《神经精神狼疮NPSLE北京协和医院张奉春.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经精神狼疮NPSLE北京协和医院张奉春.ppt（56页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、神经精神性狼疮（NP-SLE） 北京协和医院 张奉春,一概述,1简述,轻重 疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、 昏迷 局限性、全身 诊断困难 与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用,2历史,Hebra和Kaposi（1875） 第一个描述SLE的终末期 出现昏迷 Osler（1895） 精神症状 Baum（1904） 失语症，轻偏瘫 Daly（1945） NP-SLE伴有CSF的异常和 病理血管炎,Dobois（1953）总结62例NP-SLE Lewis（1954） 首先利用脑电图和心理调查测试 NP-SLE 19501970 几百篇文章描述了各种NP-SLE的表现 19701990 APL、抗
2、核糖体P抗体（r-RNP）、 抗神经原细胞抗体、抗淋巴细胞抗体,二临床表现,1发生率,NP-SLE：24%51% PUMCH： 14% 儿童： 33%（353 例） 75岁： 6%19% 两种趋势：升高、降低,2主要表现,认知功能障碍 头痛 癫痫 昏迷、嗜睡交替 无菌性脑膜炎 脑出血、梗塞、栓塞,轻瘫、脊髓病变 周围神经病变 运动功能障碍 行为异常 视神经炎 假性脑瘤,PUMCH：72 例 NP-SLE,行为异常 20例（28%） 嗜睡、昏迷（意识障碍） 19例（26%） 癫痫 17例（24%） 无菌性脑炎 9例（13%） 脑血栓 4例（ 6%） 脑出血 2例（ 3%） 脊髓受累（高位截瘫）
3、1例（ 1%） 张奉春 北京医学，1994；16：277280,78/349 22.3% 男 : 女 1 : 77 80% 发生在 SLE 的第 1 年 NP-SLE : SLEDAI 16.5 4.5 癫痫 53.4% 精神症状 14.8% 急性意识模糊 9.1% 神志异常 6.8% 脊髓病变 6.8% 神经病变 5.7% 多发脑梗塞 2.3% 无菌性脑炎 1.1% 与无 NP-SLE 比： 年龄、病程无区别 SLEDAI 16.5 6.2 : 9.0 4.2 P 0.01 入院时间 1.5 1.1 vs 1.1 1.1 P 0.01 皮肤血管炎多 P 0.01 严重因子 关节炎少 P =
4、0.01 保护因子 对大剂量激素反应好，50% 横断脊髓炎预后差。 Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (sup) 96,3主要表现分析,器质性脑病综合征（OBS）3%30% 急性 OBS SLE活动 慢性 OBS SLE非活动 脑组织受损：小血栓、血管炎,轻中度非特异的症状 较大比例 - 表现注意力不集中、轻度思维混乱、抑郁精力 下降、头痛 - NS检查：无特异发现 - 原因：主要免疫循环复合物、抗体、细胞因子 ANA、抗DNA高滴度、高IgG血症 IL-1、 IL-2、IL-受体异常,认知功能障碍 - 表现：思维困难、表达不清、记忆下降、操作 困难、SLE活动或相对稳定。 -
5、 检查：交流 抗ds-DNA、淋巴细胞毒抗体 CSF、IgG型ANA 无局限性CNS表现,假性脑瘤和脑积水 - 表现：头痛，无局灶体征，视N水肿 CSF生化，免疫学检查正常 - 原因：良性颅内高压 ACL、LA增高,头痛：最常见16%（儿童）21%39.4% 1975年（Atkinson和Appenzeller）称其 为SLE头痛综合征 - 检查：一般SLE活动 无NS定位体征 CSF异常 与高血压、NSAID、糖皮质激素、感染无关 糖皮质激素治疗有效 - 原因：血管炎、小梗塞 ACL、LA增高,癫痫 19501963 13.8% 多死于入院后4872小时 1950前 25% PUMC（809
6、0）17/506 3.4% 脑电图：弥漫性功能障碍,脑血管病变 - 症状性 表现：发热、头痛、思维混乱 癫痫（几小时几天） 精神症状、脑脊髓炎 不治 昏迷 死亡,检查：SLE活动 CSF： 压力、蛋白、细胞、IgG 80%有抗神经原抗体 影像学：早期CT、MRI正常 晚期、沟回改变、软化灶 PET：弥漫增殖 病理： 脑血管炎性改变,- 闭塞性（血栓、梗塞） 10/234，4.3%（1989年） 4/506， 0.8%（1994年，中国） 表现：局灶体征、头痛、意识认知障碍 检查：早期SLE活动 晚期SLE稳定 APL：40%55% 抗神经原抗体 影像学：CT、MRI,- 出血 5/234，2.
