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1、神经外科手术麻醉,professor & chairmen 李恩有 Li enyou . MD.,临床麻醉学,哈尔滨医科大学第一临床医学院麻醉学教研室 First Affiliated Hospital of Harbin Medical University Department of Anesthesiology,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,脑血流量 脑血流量是心排出量的12%-15%, 约为50-80ml/(100g*min)或50ml/min, 正常人平均动脉压虽然变,但脑血流量几乎不变(脑血流的自动调节功能) 灌注压（100 mmHg） =平均动脉压颅内压 调节范围5
2、0150mmHg。 在体循环压力突然发生改变时，自动调节完成代偿约需30120S，最长240S。 脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)的变化受化学性调节的影响，与动脉血氧分压成反比，与二氧化碳分压成正比。二氧化碳分压在2580mmHg范围内，对脑血流量的病节最灵敏，完成该反射大约需要30s。二氧化碳分压低于25mmHg时，由于脑缺血、缺氧引起血管舒张，二氧化碳分压调节脑血流量的机制灵敏度降低。此外，脑血流量还受化谢性因素及神经性因素等调节的影响。,颅内压,颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反
3、映颅内压的变化。其正常值为70200mmH2O(0.681.96 kPa)。 颅腔内容物由神经组织(86)、脑脊液(10)及血液(4)三部分组成。任何一部分发生变化将影响到其他两部分，若超过了生理限度，其间失去相互调节，将产生颅内压升高。,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,血管活性药物 单胺类血管活性药物：一般不透过血脑屏障，对脑代谢和脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显影响。 控制性降压药物，如硝酸苷油，可使脑血流量增加或维持于血压降低前水平。当脑血流自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。 罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降
4、，脑血流量相应减少。可乐宁抑制突触前去甲肾上腺素的释放产生受体激动效应，并可通过其他机制降低脑血流量。,麻醉药和肌松药,静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。 颅内压升高的病人应慎用氧胺酮. 吸人麻醉药： 扩张脑血管的效能依次为氟烷安氟醚异氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增加相一致的颅内压升高。,颅内高压的常见原因和处理,颅内压持续超过200mmH20时称为颅内高压。引起颅内压升高的因素可分为两大类，一类与颅内正常内容物有
5、关，主要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另一类为颅内病变使颅内空间或颅腔容积变小。,颅内占位性病变 如颅内血肿、肿瘤、脓肿等。 脑体积增加 各种原因引起的脑水肿，如脑损伤、炎症、中毒、缺血缺氧等。 脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水、良性颅内压升高等。 颅腔狭小如狭颅症、颅底陷入症。胸腔内正压力升高等。 其他 体位(头低位)、缺氧、二氧化碳蓄积均可使颅内压升高。此外，某些越药物亦可直接扩张脑血管、增加脑血流，从而使颅内压升高,颅内高压的症状,天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失；后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过复、呼吸变慢等；出现延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，
6、强迫头位，呼吸停止o,颅内高压的处理,降低颅内压的措施很多，首先必须针对原发病因进行处理。 利尿剂和液体限制 袢利尿药 人体白蛋白,Essential Concepts About Inhalation Anesthesia,Introduction 麻醉诱导 Maintenance 麻醉维持 Recovery 麻醉清醒,全身麻醉的概念,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现-全身麻醉。 General anesthesia provides loss of consciousness and loss of sen
7、sation.,吸入麻醉,概念：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻醉。 Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues. The main target of inhalation anesthetics (or so-called volatile anesthetics) is the brain.,Pharmacokinetics of Inhaled A
8、nesthetics,Uptake and distribution of inhaled anesthetics concentration effect minute ventilation cardiac output The blood/gas partition coefficient The alveolar to venous partial pressure difference,吸入麻醉药的药效学,Minimum Alveolar Concentration MAC Anesthetic potency of volatile anesthetics is measured
