神经外科手术部位感染防治.ppt

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1、神经外科手术部位感染防治,神经外科手术部位感染防治,1、外科手术部位感染(SSI)概况 2、神经外科手术部位感染特点 3、神经外科手术部位感染预防 4、神经外科手术部位感染治疗,国际院内感染调查系统资料,Jan 1992 June 2003 569,593 台手术 发生SSI 8,911 例 Rate=1.56 / 100 台手术 其中神经外科手术: 10,311 台 SSI: 229例 Rate=2.22 / 100 台手术,NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) Am J Infect Control 2003; 3

2、1: 481,77%死于医院获得性感染的外科患者, 与手术部位感染有关, 其中93%累及术中器官或腔隙严重感染 手术部位感染率 清洁手术(胸、脑, 骨科) 2 5% 腹腔内手术 20% 神经外科手术部位感染率28%,占术后死亡率14%，是严重术后并发症之一,手术部位感染的严重后果,手术部位感染对预后影响,手术部位感染对预后影响,SSI的微生物学,SSI致病菌,医院神外患者获得性感染构成,中国医院内病原菌耐药监测网 1994-2001年,陈民均等. 中华医学杂志 2003; 83: 375,华山神外患者感染率,华山神经外科外（2000-2005） 前5位细菌中，菌占62.3%，菌占37.7%,天

3、坛神经外科（19951998）,前5位细菌中，菌占60.9%，菌占39.1%,上海瑞金医院神经外科（2002-2003,前5位细菌中，菌：61.7%，菌：38.3%,1、外科手术感染概况 2、神经外科手术感染特点 3、神经外科手术感染预防 4、神经外科手术感染治疗,神经外科手术部位感染分类,切口感染 骨瓣骨髓炎 脑膜炎 脑室炎 脑脓肿,神经外科手术部位感染特点,早期较难获得细菌学证据 血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度 引流对控制感染效果不确定,血脑屏障 （Blood-Brain Barrier， BBB）,影响CSF抗生素浓度的因素,Lutsar I, et al. CID 1998; 2

4、7: 1117,脑脊液浓度及主要的药理特点,热病，抗微生物治疗指南，2003,中枢神经系统抗菌药物的经验治疗 Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267,神经外科病房常见病原菌,绿脓杆菌 38 鲍曼不动杆菌 36 金黄色葡萄球 26 大肠杆菌 2 肺炎克雷伯杆菌 6 阴沟肠杆菌 2 产气肠杆菌 6,2001-2003PUMCH data,神经外科手术部位感染病原菌,金黄色葡萄球 肠道杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 绿脓杆菌 肺炎链球菌,R%,2001-2003PUMCdata,神经外科手术部位感染病原菌,脑外：38株绿脓杆菌的耐药性,脑外：

5、26株金葡菌的耐药性,R%,PUMC2001-2003data,神经外科手术部位感染病原菌,脑外：16株肠道杆菌的耐药性,R%,PUMC2001-2003data,神经外科手术部位感染病原菌,脑室外引流脑脊液感染,脑室外引流术后累积感染率,A, data from, Kanter RK, Weiner LB, Patti A, Robson L: Infectious complications and duration of intracranial pressure monitoring. Crit Care Med 13:837839, 1985 16; B, data from, Ho

6、lloway K, Barnes T, Choi SC, Bullock R, Marshall LF, Elsenberg H, Jane J, Ward JD, Young HF, Marmarou A: Ventriculostomy infections: The effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 85:419424, 1996 12,脑室外引流感染危险因素,脑室内出血 蛛网膜下腔出血 颅底骨折合并脑脊液漏 神经外科手术 脑室外引流管冲洗 全身感染 留置导管时

7、间,Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182,脑室外引流感染可能危险因素,脑室外引流管留置部位 皮质激素 脑脊液细胞数增多 导管操作及渗漏,Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical

8、review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182,神经外科不同手术感染,CDC NNIS. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470-85.,开颅手术后感染危险因素,Korinek AM, French Study Group of N

9、eurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081,开颅手术后感染危险因素,手术部位感染率 6.2% (31/503) 危险因素 OR 95%CI P 年龄 1.1 1.0-1.1 .039 手术种类如“分流” 670.4 2.6-171123.1 .021

10、异物 141.0 2.5-7925.9 .016 糖尿病 24.3 2.1-284.9 .011 ICP监测 4878.9 23.8-1001229 .002,Erman T, Demirhindi H, Gocer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 Feb; 63(2): 107-12,开颅手术部位感染（法国资料）,神经外科抗生素应用,Nat

11、ional Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.,抗生素与血脑屏障,1、外科手术部位感染概况 2、神经外科手术部位感染特点 3、神经外科手术部位感染预防 4、神经外科手术部位感染治疗,年龄 营养不良 糖尿病 吸烟 肥胖 身体其他部位感染 器官移植 免疫功能低下 手术前住院时间长,感染的危险因素,手术时间与手术

