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1、心律失常-频发室早的护理,一、病史介绍,患者，崔永霞，女，48岁，因“反复心慌、胸闷两年，加重两天”于2011-07-14入院。患者2年前开始出现心慌，于活动无相关性，呈突发渐止，伴胸部闷，位于胸骨后，持续几分钟缓解，无胸痛 、心悸，上述症状平均一月发作一次，常于外院就诊，一直未见好转，近两天患者再次出现胸闷、心慌，较前发作次数增加，约半小时发作一次，活动后加重，无咳嗽、乏力、反酸、无恶心、呕吐，无胸痛，无发热、咯血、咳脓痰，无黑矇、晕厥，无腹痛、腹泻，今日来院就诊，门诊拟“冠心病 心律失常”收住我科。病程中患者饮食、睡眠可，大小便正常。既往否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传
2、染病病史，否认手术及重大外伤史，无烟酒不良嗜好。无家族遗传病病史，无药物及食物过敏史。入院体检：T36.6，P70次/分，R20次/分，BP108/80mmHg，神志清，精神一般，步入病房，查体合作，全皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，唇红，伸舌居中，颈软，颈静脉充盈；两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音；心脏相对浊音界无扩大，HR70次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，肝肾区叩击痛阴性，四肢肌力肌张力正常，双下肢无凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：200
3、9-08-17日地区医院24小时动态心电图示频发室早，呈二联律，偶有呈三联律。,7月14日患者无不适主诉，辅检示：心脏超声未见明显异常，胸片未见明显异常X线征象。尿常规示尿潜血2+，尿白细胞3+，镜检白细胞1+，真菌少许，生化示甘油三脂2.72mmolL,2009-08-17日地区医院24小时动态心电图示频发室早，呈二联律，偶有三联律。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常-频发室早”。医生建议患者行冠脉造影检查。,7月19日行冠脉造影术，结果示：冠脉呈右冠优势型，开口正常，LM(-)，LAD中远段局限性狭窄约50%，远端血流TIMI2级，LCX(-)，远端血流TIMI3级，RCA(-
4、)，远端血流TiMi3级。结论：单支病变，累及LAD，前降支慢血流。手术顺利。于7月21日出院。,二、早搏的定义,早搏就是指在有节奏的心脏搏动之间，穿插着提早的搏动。来源于心房的早搏，叫房性早搏；来源于心房与心室之间的早搏，叫房室交界性早搏；来源于心室的早搏叫，叫室性早搏。它们的形态，在心电图上各不相同。,三、早搏的原因,1.精神紧张、劳累、过度疲劳等引起 2.一些器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病等引起,四、早搏的症状表现,过早搏动可无症状，亦可有心悸或心跳暂停感。频发的过早搏动可致（因心排血量减少引起）乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊可发
5、现心律不规则，早搏后有较长的代偿间歇。早搏的第一心音多增强，第二心音多减弱或消失。早搏呈二或三联律时，可听到每两或三次心搏后有长间歇。早搏插入两次正规心搏间，可表现为三次心搏连续。脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。,室性早搏 提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,五、早搏的诊断检查,（一）病史、症状：由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助
6、于了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。,（二）体检发现：除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇，提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。,（三）辅助检查：心电图对早搏有诊断意义。房性早搏为提早出现的QRS波其前有一异形P波，其后有一不完全代偿期，QRS波形多与正常QRS波形一致。结性早搏提早出现的QRS波与正常QRS波相一致，其前无P波，代偿期完全。室性早搏提早出现的QRS 波宽大畸形，代偿期
7、完全。24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心脏超声可发现心肌病和部分冠心病患者。长期服用利尿剂和怀疑洋地黄中毒者应测定血电解质，必要时测定血洋地黄浓度。,六、早搏的并发症,本病会诱发室性心动过速、心室颤动，在严重的情况下还会导致猝死。 1.室性心动过速：是指起源于希氏束分叉处以下的35个以上宽大畸形QRS 波组成的心动过速，与阵发性室上性心动过速相似，但症状比较严重，严重病例可有昏厥、休克、充血性心力衰竭等。发作短暂者血液动力学的改变较轻。发作持续24小时以上者则可发生显著的血液动力学改变。体检发现心率增快，常在150次/分以上，
8、节律整齐，心音强弱不等现象。,2.心室颤动（VF）是由于许多相互交叉的折返电活动波引起，其心电图表现为混乱的记录曲线。VF常可致死，除非用直流电除颤（用胸部重击或抗心律失常药物除颤难以凑效）。,3.心性猝死 猝死是一临床综合征。指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非人为死亡。大多数发生在急性发病后即刻至一小时内，最长不超过6小时者。主要由于原发性心室颤动、心室停搏或电机械分离，导致心脏突然停止有效收缩。,七、治疗方法,参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重心律失常的可能性而决定治疗原则。 1）无器质性心脏病的，大多不需特殊治疗 2）由情绪或运动诱发的，可用
9、镇静剂和-受体阻滞剂 3）频发且症状明显或伴有器质性心脏病者，应尽快找出病因并给予治疗,八、常见护理诊断及措施,1.活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。 a.体位与休息：嘱病人心律失常发作导致胸闷、头晕等不适时，采取高枕卧位、半卧位，避免左侧卧位。做好心理护理，保证充足的休息与睡眠。 b.给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时给予2-4L/min吸入。 c.制定活动计划：鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。 d.遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，注意观察药物疗效及副作用。,2.潜在并发症：猝死 a.评估危险因素：如有无冠心病、心力衰竭 、电解质紊乱等。 b.
10、心电监护：发现频发、多源性、成对的或呈R on T现象的室性期前收缩，立即汇报医生。 c.配合抢救：病人发病时，建立静脉通道，备齐抢救药品。,3.有受伤的危险：与心律失常引起的头晕、晕厥有关 a.评估危险因素：询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状等。 b.休息与活动：有晕厥发作或有跌倒史者应卧床休息，嘱病人避免单独外出。 c.避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动等，一旦有黑蒙等先兆时立即平卧。 d.遵医嘱给予抗心律失常药物。,4.其他护理诊断,（1）.焦虑 与心律失常反复发作、对治疗缺乏信心有关 （2）潜在并发症：室颤,九、健康教育,1、早搏本身非严重疾病，消除患者思想顾虑，保持乐观情绪，积极配合治疗 2、注意劳逸结合，保证充足睡眠 3、不吸烟、不饮酒，饮食不过饱，少吃刺激性食物 4、活动后早搏不增多的慢性病人应适当参加文体活动 5、伴有严重心脏病或有明显症状者须在医生的指导下服用抗心律失常药物 6、定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊,