神经系统临床诊断方法.ppt

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1、神经系统疾病 临床诊断方法,de,从认识到治疗疾病的全过程, 都贯穿着医生的思维活动，诊断是否正确、治疗是否恰当，反映了医生的水平和素质。 （方圻）,神经病学的诊断应达到四个预期目的, 确定疾病的部位和病因； 判定和预测疾病的预后或转归； 如果为遗传性疾病，应向病人的亲属提 供遗传咨询，以保证优生优育； 研究疾病现象，致力于治疗和预防。,神经系统疾病的临床诊断原则1,无论病情多么复杂，遵 循临床诊断的基本步骤、获 取准确无误、真实可靠的症 状和体征是正确诊断的必要前 提和基础。,神经系统疾病的临床诊断原则2,定位诊断优先于定性诊断 2. 病史采集和神经系统检查是最基本、最重要的临床诊断方法 3

2、. 通常情况下，只要正确应用临床诊断方法及程序，都能够获得正确的诊断,神经系统疾病的临床诊断原则3,4. 有些疾病仅根据”综合征诊断+定位诊断”即可确定性质 5. 应运用科学灵活的临床思维方法（不同疾病可有相同的临床表现；同一疾病可有不同的临床表现）。提倡尽可能把每一病例归结为特征性综合征，有利于确定解剖学基础、缩小病因范围,Ex: Wallenbergs Syn,神经系统疾病的诊断步骤,病史 + 体检 临床资料(症状、体征） 应用解剖生理学知识 临床综合征 神经系统病灶定位 定位+起病形式.病程+辅助检查 疾病诊断 对病人的残疾程度进行评估，判断功能恢复的可能性 能性。,神经病学相关知识的重

3、要性,合格的神经科医生应当能够娴熟应用临床技能、熟练掌握获取临床资料的方法,还应具有丰厚的基础理论知识，这样才能通过正确的临床思维做出正确的疾病诊断。,神经病学相关知识,神经解剖学： 大脑皮层区及联系; 感觉、视觉及听觉通路； 颅神 经； 脑干及网状结构； 边缘系统； 自主神经、 CSF 通路等解剖结构 神经生理学: 神经冲动； 神经肌肉传递及肌肉收缩过程； 脊髓反 射活动及 CNS的传递； 神经元的兴奋、抑制及释放过程； 皮质激活及痫性发作的形成 神经病理学: 梗死； 出血； 脱髓鞘； 损伤； 压迫； 炎症肿瘤； 变性及发育异常等 遗传学和免疫学,神经系统疾病定位诊断,感觉障碍 ( sens

4、ory disturbance ) 运动障碍 ( motor disturbance ) 锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变 (cerebellar disturbance) 反射 (reflex) 颅神经 (cranial nerves) 大脑 (cerebrum),定位 感觉障碍 1,感觉分类 特殊感觉( Special sensation ) 视觉、听觉、嗅觉、味觉 一般感觉( General sensation ) 浅感觉: 痛觉、温度觉、触觉 深感觉: 运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉: 实体觉、图形觉、定位觉、 重量觉和两点辨别觉等

5、,定位 感觉障碍2,传导通路 (浅感觉),定位 感觉障碍3,传导通路 (深感觉),传导束与躯干、四肢肌定位关系,定位 感觉障碍4,感觉障碍分类：按分布形式分4型 1. 周围型：呈片、块状分布的各种感觉损害。 2. 节段型：在四肢呈条形分布、躯干呈环形或披 肩样分布。 （后根、后角、前联合） 3. 传导束型：病灶水平以下的感觉障碍。 （传导束受损） 4. 皮质型：定位觉、两点辨别觉、实体觉受损。 （顶上小叶）,定位 感觉障碍5,周围神经损害 1.单一神经损害： 该神经分布区的感觉减退或消失， 还可有疼痛、过敏等。（皮神经炎） 2.多数神经损害： 四肢远端对称性、周围型分布的各种 感觉障碍（手套、