9、by the minimum alveolar concentration 1.3 MAC will prevent movement in about 95 percent of the patients. Halothane 0.74 % Enflurane 1.70 % Isoflurane 1.15 % Desflurane 6.0 % Sevoflurane 2.0 % Nitrous oxide 105 %,常用吸入麻醉药,氧化亚氮 Nitrous oxide 安氟醚 Enflurane 异氟醚 Isoflurane 氟烷 Halothane 乙醚 Ether 地氟醚 Desflu
10、rane 七氟醚 Sevoflurane,氧化亚氮nitrous oxide,blood/gas coefficient is 0.47 and the MAC in 100 percent oxygen is 104. weak anesthetic. supplement other inhalation agents resistant to degradation by soda lime sympathomimetic dangerous accumulation of volume in closed spaces （ileus，pneumothorax） diffusion hy
11、poxia not exceed 70 percent. second gas effect（back）,乙醚 Ether,可燃烧爆炸已不使用。MAC1.9 第一期（镇痛期）麻醉开始-神志消失-皮层抑制 第二期（兴奋期）神志消失-兴奋-呼吸规律 第三期（手术麻醉期）分四级 第四期（延髓麻醉期）呼吸心跳停止瞳孔散大（back）,氟烷 Halothane,MAC in 100 percent oxygen is 0.74 and in 70 percent nitrous oxide 0.29. susceptible to decomposition. sensitize the myocard
12、ium to the action of epinephrine and norepinephrine treatment of asthma not use for obstetric anesthesia not lead to coronary artery steal syndrome. Fulminant hepatic necrosis Induction of anesthesia1-3% Maintenance of anesthesia 0.5-1.5,安氟醚enflurane,The blood/gas coefficient is 1.8 and the MAC in 1
13、00 percent oxygen is 1.68 and in 70 percent nitrous oxide 0.57. used low flow or closed system anesthesia. it does not cause a coronary artery steal syndrome. Induction of anesthesia3-4% Maintenance of anesthesia 1-3% increase intracranial pressure malignant hyperthermia.（link）,异氟醚 Isoflurane，forane
14、,blood/gas coefficient is 1.4 and the MAC in 100 percent oxygen is 1.15 and in 70 percent nitrous oxide 0.50. resistant to degradation by the absorber coronary artery steal syndrome. trigger malignant hyperthermia. Induction of anesthesia3-4% Maintenance of anesthesia1-2.5% combined with intravenous
15、 anesthetics.,七氟烷 Sevoflurane,The blood/gas coefficient is 0.59 and the MAC in 100 percent oxygen is 1.71 and in 63.5 percent nitrous oxide 0.66. degradation by baralyme and soda lime FGF at least two liters per minute Induction of anesthesia 1.5-3% Maintenance of anesthesia 0.4-2% used for rapid in
16、duction of anesthesia do not cause coronary artery steal syndrome,地氟烷 Desflurane,The blood/gas coefficient is 0.42 and the MAC in 100 percent oxygen is 6.0 and in 60 percent nitrous oxide 2.8. It requires the use of electrically heated vaporizers. Induction of anesthesia 6-10% Maintenance of anesthe
17、sia 5-7% resistant to degradation do not cause coronary artery steal syndrome,吸入麻醉,Currently used inhalation anesthetics include enflurane, halothane, isoflurane, sevoflurane, desflurane, and nitrous oxide. Older volatile anesthetics include ether, chloroform, and methoxyflurane.,Introduction,静脉快速诱导