7、1%（1989年） 2/506，0.4%（1994年，中国） 相关因素：APL（+） TTP 25/50出血，10/50血栓 ITP 凝血酶原,三病理,脑血管炎是病变的基础,脑血管病变 血管透明变 54% 血管周围炎 28%（无感染） 血管内皮增生 21%（无感染） 血栓 血管炎 7%,梗塞 小梗塞、大梗塞,出血 蛛网膜下腔出血 微小出血灶 硬膜下出血 大脑出血,感染 脑膜炎 血管周围炎（伴感染） 脓毒血症出血 局灶性脑炎 血管炎（伴感染）,四实验室检查,抗神经原抗体 80% CNS-SLE IgG（+） 5% SLE CSF：（+）,PUMC 的资料（Anti-N）,ELISA法：抗原 SK
8、-N-SH 成神经瘤细胞 中华风湿病学杂志，2001；5：223226 中华内科杂志，1990；29：161164,CSF的检测,表 细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N的检测结果（ s） 疾病类别 例数 抗体水平 阳性率 （A相对） 例数 % CNS-SLE 38 0.33 0.19 18 47.4 non-CNS-SLE 29 0.19 0.10 3 10.3 其他CTD 12 0.12 0.07 0 0 其他疾病 59 0.10 0.07 2 3.4 P0.05 其他CTD VS 其他疾病组 CNS-SLE：敏感性 47.7%，特异性 89.7%,血清的检测,表 细胞-ELISA方法
9、对血清anti-N的检测结果（ s ） 疾病类别 例数 抗体水平 阳性率 （A相对） 例数 % CNS-SLE 28 0.59 0.36 17 60.7 non-CNS-SLE 22 0.44 0.25 14 63.6 其他CTD 36 0.25 0.18 6 16.2 正常对照 37 0.18 0.06 1 2.7 P0.05 1 vs 2 P0.001 1+2 vs 3 vs 4 对SLE：敏感性 62.0%，特异性 91.8%,CNS-SLE临床表现与CSF anti-N的关系,表 CNS-SLE脑脊液中anti-N检测情况（ s） 临床表现 例数 抗体水平 阳性率 （A相对） 例数 %
10、 弥漫性 28 0.34 0.19 15 53.6 * 精神症状 11 0.42 0.25 8 72.7 癫大痫发作 5 0.26 0.16 2 40.0 * 意识障碍 4 0.40 0.12 3 75.0 头痛 8 0.26 0.09 2 25.0 局灶性 10 0.30 0.19 3 30.0 * 间P0.05 * vs 其他表现 P0.05,CNS治疗前后CSF anti-N的变化,表 8例 CNS-SLE 治疗前后脑脊液 anti-N 变化情况 病例 神经精神 脑脊液 anti-N 水平（A相对） 症状 治疗前 治疗后 1 精神症状 0.60 0.14 2 精神症状 0.41 0.18
11、 3 精神症状 0.94 0.27 4 精神症状 0.37 0.17 5 头痛 0.33 0.29 6 意识障碍 0.46 0.30 7 癫痫 0.46 0.21 8 脑血管疾病 0.21 0.18 P0.05,血清与CSF中anti-N比较（共39例）,CSF 血清 CNS-SLE 13 + + 11 14 - + 5 12 - - 0,抗淋巴细胞抗体 与抗神经原抗体有交叉,抗r-RNP抗体 12%28% SLE（+） CSF：（-）,APL 28%55% CNS-SLE 20% SLE PUMCH 30% SLE 53% CNS-SLE,CSF 国外（250） PUMCH（58） 蛋白 2
12、2%50% 67% 细胞数 6%34% 16% * 糖 3%4% （罕见） （-） 氯 （-） （-） 压力 26% *与死亡率有关,表 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的临床表现与脑脊液变化的关系,症状 检查 异常 脑脊液 例数 例数 压力 蛋白 白细胞 糖 精神症状 36 29 8 23 6 2 意识障碍 24 24 14 15 8 0 癫痫 28 23 9 20 6 0 无菌性脑膜炎 30 30 22 27 14 2 脑血栓 14 14 6 13 6 1 脑出血 7 7 4 5 4 0 截瘫 12 11 6 10 7 1 合计 151 138 69 113 51 6,影像