6、袜套样）。（GBS）,定位 感觉障碍6,脊神经损害（节段性） 1.脊神经节损害： 病变皮节区感觉障碍，疼痛为主，可 出疱疹。(带状疱疹、骨肿瘤等) 2.脊神经后根损害： 相应区域疼痛、感觉缺失。（椎间盘脱出、髓外肿瘤等）,定位 感觉障碍7,脊髓损害1 1.后角损害： 病灶侧节段性分布的痛温觉缺失。(脊 空） 2.灰质前联合损害： 双侧节段性分布的痛温觉缺失，触觉保 留。（髓外肿瘤、脊髓出血等） 3.后索损害： 病变水平以下传导束型深感觉障碍、感觉 性共济失调。（脊髓痨）,定位 感觉障碍8,脊髓损害2 4.脊髓半切损害（Brown-Sequards Syn）： 病变水平以下同侧传导束型深感觉障碍

7、、 对侧传导束型浅感觉障碍。 （髓外肿瘤、脊柱骨折等） 5.脊髓横贯性损害： 病变水平以下传导束型深、浅感觉障碍。 （脊髓炎等）,定位 感觉障碍9,延髓病变（交叉型） 病灶同侧节段型面部痛温觉障碍、对侧肢体传导束型痛温觉障碍。(wallenberg） 丘脑病变 病灶对侧的偏身感觉缺失、偏身共济失调、同向性偏盲，可有自发痛。（丘脑梗死、肿瘤等）,定位 感觉障碍10,内囊病变 病灶对侧的偏身感觉缺失、同向性偏盲（脑出血） 感觉皮质损害 复合觉和深感觉障碍明显，浅感觉障碍 不明显。 中央后回损毁 单肢感觉缺失； 中央后回刺激 感觉性癫痫；,感觉障碍的定位诊断 部位 分布 伴随症状 常见疾病 1.末梢

8、型 对称性四肢远端 运动、植物神经 多发性神经病 手套、袜子型 功能障碍 2.神经干型 条块状 运动障碍 神经外伤 3.节段性 后根型 节段性、带状 神经根痛 髓外肿瘤、 后角 节段性、分离性 脊髓空洞症 前连合 双侧对称节段性、 脊髓空洞症 分离性 椎间盘突出 4、脊髓 横贯性 病变部位以下 截瘫/四肢瘫 脊髓炎、外伤 传导束型 植物神经损害 半切 同侧深、对侧浅 同侧瘫痪 髓外肿瘤早期 5、脑干 交叉性 脑血管疾病 6、对侧偏身型 丘脑 对侧偏身 自发性疼痛 脑血管疾病 感觉过度 内囊 对侧偏身 偏瘫、偏盲 脑血管疾病 7、皮质 对侧单肢 复合感觉异常 肿瘤,神经系统疾病定位诊断,感觉障碍

9、 ( sensory disturbance ) 运动障碍 ( motor disturbance ) 锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变 (cerebellar disturbance) 反射 (reflex) 颅神经 (cranial nerves) 大脑 (cerebrum),皮质脊髓束,定位 运动障碍 1,运动分类 随意运动（voluntary movement） 有意识、随个人意愿执行的动作。 不随意运动 （involuntary movement） 不经意识、不受个人意志控制的动作。,定位 运动障碍2,- 锥体系统 - 脊髓前角 肌

10、肉运动终板 锥体外系统 - 小脑系统 自主神经系统 - 脊髓侧角 脏器、腺体,随意运动,不随意运动,前根,定位 运动障碍3,“运动神经元 肌肉” 通路上的任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪。,定位 运动障碍4,运动障碍的分类（按瘫痪部位分） 单瘫（monoplegia） 单个肢体的瘫痪，病灶位于皮层或脊髓前角细胞。 偏瘫 (hemiplegia) 一侧上、下肢的瘫痪，又分为大脑性偏瘫和脊髓性 偏瘫。病灶位于皮质脊髓束（锥体束） 截瘫（paraplegia） 双下肢瘫，病灶位于脊髓胸腰段，偶可位于双侧旁中央小叶前部或马尾。 四肢瘫（tetraplegia） 病灶位于颈髓，。,定位 运动障碍5,运

11、动障碍的分类（按瘫痪程度分） 轻瘫 ( paresis ): 部分瘫痪 瘫痪 (paralysis): 完全瘫痪 运动障碍的分类（按瘫痪性质分） 中枢性瘫痪（ central paralysis） 上运动神经元 （痉挛性瘫痪） 周围性瘫痪( peripheral paralysis) 下运动神经元损害（驰缓性瘫痪）,定位 运动障碍6,上、下运动神经元瘫痪的鉴别 表现 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉孪性 降低，呈弛缓性 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性 明显 肌束性颤动 无 可有 肌电图 神经传导正常，

12、神经传导异常 失神经电位 无 有,定位 运动障碍7,运动障碍的定位1 运动皮质损害（中央前回） 病灶对侧轻单瘫，可伴有局灶性癫痫发 作（常有 Todd 麻痹）。见于各种脑疾病 内囊损害（三偏） 病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲。 多见于内囊出血。,定位 运动障碍8,运动障碍的定位2 脑干损害 特点为交叉性瘫痪，即同侧颅神经麻痹、对 侧偏瘫。多见于脑血管病、肿瘤 脊髓损害 皮质脊髓束受损：痉挛性瘫痪 脊髓前角受损：弛缓性瘫痪、肌肉萎缩 脊髓侧角受损：血管运动紊乱 见于炎症、外伤、肿瘤、血管病等,定位 运动障碍9,运动障碍的定位4 前根损害 节段性弛缓性瘫痪。 炎症、脊椎病变多见 周围神经损害：

13、弛缓性瘫痪，常伴有疼痛、感觉缺失 及自主神经功能紊乱。 多见于神经炎及神经损伤,神经系统疾病定位诊断,感觉障碍 ( sensory disturbance ) 运动障碍 ( motor disturbance ) 锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变 (cerebellar disturbance) 反射 (reflex) 颅神经 (cranial nerves) 大脑 (cerebrum),定位 椎体外系运动障碍1,苍白球 旧纹状体 豆状核 纹状体 壳核 新纹状体 尾状核,neostriate body,Paleostriate body,定位

14、 椎体外系运动障碍2, 运动减少 - 肌张力增高综合征 ( 旧纹状体病变 ) 运动减少、强直、静止性震颤 见于 Parkinson 运动增多 - 肌张力减低综合征 ( 新纹状体病变 ) 运动增多、肌张力减低 见于舞蹈病、 Huntington、Willson、 脑炎 后遗症等,神经系统疾病定位诊断,感觉障碍 ( sensory disturbance ) 运动障碍 ( motor disturbance ) 锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变 (cerebellar disturbance) 反射 (reflex) 颅神经 (cranial n

15、erves) 大脑 (cerebrum),定位 小脑病变1,小脑大体分为蚓部和半球两部分，前者为躯干肌的代表区，后者为四肢远端肌代表区。,定位 小脑病变2,结构与症状1 古小脑（前庭小脑） 绒球小结叶 古小脑接受自前庭传来的头部空间位 置的信息和半规管传来的头部运动状态的动 力学冲动，从而协调脊髓的运动冲动使身 体保持平衡 病变时引起平衡失调、站立不稳、行走 不能、跨步过宽、醉酒步态等.,定位 小脑病变3,结构与症状2 旧小脑（脊髓小脑） 小脑前叶 接受脊髓传来的冲动，发出冲动调节抗重力 肌群的活动，提供站立和运动时维持平衡的肌张 力强度 古小脑和旧小脑共同作用的结果是维持骨 骼肌张力、主动肌