18、 吸入麻醉诱导 保持自主呼吸诱导 清醒插管后再作静脉快速诱导 其他方法：,麻醉药品和设备,麻醉药品和设备,Introveinus high speed introduction,Midazolam , Diazepam Vecronium , Acronium , Scoline Fentanye Propofol , Etomidate Ketamine Thiopetal,Inhalation introduction,小儿麻醉 Sevoflurane , halothane 重症肌无力 Enflurane , Isoflurane N2O +O2 , plus Inhalation An
19、esthestics,Slowly Introduction,Airway not smoothly Intubation difficultly Without muscle relaxant After Surface Anesthesia , sedation agents were administrated , intubation.,气管插管术,概念将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内，是一种抢救病人和气管内麻醉的必要技术。 作用保持呼吸道通畅；便于清除呼吸道内分泌物和异物；辅助和控制呼吸；远离术区；吸氧治疗 方法分类明视插管术；盲探插管术 气管插管并发症机械创伤；反射（
20、呼吸、循环）；导管粗细（喉头水肿，梗阻）；肺不张,气管内插管术,Maintenance of Inhalation Anesthesia,intubation,Maintenance,Wash-out,recovery,Monitoring,Respiratory PetCO2 Zoomloop Parameter of Respiratory Depth of Anesthesia BIS Circulation,麻醉期间生理指标监测,麻醉手术期间，由于先存疾病，麻醉药，手术创伤和失血以及体位的改变，都会带来呼吸，循环，神经系统等生理参数变化。需及时纠正处理生理病理改变，避免发生意外 呼吸系
21、统-通气、换气 循环系统-心电、心排 神经系统：意识情况。 麻醉深度：BIS 全身情况：体温 肌松,Depth of Inhalation Anesthesia,BIS ( bispectral index) Somatosensory evoked potential SEP Brainstem auditory evoked potential BAEP,麻醉意外和并发症（1）,呼吸系统并发症： 1.呕吐窒息发生时期，化学性肺炎，预防。 2.呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：原因舌后坠和分泌物；喉痉挛。下呼吸道梗阻：气管、支气管分泌物引起；支气管痉挛。 3.通气量不足麻药过量，肌松药残留。 4.肺炎
22、、肺不张。,麻醉意外和并发症（2）,循环系统并发症 低血压：麻醉深；失血；反射-牵拉内脏 心律失常：手术麻醉刺激，反射，二氧化碳蓄积，离子紊乱 心跳骤停与心室纤颤最严重意外。缺氧、离子紊乱、低血容量、强烈反射,麻醉意外和并发症（3）,中枢神经系统并发症： 高热、抽搐、惊厥 苏醒延迟或不醒 麻醉药的燃烧与爆炸,麻醉后苏醒期的护理,保持呼吸道通畅 保持循环稳定 疼痛治疗 体温 体位,术后恢复室,Propofol,起效快，作用时间短，无镇痛作用。诱导1.5-2.5mg/kg，维持10mg/kg/h，或50-150mcg/kg/min，镇静25-75mcg/kg/min。注意事项：呼吸抑制明显严重，抑
23、制循环，注射部位疼痛，用药后有时精神错乱，体表异感、幻觉、女性有多情表现,thiopental,微黄粉末，易溶于水，强碱，2.5%，成人2.5-4.5mg/kg，儿童5-6mg/kg，婴幼儿7-8mg/kg。老年人，体弱，2.5-3mg/kg，总量1克，可单次、分次、连续滴入；适用于短小手术、全麻诱导、心复律、麻醉维持、降低颅内压。不能用于心衰、休克、呼吸道梗阻、哮喘、饱胃患者、咽喉部肛门手术、巴比妥过敏,氯胺酮 ketamine,氯胺酮选择性地抑制大脑联络径路和丘脑皮层系统，对某些中枢神经部位和脑干网状结构影响轻。临床表现睁眼，眼球震颤，维持一定肌张力和反射心血管系统兴奋，意识和感觉分离。肌
24、肉注射，4-10mg/kg，1-5分钟起效，维持15-25分钟；静脉注射，1-2mg/kg，10-15分钟；静脉滴入，0.1%；总量15mg/kg。 适应症：小儿基础麻醉、成人短小手术、诱导、局麻辅助。 并发症：血压升高、颅内压眼压增高、呼吸抑制、喉痉挛、噩梦精神症状、暂时失明、恶心呕吐。禁忌症：高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、高颅压、眼、口、咽手术、心衰、癫痫、精神病,etomidate,弱短效催眠药，诱导0.3mg/kg，持续3-5分钟，点滴0.1%，初速100mcg/min，维持量10mcg/min。 注意事项：可使促皮质激素效应消失，免疫抑制、脓毒血症、器官移植慎用；增强降压药作用；与芬太尼
25、合用出现肌肉强直和阵挛；注药部位疼痛；恶心呕吐,fentanyl,诱导thiopental 3mg/kg，芬太尼10-20mcg/kg，维持50-100mcg/kg，点滴1.5mg/kg/h；适用于心内直视手术、胸内手术、大血管手术。,midazolam,诱导0.1-0.4mg/kg，维持0.68mg/kg15分钟，然后0.125mg/kg，适应症：心血管手术、颅内手术、门诊小手术、各种诊治操作。注意事项：心率增快、无镇痛作用，呼吸抑制作用，半衰期2.4h。,静脉麻醉,静脉全麻的概念和优缺点 分类和麻醉原则 麻醉药分类 麻醉方法,静脉全麻的概念和优缺点,全麻药注入静脉，通过血液循环，作用中枢系
26、统，使意识消失，周身不感疼痛。优点：起效快，对呼吸道无刺激；病人舒适；无污染和燃烧爆炸；操作简单；缺点：入血不易排除；麻醉深度不易控制；麻醉效能弱；肌松差,分类和麻醉原则,根据作用不同：静脉诱导、静脉维持、静脉基础。 根据用药方法：单次、分次、连续滴入、泵输注。 根据用药种类：单一、复合。 平衡麻醉：镇静+镇痛+肌松。,麻醉药分类,巴比妥类硫喷妥钠 非巴比妥类 苯二氮卓类安定 丁酰苯类-氟哌啶 苯环己哌啶类氯胺酮 甾类安泰酮 羟丁酸盐类-OH 咪唑类ETOMIDATE 阿片类MORPHINE 异丙酚 其他：procaine，酒精,麻醉方法,硫喷妥钠麻醉：thiopental sodium 氯胺酮麻醉ketamine 芬太尼静脉麻醉fentanyl 咪唑安定麻醉midazolam 依托咪酯麻醉etomidate 异丙酚麻醉propofol -羟丁酸钠静脉麻醉-OH,