13、学,表 有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的头颅CT及核磁共振表现 症状 CT（53例） 核磁共振（43例） 例数 异常 表现 例数 异常 表现 精神 8 6 侧脑室低密度区、脑沟裂增 8 5 白质脱髓鞘、点状出血 症状 宽、第四脑室前角脱髓鞘 意识 5 2 脑萎缩 4 4 脑水肿、变性改变 障碍 11 10 多发低密度区、脑沟裂增宽、 12 7 多发性梗死 癫痫 脑萎缩、球形病变 无菌性 6 2 脑沟裂增宽 6 6 多发性梗死、中脑导水 脑膜炎 管梗死 脑血栓 12 12 脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变 4 4 第四脑室梗死、皮质软 化 脑出血 3 3 出血 4 4 出血 截瘫 8 6 多
14、发梗死灶、脑室扩张 6 5 脑积水、脑点状出血、 脑萎缩、脱髓鞘病变 合计 53 41 43 35,例数 40 认知障碍 MRI 年龄 12 62 x 34.2 病程 6 144（月） x 60 SLEDAI x 12 % T1 小的皮层、皮层下低密度损伤 提示血小管炎 T2 高密度损伤 12.5% 脑室扩大，与疾病严重程度、认知障碍、年龄、病 程、用药无关 Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (sup) 96,五.分类,1979年 Kassan 17:1397-1402.,1999年ACRNPSLE的分类,CNS 无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛（偏头痛、良 性颅压高
15、） 运动障碍（舞蹈病）肌病 癫痫 急性意识障碍 抑郁症 认知功能障碍 情感障碍 精神异常,Arthritis 599-608,周围神经 格林-巴例综合症 自律障碍 单神经病变（单支/多支） 重症肌无力 颅神经病变 Plexopathy 多神经病变,六诊断治疗,脑血管炎 发生率 实验室变化 治疗 10% CSF：细胞数 大剂量静脉激素 蛋白，Ig 免疫抑制剂 血清：高滴度抗DNA 抗神经原抗体 低补体C3、C4,脑血栓 率 主要变化 治疗 10%20% APS、CT、MRI 异常灶 血小板拮抗剂 血小板下降 抗凝血 激素+免疫抑制剂,出血 率 主要变化 治疗 2% APS、凝血功能下降 激素 血
16、小板下降 代替因子 输血,狼疮头痛 率 表现 治疗 15% APS、Raynaud 激素 偏头痛的治疗 血小板拮抗剂,认知障碍 率 表现 治疗 50% 抗r-RNP、抗DNA 激素、抗疟药 CSF：抗神经原抗体 免疫抑制剂 低补体,器质性脑病综合征 率 表现 治疗 10% 神经精神检查异常 精神情感支持 CT、MRI脑皮质萎缩 去除药物和其他CNS的疾病 激素、免疫抑制剂,治疗,大剂量甲基强的松龙冲击 免疫抑制剂的使用 MTX+DM鞘内注射 Ann Rew Immunopathal, 1994; 16: 313321 中华风湿病学杂志，1999；3：2729 中华风湿病学杂志，2001；5：2
17、20222,表 10例CNS-SLE MTX 加DXM鞘内注射治疗的情况,鞘内注射 鞘内注射后脑病缓解时间 病例 MTX DXM 次数 间隔时间 h (mg) (mg) 天/次 1 20 20 2 8 48 2 10 10 2 12 48 3 10 10 1 - 24 4 10 10 1 - 12 5 10 10 2 7 第二次后72 6 10 10 2 7 48 7 10 10 3 7 12 8 10 10 3 7 12 9 10 10 3 7 48 10 10 10 5 7 第五次后完全缓解,表 10例CNS-SLE的体征、CNS及影像学检查结果,脑 膜 四 肢 脑脊液检查1） 病例 刺激
18、征 病理征 压 力 蛋 白 头颅CT或MRI (Kpa) (g/L) 1 + + 右下肢 2.45 1.32 左侧脑室旁缺血灶 2 + + 双下肢 2.75 1.99 多发腔隙性脑梗死 3 + - 2.05 1.30 4 - - - - 5 - - 2.15 2.19 6 - + 双下肢 - - 7 - - - 0.53 8 - - 1.91 0.85 9 - - - 1.41 双基底节区梗死 10 - + 双下肢 - - 双脑室前角梗死 注：1）10例患者其他生化检查和病原学均正常,表 CNS-SLE患者鞘内联合注射 MTX 加 DXM 前后 CSF 的变化（ s）,项目 蛋 白 白细胞 压 力 mg/L 106/L mmH2O 治疗前 1452 876 25.1 14.3 202 155 治疗后 608 383 6.8 2.1 129 108 P值 0.05 0.01 0.05,六鉴别诊断,感染 尿毒症脑病 药物 高血压,