16、和抗肌群的共济协调，以维 持正常步态和姿态。,定位 小脑病变4,结构与症状3 新小脑（脑桥小脑）：小脑后叶； 与运动协调相关。通过新小脑与脊髓之间 的信息传递和新小脑的协调，使运动皮质发动 的随意运动变得圆滑而精确。 病变时可表现为共济失调、辩距不良、重 量辨别不能、协同不能、轮替运动障碍、意向 性震颤、回弹现象、肌张力低下、断续语言、 眼震等。,定位 小脑病变5,定位诊断 小脑蚓部病变 主表现为平衡失调(躯干性共济失调), 多见于髓母细胞瘤 小脑半球病变 主表现为共济失调, 多见于星形细胞瘤 额叶病变 主表现额叶性共济失调、精神异 常, 多见于恶性胶质瘤,神经系统疾病定位诊断,感觉障碍 (

17、sensory disturbance ) 运动障碍 ( motor disturbance ) 锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变 (cerebellar disturbance) 反射 (reflex) 颅神经 (cranial nerves) 大脑 (cerebrum),定位 反射1,反射是最简单、最基本的神经活动，是机体对外界刺激的应答反应。 反射弧 感受器 传入神经元 中间神经元 传出神经元 效应器,定位 反射2,反射与定位诊断的关系 掌握常见反射的传导通路，结合反射异常的表现可以协助判定病灶部位。,定位 反射3,分类 浅层反射 (

18、角膜R ; 咽R；腹壁R； 正常反射 提睾R，足跖R ) 深层反射 ( 下颌R；肱二头肌R ； 肱三头肌R ；膝R；跟腱R ) 病理反射 ( Babinshis Syn; Chaddocks Syn; Hoffmanns Syn; 掌颏R； 吸吮R ),定位 反射4,常用反射的定位意义,定位 反射5,常用反射的定位意义,定位 反射7,常用反射的定位意义,关于阵挛 是腱反射高度亢进的表现, 常见有髌阵挛、 踝阵挛。,定位 反射8,异常反射的定位意义 浅反射减低或消失 见于脊髓反射弧中断、皮质脊髓束或皮 质延髓束病变 深反射增高 见于脊髓或脑干反射弧完好、皮质脊髓 束或皮质延髓束受损（上运动神经元

19、瘫） 深反射减低或消失 见于反射弧的任何部位中断（上运动神 经元瘫）、脊髓休克、昏迷等,神经系统疾病定位诊断,感觉障碍 ( sensory disturbance ) 运动障碍 ( motor disturbance ) 锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变 (cerebellar disturbance) 反射 (reflex) 颅神经 (cranial nerves) 大脑 (cerebrum),颅神经简介,第.对（嗅、视）分别直接连于大脑与间脑 、在中脑 、在桥脑 、在延髓 除第VII、XII 对（面、舌下）外，余颅神经核的中枢神经元均受双

20、侧皮质延髓束支配,颅神经有感觉和运动纤维，支配头、面部 感觉神经：I 、II、VIII 运动神经：III、IV、VI、XI、XII 混合神经：V、VII、IX、X 含有副交感神经纤维：III、VII、IX、X 运动核 靠近脑干正中线(腹侧) 感觉核 位于脑干外侧（背侧）,定位 颅神经-(嗅),嗅觉减低或缺失 双侧多因鼻腔病变引起，见于鼻炎等 单侧可见于筛板、筛窦、前颅凹、额叶眶面等结构病变，见于骨折、炎症肿瘤等 幻嗅 颞叶前部、底部病变多见，见于肿瘤等 中枢病变不引起嗅觉丧失,定位 颅神经 - （视）,视觉传导通路,定位 颅神经 - （视）,视乳头病变 水肿 提示颅内高压 见于脑积水、颅内占位