12、后感染,手术感染率与手术持续时间有关 夜间进行择期手术 清洁手术: 手术感染率增加3倍 清洁污染手术: 感染率加倍,Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1980;60:27-40,控制感染措施,识别和控制围术期危险因素 改善手术室内气体交换 消毒措施 无菌技术 手术操作 预防性应用抗生素,手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送

13、维持正常体温 医生的经验,手术前准备,手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位 手术室内切皮前手术部位备皮(刮或修剪),手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,手术中措施,洗必太或碘仿对手术部位进行备皮 戴帽, 穿隔离衣, 口罩和无菌手套 双层手套 防止血液污染外科医生的手 防止血源性职业感染的风险 减少外科医生手上细菌污染手术野风险,手术中措施,更换浸透的隔离衣和无菌铺巾 手术部位周围大面积备皮 仔细清洗手术设备后消毒 清洁手术中不使用自粘性护皮纸,手术中措施,确保手术野充分止血 组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促

14、进微生物繁 殖及感染 避免过度使用电刀 可吸收 vs. 丝线,手术中措施,减少死腔, 尤其肥胖患者 引流管而应另戳孔引出 污染伤口二期缝合 切口表面使用抗生素药膏无效,手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,外科手术切口分类,I类： 清洁切口 手术未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 II类： 清洁-污染切口 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类： 污染切口 新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性

15、炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷 IV类： 污秽-感染切口 失活组织的陈旧性创伤手术; 确定的临床感染或穿孔,CDC guideline. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247,原则上I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作； IV类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用 I类切口需要应用预防性抗生素包括 正中开胸手术 主动脉或下肢血管手术 开颅手术 需要植入永久性假体的骨科或其他手术,外科围手术期的预防性抗生素,外科围手术期的预防性抗生素,减少手术部位感染最重要的措施 局部消毒剂 无菌操作技术 围手术期预防性抗生素,1

16、991年7月1993年7月 探讨我国医院条件下可行性和可靠性 国外经常报道对于清洁的择期神外手术，术前一次性应用抗生素可大大降低术后感染率 20世纪70年代我国开始接受围手术期预防使用抗生素的概念，并开始用于临床实践,单剂罗氏芬术中给药预防神外手术感染临床研究,材料和方法,材料和方法,符合下列条件 清洁择期手术 术前一个月内无感染史，未使用抗生素 对罗氏芬无过敏史 无因术后血肿或脑水肿等原因而二次手术者 术后未并发脑脊液漏者,材料和方法,国内外及我院8893年资料：院内细菌性脑膜炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌 选择罗氏芬 穿透血脑屏障能力最好 组织间液药物浓度高：静注后30分种组织间液即可达到有

17、效浓度，34小时达到高峰 药物有效浓度维持时间长：半衰期最长可达8小时，一天一次给药,材料和方法,两组手术结束缝合硬脑膜前，均用庆大霉素溶液冲洗局部术野,材料和方法 手术部位感染评定标准,清洁择期手术深层部位感染包括：帽状腱膜下、骨瓣、脑膜、脑 浅层部位感染包括：头皮、皮下组织 手术后第1、3天两次观察伤口 手术后第7或8天伤口拆线 观察体温、血象、脑脊液检查，必要时行腰穿术做脑脊液细菌培养 术后2周或1个月，于门诊进行伤口复查 参照Tenney等的评定方法,材料和方法 术后观察,术后第一天，更换伤口敷料1次并观察伤口 如T38，需密切观察伤口情况，如无伤口感染，当天进行腰穿，脑脊液送生化检查

18、、细胞学检查、细菌培养 术后隔日检查周围血象 引流条2448小时内拔除,结果,经统计学处理，患者一般情况，年龄、性别、术前住院天数、手术持续时间，两组无显著差异,结果,结果 术后各部位感染对比,结果 疾病种类与感染关系，两组感染与手术入路关系不大 （P0.05),结果,治疗术后感染平均所需时间,结果,术前控制血糖在正常范围，术后均未出现感染,结果,感染与引流关系：试验组27例硬脑膜外置引流条，术后2448小时拔除，均无感染 感染与高温季节的关系：北京高温时在78月，本组的感染高峰出现在46月,结论,总结704例开颅术后感染及其预防，其中361例术后系统应用抗生素，感染率7.2%，343例术中一

19、次应用罗氏芬1g，术后感染率为1.7%，两组有显著统计学差异 手术后感染与使用激素、手术季节、放置引流条无关 6例合并糖尿病控制血糖正常范围，术后均未发生感染,围手术期预防性抗生素应用原则,用于临床试验已经证实能够降低手术部位感染的手术, 器官和(或)腔隙感染将产生致命后果的情况 掌握应用首剂抗生素的时机, 保证切皮时血药浓度达到杀菌水平 手术过程直至术后数小时, 维持血清及组织有效抗生素浓度,围手术期预防性抗生素应用原则,抗生素短疗程, 仅在手术开始前即刻应用 预防性抗生素目的不是使组织无菌, 而是将手术中污染的细菌负荷，降低到宿主防御机制能够对抗水平 预防性抗生素是一种辅助措施, 对用药时

