） 这是室性早搏,2019/3/1,34,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒， 2.早搏之前无与其相关的P波； 3.可能右逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0
8、.20秒； 4.代偿期多呈完全性。,2019/3/1,35,无器质性心脏病： 无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择心律平 有器质性心脏病： 无症状不用药；症状明显可选用受体阻滞剂无效可选择胺碘酮,室性早搏的处理,2019/3/1,36,此室性早搏好像更严重,2019/3/1,37,此室性早搏更严重 连发的室早=室速,2019/3/1,38,阵发性室性心动过速诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上； QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分 RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者 不怕，宽QRS心动过速中80以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！,2019/3/1,3
9、9,这比室速还厉害，典型的心室扑动 怎么办？,2019/3/1,40,心室扑动诊断要点,各导联无P波， QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波 频率200250次/分；,2019/3/1,41,这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？,2019/3/1,42,心室颤动诊断还需要说吗？ 若没有颤动一条直线还除颤吗？ 怎么办？,2019/3/1,43,第五部分：传导缓慢性心律失常,窦房传导阻滞（略） 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞（I型、II型、高度、完全性） 三度房室传导阻滞 心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 分支传导阻滞（略）,2019/3/1,44,一度房室传导
10、阻滞,P-R间期成人0.21s 老年0.22s 儿童0.18s P-R间期正常高值（视心率而定） 同一病人P-R间期有动态变化0.04s,2019/3/1,45,PR间期延长，P,R夫妻关系尚稳定,2019/3/1,46,二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，Wenckebach phenomenon),P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏 P波为规则的窦性P波 QRS波脱漏后再次出现同样的变化 传导比例可以不同 多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好,2019/3/1,47,P,R夫妻关系越来越远，偶有出轨，但还好，总有征兆，且总是回归,2019/3/1,4
11、8,2019/3/1,49,P,R夫妻关系看起来很近，却总是出轨，毫无征兆，危险性大也,2019/3/1,50,二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型),P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏 P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差,2019/3/1,51,P,R聚少离多，已近崩溃的边缘。此为高度房室传导阻滞,2019/3/1,52,P,R离心离德，终于散了，各走各的路了,2019/3/1,53,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性 P波与QRS波群之间无固定关系 P波的频率较QRS波群频率快 可为交界性（4
12、0-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）,54,心电监护,3电极导联:简单、实用； 监测的重点是心律紊乱； 适用于绝大多数危重患者的心电监测。 5电极导联:基本与标准导联相同，胸前电 极的位置 可根据心肌缺血的部位选择； 可辨认多种心律紊乱, 还可对心肌缺血的程 度、演变等进行动态观察； 主要用于急性缺血性心脏患者。,55,皮肤准备,对心电信号来说皮肤电阻占主要地位，皮肤电阻主要取决于角质层和汗液； 导联线初连;时以处理角质层为主； 观察很长时间而出现心电干扰时则以处理汗液为主(酒精擦拭皮肤；,56,粘贴电极前用酒精棉球擦拭局部皮肤去脂； 再用细砂轻擦电极安放部位，除去表皮角质层细胞； 必要时，在电极安放处剃除体毛；,57,监护电极位置,将电极放在躯干上，不放在比较易受影响的手臂和腿上； 电极应贴于骨骼表面的皮肤上，避开肌肉丰富及受呼吸影响较大的部位；,58,三导联的电极位置,白色（右手）电极 安放在锁骨下，靠近右肩。 黑色（左手）电极 安放在锁骨下，靠近左肩。 红色（左腿）电极 安放在左下腹。,59,(1) 五导联电极位置,RA（右手）电极 安放在锁骨下，靠近右肩。 LA（左手）电极 安放在锁骨下，靠近左肩。 RL（右腿）电极 安放在右下腹。 LL（左腿）电极 安放在左下腹。 C （胸部）电极 照下面要求安放在胸壁上。,