21、、外伤、炎 症、动静脉瘘、小头畸形等 视神经萎缩 原发性：见于中毒、梅毒、视神经受 压等 继发性：多继发于颅内高压,定位 颅神经 - （视）,视神经病变（视神经炎） 球后视神经炎 视神经乳头炎 视交叉病变 常由压迫性病变引起，如垂体瘤、颅咽管瘤等 中心部受压 双颞侧异位性偏盲 双外侧受压 双鼻侧异位性偏盲,定位 颅神经 - （视）,视束病变 病灶对侧的同位性偏盲，病变侧的瞳孔较大。多见于压迫性病变，少见的有血管病。 外侧膝状体、视放射、视皮质 见于肿瘤、血管病等 外侧膝状体、视放射完全性受损同位性偏盲 刺激病灶 对侧视幻觉 视皮质 损毁病灶 皮质盲,视野改变,（全盲） （双颞、双鼻） （同向性

22、偏盲） （象限盲） （象限盲）,视觉系统的血供,眼动脉 视网膜 大脑中动脉 视放射 大脑后动脉 视皮质,定位 颅神经 -.（眼动）,眼外肌的神经支配及功能,各眼外肌作用方向,上直肌,下直肌,内直肌,外直肌 ,外直肌 ,下斜肌,下斜肌,上斜肌（）,上斜肌（）,右眼,左眼,右上直 + 左下斜 = 右侧上转肌 右下直 + 左上斜 = 右侧下转肌 反之，同样,向上,内收,外展,向下,眼肌麻痹的临床表现 斜视(眼球位置改变) 眼球运动障碍 复视 头位改变,动眼神经麻痹 核下性病变（周围病变） 多为单侧，可完全也可部分受损, 多眼内肌先受累 上睑下垂（提上睑肌）； 眼球外斜（除外展外，其他方向运动均不能）

23、 瞳孔散大，光反射消失 眼球调节、聚合不能 核性病变 常为双侧，个别眼肌的麻痹，瞳孔括约肌不受累,滑车神经麻痹 单纯损伤罕见。向前直视时患眼轴位高于健眼，向外下活动受限, 下视时复视, 代偿性地收下颌、头向健侧倾斜并转向对侧肩部。 外展神经麻痹 向前直视时，患眼内收位，外展不能 核性病变时多伴有眼球协同运动障碍及周围性面瘫；核下性病变表现为单纯外展麻痹 该神经在颅底的行走路线长，故受累机会多,关于复视 1 复视提示眼外肌瘫痪 正确认识复视应遵循下列原则 须熟悉各眼外肌作用方向 向某方向的运动受限，提示作用于此方向的眼 外肌瘫痪 复视时产生实像（投射至黄斑区）和虚像（投 射至非黄斑区），其规律为

24、：虚像总在瘫痪肌 肉作用的方向；越向瘫痪肌肉作用的方向用力 注视，实像和虚像的距离越大,关于复视2 单眼复视多为功能性或屈光不正而 致，偶可见于脑干器质性病变 对双眼复视应先判断为水平或垂直 复视 水平复视提示内或外直肌麻痹 垂直复视提示司垂直运动的8块 肌肉之一瘫痪,眼球协同运动障碍定位诊断- 凝视麻痹1,皮质侧视中枢,动眼神经核,皮质下侧视中枢 (外展副核),外展神经核,眼球协同运动障碍定位诊断- 凝视麻痹2 核上性病变 仅表现为凝视麻痹 皮质侧视中枢（额中回后部8区)病灶致协同运 动障碍，双眼凝视病灶; 桥脑侧视中枢（外展副核）病变致协同运 动障碍，双眼凝视病灶对侧,眼球协同运动障碍定位