20、机的要求严格 手术预防性抗生素有时也用于正常组织手术,围手术期预防性抗生素应用原则,需预防性抗生素的清洁手术包括 V-P分流或人工关节 一旦切口或器官(腔隙)感染即可产生致命后果的手术 心脏手术 神经外科手术 人工血管植入 下肢血管重建,外科手术预防性抗生素,某些清洁手术也应预防性抗生素, 如 正中开胸手术 主动脉或下肢动脉的血管手术 开颅手术 骨科及其他植入永久性装置的手术,理想的预防性抗生素,对葡萄球菌和链球菌体外活性好 血清半衰期相对较长 组织穿透性佳 相对安全(毒副作用小) 价格便宜,脑脊液感染: 预防性抗生素的作用,预防性抗生素的时机,预防性抗生素应用现状,90% (193/215)

21、 应用预防性抗生素 择期手术和急诊手术无差异 与缺乏证据的手术相比, 推荐使用经验性抗生素的手术应用预防性抗生素的比例较高 (96 vs. 74%, P = 0.000006) 部分手术中仍然普遍应用抗生素 几乎50%手术第一剂预防性抗生素未在正确时机应用 21%的病例预防性抗生素 24 h 非标准抗生素方案非常普遍,Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci 1996 Nov;32(11):1093-7,预防性抗

22、生素应用现状,81% -94% 的病例应用预防性抗生素 适时手术前 2 hs 应用抗生素,Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, Dearie MB. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg 1996 Jun;171(6):548-52,预防性抗生素的错误,在所有外科患者中 74%手术前

23、应用抗生素 79%应用预防性抗生素超过手术后24 h 正确的抗生素仅占10% 药物相关性并发症3% 出现在手术后长时间应用抗生素,Fry DE, Harbrecht PJ, Polk HC Jr. Systemic prophylactic antibiotics: need the cost be so high? Arch Surg. 1981;116:466-469,预防性抗生素的错误,错误的时机: 并非在适当的时机给予首剂抗生素, 例如手术结束时 39 50% 疗程延长: 持续到手术后24 hr以上 21 78%,1. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC,

24、 et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2. Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg. 1997;63:500-503. 3. Silver A, Eich

25、orn A, Kral J, et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996

26、;32:1093-1097. 5. Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegis A. Risk factors for surgical wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:310-315. 6. Zoutman D, Chau L, Watterson J, et al. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among h

27、ip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:752-755.,手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,糖尿病,15,000,000名糖尿病患者(美国) 危险因素: 年龄, 肥胖, 种族 血糖升高增加手术部位感染及病死率 手术部位感染最重要的可控危险因素,手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,PaO2对手术部位感染的影响,PaO2降低可能 巨噬

28、细胞的吞噬作用 巨噬细胞的杀菌活性 降低促炎症细胞因子水平 增加手术部位感染的危险,手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,体温对手术部位感染的影响,麻醉影响体温调节系统 麻醉过程中出现低体温 麻醉引发血管舒张, 降低核心体温 低体温导致 增加手术部位感染 心肌缺血 室性心动过速 增加出血,手术部位感染的预防措施,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,医师经验与医疗质量保障,应对医师经验与医疗质量的关系进行深入研究 强调了继续教育对于医疗质量

29、的重要性,Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2005;142:260-273.,1、外科手术感染概况 2、神经外科手术感染特点 3、神经外科手术感染预防 4、神经外科手术感染治疗,抗菌素治疗策略,最大限度地扩大抗生素的疗效 进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别 策略性定期更换抗生素 联合抗生素治疗 轮换抗生素治疗 控制感染知识培训,巴

30、塞罗那宣言 2002.10.,抗菌素的应用,预防用药：微生物并未导致机体发生 感染，但患者具有发生感 染的高危因素 治疗用药 经验治疗：已经发生感染，但尚未明 确感染的微生物 目标治疗：已获得致病菌的药物敏 感性调查结果,抗菌药物合理应用3R原则,Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的病人 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,脑室外引流感染: 微生物学,Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical rev

31、iew of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182,开颅手术后感染: 微生物学,Korinek AM, French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081,手术后感染脑脊液微生物学 国内资料,72%,28%,总结,手术部位感染是外科常见的医院获得性感染 手术部位感染预防措施包括多方面 改进预防性抗生素的应用 预防性抗生素仅针对手术感染 注重非抗生素措施, 如控制血糖, 氧疗, 控制体温 注重对医院及医生最低工作量的要求,Thank you !,