25、诊断 - 凝视麻痹3 核间性病变 经典表现：侧视时，对侧眼球不能内收，同 侧眼球外展伴眼震，辐辏正常 （内侧纵束受损） 一个半综合征：双眼向病灶侧凝视麻痹。即 同侧眼球不能外展、对侧 眼球不能内收 （桥脑被盖部外展副核）,眼球协同运动障碍定位诊断- 垂直运动障碍 四叠体病变时眼球向上或向下注视不能,瞳孔改变 正常瞳孔 双侧等大、正圆，直径2- 4 mm; 受括约肌（副交感）和开大肌（交感）支配, 对光反射 调节反射 E-W核 (括约 肌), Perlia 核 (会聚),常见瞳孔改变 瞳孔光反射异常 光反射通路上的任何病变均引起光反射消失和瞳孔散大; 外膝体以上病损不影响光反射和引起散大. Ar

26、gyll Robertson 瞳孔 瞳孔缩小，光反射消失、调节反射正常。（顶盖前区至E-W核通路或导水管被盖下行交感纤维受损）,Adie 瞳孔 一侧瞳孔散大，光反射与调节反射近于丧失 Horner s Syn （ 交感神经 ） 睑裂变小 （ 睑板肌瘫痪 ）； 瞳孔缩小 （ 瞳孔开大肌瘫痪 ）； 眼球内陷 （ 眼眶肌瘫痪 ）； 无汗 （ 汗腺 ）； 半侧面部血管扩张 （血管）,定位 颅神经 - （三叉）,混合神经,感觉传导,痛、温觉 三叉神经脊束核 (口周上部;耳周下部) 触觉纤维 感觉主核,定位,感觉障碍 周围性：同侧面部（包括面部皮肤、结 膜、口腔、舌、软腭、硬腭以及 鼻粘膜）的感觉缺失 核

27、性（脊束核）： 同侧面部的葱皮样分 布区的分离性痛、温度觉缺失， 触觉存在。 运动障碍 咀嚼肌瘫痪；张口时下颌向病侧偏斜。 刺激性病变 疼痛、痛觉过敏、痛性痉挛,定位 颅神经 -（面）,混合神经 运动 支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面 肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨 肌等 感觉 舌前2/3的味蕾 副交感 舌下腺、颌下腺、泪腺,中枢性面瘫与周围性面瘫,不同水平病损的不同表现,茎乳孔以下病变：周围性面瘫 鼓索神经病变：A + 舌前2/3味觉减退 + 唾液分泌减少 （Bell 麻痹） C. 膝状神经节与镫骨神经之间病变：B + 听觉过敏 D. 膝状神经节处病变：B + 泪腺分泌减少 (出现疱疹则为H

28、unts Syn) E. 内耳孔处病变：D + 听力减退 + 前庭功能障碍 （可伴三叉、小脑受损表现）,定位 颅神经 - （位听）,为感觉神经，组成： 耳蜗神经 司听觉传导 前庭神经 司平衡觉传导（传导躯干 及头部的空间定向冲动）,耳蜗神经,传导通路 螺旋器（Corti器） 螺旋神经节（内耳双极 细胞）内听道 耳蜗神经 脑桥蜗神经前、 腹核 双侧外侧丘系 双侧内侧膝状体 双侧听辐射 双侧颞横回的皮质听觉中枢。,耳蜗神经损害 耳鸣（刺激征） 耳聋（损毁征） 常见病因 中毒、感染、桥小脑角病变、循环障碍、 外伤（颞骨岩部骨折、爆震伤、气压伤 等）等,前庭神经,传导通路及功能,三个半规管的壶腹，椭圆

29、囊和球囊,内耳前庭神经节的双极细胞 （一级神经元）,前庭神经,前庭核,周围支,中枢支,小 脑,同侧脊髓前角细胞,参与内侧纵束上行,小脑下脚,前庭脊髓束,通过维持肌张力而 影响躯体姿势（尤其伸肌）,到外展副核及动眼 神经核，维持双眼 的姿势性偏斜，调 节双眼、头、颈的 姿势,其传出径路的功能是维持冲动的平衡,前庭神经功能障碍,主要表现 眩晕、眼球震颤、肢体偏斜 （倾倒） 前庭功能试验 变温试验、旋转试验、直流电试验,眩晕 为位向的自觉体会错误，感外境或自身的旋转或运动 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕,前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕性质 旋转或向各方向摇晃的运动感 旋转或物体向一侧运动感 持

30、续时间 发作性、短（数分-数天） 持续性、较长 眩晕程度 较重 较轻 迷走兴奋 明显 不明显 眼震 与眩晕程度一致 与眩晕程度不一致 眼震性质 水平或兼旋转 各样，中脑以上病变时无 倾倒 常有，倒向眼震的慢相侧， 方向不定，与头位无关 与头位有关， 听觉障碍 常有耳鸣或耳聋 不明显 神经体征 无 常有脑干症状、抽搐、昏厥 前庭试验 无反应或减弱 常正常 病因 内耳眩晕、中耳感染、 高颅压、脑循环障碍、外伤、 炎症耳咽管阻塞、耵聍等 肿瘤等,眼震 指眼球在某固定点发生的不自主往返运动。 假性眼震 ( 眼原性） 真性眼震（前庭性） 真性眼震特点为具有快、慢相的节律性，可有水平、垂直、旋转和斜向等不

31、同方向，常伴有听力障碍、倾倒或脑干症状。,前庭周围性眼震 前庭中枢性眼震 病变部位 内耳或前庭神经 前庭神经核及中枢通路 眼震方向 多为水平， 可各方向，垂直是其特征 持续时间 较短（3周）发作性 较长 伴随表现 明显眩晕，闭目不减轻； 眩晕可无，听觉无异常 听觉障碍 可有脑干、小脑症状 倾倒 向眼震慢相方 与眼震方向无关 病因 内耳眩晕、迷路炎、 脑循环障碍、外伤、肿瘤 前庭神经损伤,自发性肢体偏斜（倾倒） 表现为姿位偏斜（ Romberg）和自发性指误。 一致性偏斜：倾倒与眼震慢相方向一 致，是前庭周围性病变 特有 分离性偏斜：倾倒与眼震慢相方向可 能不一致，见于前庭中 枢性病变,前庭神经

32、病变病因 前庭周围性病变 全身疾病导致（药物、循环障碍、代谢疾病等）、内耳眩晕病、迷路炎、前庭神经元炎、良性位置性眩晕等 前庭中枢性病变 血管病、炎症、肿瘤、变性病等,定位 颅神经 后组 .,舌咽神经 混合神经,舌咽神经主要分支 1. 鼓室神经 司中耳、咽鼓管的黏膜感觉 2. 茎突咽支 支配茎突咽支肌（提高咽穹隆） 3. 咽支 支配咽部横纹肌 4. 颈动脉窦支 颈动脉窦和颈动脉球 5. 舌支 舌后1/3味觉,舌咽神经损害 舌后1/3味觉消失 唾液分泌减少 催吐和腭反射消失 咽后部、扁桃体和舌根部感觉消失 轻度咽下困难 舌咽神经痛 短暂、阵发性、难以忍受的剧痛； 常起自舌根、扁桃体或软腭，向耳部

33、放散； 吞咽、咀嚼或说话可诱发,迷走神经 混合神经 为走行最长的 颅神经,迷走神经主要分支 1. 硬脑膜支 内脏感觉 2. 耳支 耳后皮肤及外耳道后壁感觉 3. 咽支 咽肌及软腭的运动 4. 喉上神经 咽缩肌和环甲肌运动；喉、声 带、会厌黏膜感觉（含副交感） 5. 喉返神经 环甲肌以外的喉肌运动；下喉黏 膜感觉 6. 上颈心脏支和胸心脏支 7. 气管支 8. 前、后胃支、肝支、腹腔支及肾支,迷走神经损害 双侧损害 急速死亡 一侧损害 软腭、咽及喉肌肉瘫痪 表现为同侧软腭下垂、鼻音、 声音嘶哑、吞咽困难等，咽反 射消失,真、假球麻痹的鉴别,副神经 运动神经,副神经分支 副神经延髓支 与迷走神经共

34、同支配咽喉诸肌 副神经脊髓支 支配胸锁乳突肌和斜方肌(上半部),副神经受损 中枢性损害 延髓部损害: 对侧胸锁乳突肌和斜方肌 痉挛性轻瘫; 脊髓部损害: 同侧胸锁乳突肌和斜方肌 完全弛缓性瘫 周围性损害 胸锁乳突肌和斜方肌弛缓性瘫,舌下神经 运动神经 延髓 舌下神经核 延髓锥体外侧的前外侧沟 舌下神经 舌下神经管 舌肌 ( 舌内诸 肌、茎突舌肌、颏舌肌） 主受对侧皮质延髓束支配; 双侧舌下神经核相距近,舌下神经受损 一侧麻痹，伸舌时偏向患侧; 两侧麻痹，伸舌受限或不能 周围性：舌明显萎缩（颅底骨折、肿瘤） 舌下神经核：可伴有肌束颤动（ALS） 中枢性：对侧中枢性舌下神经麻痹，舌肌 无萎缩，常伴

35、有偏瘫,. 联合受损,进行性球麻痹（后组颅神经元变性、缺失） 见于运动神经元病、延髓空洞症 构音障碍为首发症状，继而吞咽困 难、舌肌萎缩伴肌束颤动，随后可出现 面神经受损表现 假性球麻痹（双侧后组颅神经痉挛性轻瘫） 构音障碍、吞咽困难、强哭、强笑 等,神经系统疾病定性诊断,神经内科诊断精髓 根据病史提出诊断假设 用体检去验证诊断假设 用辅助检查去验证或推翻诊断假设 如辅助检查结果与诊断假设不符, 需要 重新考虑诊断假设.,定性诊断应注意的问题 定性诊断是一个科学的认识过程, 须遵循科学严谨、耐心细致的原则，应全面、认真、客观地分析所有临床资料。 对众多的、复杂的临床征象尽可能应用一元论的观点去

36、分析。 疾病的演变过程有可能使病变性质逐渐明朗，故应予以高度重视。,神经系统疾病的病因学分类,感染性疾病 多急或亚急性起病，数日- 数周达高峰，感染征象，神经症状较弥散，辅检找到病原学证据及病理改变依据。 外伤 外伤史，相关临床表现及辅检阳性所见。 血管性疾病 急性起病，神经功能缺失表现，辅检阳性所见，具有血管病危险因素。,脱髓鞘疾病 急、亚急或缓慢起病，病灶较弥散，缓解-复发或进行性加重病程，实验室证据 神经系统变性病 缓慢起病及缓慢进展，主侵犯神经系统某一部分。 肿瘤 缓慢起病，神经系统局灶受损表现，高颅压表现，实验室证据，原发灶证据。,遗传病 多发病年龄较小，缓慢进行性加重，家族史，基因检查。 营养与代谢障碍 病史，缓慢起病及缓慢进展，神经功能缺失，身体相关系统受损证据。 中毒及环境相关性疾病 接触史，急或慢性起病，表现为脑病、周围神经损害、Pakinsons Syn、共济失调、脊髓病等。,产伤与发育异常 产伤 围产期损伤史，出生后的神经功能缺失、智能减退及发育异常； 发育异常及先天性神经疾病 多表现为脑瘫、智力发育迟滞、神经功能障碍等 系统性疾病伴发的神经损害 急、亚急或缓慢起病，神经症状广泛，神经系统各个系统均可受累，常出现不同症状的组合，有机体其他系统病变的相关证据 。,谢谢,