糖尿病慢性并发症.ppt

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1、,糖尿病慢性并发症,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病大血管并发症,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病肾病,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病肾病（DN）-概述,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因； 1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血 管病； 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国也占相当大的比例。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,DN的发病机理(一),尚未完

2、全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果 遗传因素： 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有3383发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,DN的发病机理(二),代谢紊乱 高血糖 脂代谢紊乱 高血压 肾脏血液动力学改变,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,DN分期(一),第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR 肾体积增大(B超) GFR130ml/min 第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大

3、 (尿白蛋白正常) 第三期 隐匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200ug/分 视网膜病变 或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,DN分期(二),第四期 症状性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 （大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 高血压，水肿 GFR(当UAER=100 视网膜病变 mg/24h时开始下降 下降速率1ml/分/月) 第五期 终末期DN DM1530 蛋白尿 氮质血症尿毒症 GFR正常值1/3,世健会中国糖尿病教育项

4、目社区医生培训,早期诊断指标(一),微量白蛋白尿的诊断 晨尿(6ml)白蛋白20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐 2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)； 排出量有变异，应在16月内收集3次24h尿，若二次 为20200ug/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊断； 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,早期诊断指标(二),血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/d) 或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌

5、酐(umol/d) u 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,治 疗(一),控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c7.0%; 限制蛋白摄入： 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日 血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,治 疗(二),控制血压水平： 血压140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在135/85mmH

6、g 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 治疗高血脂 腹膜透析与血液透性 肾移植,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,预 后,蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素； 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病； 2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM 出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等； 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发 生发展的重要措施。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病视网膜病变,世健会中国糖尿病教

7、育项目社区医生培训,糖网病(DR)新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变,世健会中国糖尿病教育项目,糖尿病性视网膜病变眼底表现,微血管瘤 出血（点状、斑状、火焰状） 渗出（硬性、软性） 视网膜血管病变 黄斑病变 玻璃体病变 视神经病变,世健会中国糖尿病教育项目,非增殖期（NPDR） (背景期（BDR）) 增殖前期（PPDR） 增殖期（PDR）,糖尿病视网膜病变分型 (国际),世健会中国糖尿病教育项目,非增殖期NPDR(背景期BDR),定义：视网膜病理变化局限在视网膜 表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、

8、 黄斑水肿,世健会中国糖尿病教育项目,增殖期糖网病(PDR) 定义：病理变化已经穿过视网膜 内界膜进入到玻璃体腔 表现：视盘新生血管(NVD) 视网膜新生血管(NVE) 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离,世健会中国糖尿病教育项目,定义：非增殖期和增殖期糖网病 之间的中间期 表现：棉絮样渗出点(软性渗出) 毛细血管闭塞 视网膜微血管异常 静脉串珠状和动脉异常 意义：发展成PDR的前奏,增殖前期糖网(PPDR),世健会中国糖尿病教育项目,糖网病致盲三大因素,玻璃体出血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,世健会中国糖尿病教育项目,糖尿病患者眼部就诊时间建议,DM发病年

9、龄 首次眼部就诊时间 最短复诊时间 1030岁 确诊后5年内 每年一次 31岁 确诊时 每年一次 妊娠前 早孕三个月内 每三个月,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病视网膜病变眼科随诊,视网膜状况 随诊时间 眼底正常或几个血管瘤 每年一次 轻度NPDR 每9个月 中度NPDR 每6个月 重度NPDR 每4个月* 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每24个月* PDR 每23个月* *考虑激光治疗,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病视网膜病变的治疗,药物治疗-降糖、降压 视网膜光凝 玻璃体手术,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病大血管病变,世健会中国糖尿病教育项目社区医

10、生培训,流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化; 冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加; 发生早、发展快、范围广; 是糖尿病人致死和致残的主要原因。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍； 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差； 男性增加34倍，女性增加811倍； 男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑

11、血管病变为非糖尿病病人的23倍，女性则高达5倍。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的1015倍； 有动脉中层钙化的占41.5； 有内膜钙化的占29.3。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,动脉粥样硬化的危险因素,动脉硬化脂项异常 血压上升 肥胖腹型肥胖 体力活动减少 微量白蛋白尿 高血糖 血液流变学的改变,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,中年2型糖尿病人 大血管病变危险因素及强度,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病大血管病变的发病机理,胰岛素抵抗与高胰岛素血症 高血糖-非酶糖基化终末产物的形成 脂质代谢异常 过氧化损伤

12、 羰基应激学说,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病血管并发症的治疗(一),积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒、吸烟 积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病血管并发症的治疗(二),降脂药物的使用：单独或联合用药 HMGCoA还原酶抑制剂 胆酸鳌合剂 苯氧芳酸(纤维酸衍生物) 烟酸 雌激素 联合治疗,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病高血压的药物治疗,ACE I类 为首选药物 1）对血脂代谢无影响 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3）保护肾脏 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 钙离子拮抗

13、剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应,世健会中国糖尿病教育项目,成年糖尿病高脂血症治疗目标,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病神经病变,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病神经病变-患 病 率,诊断标准不同 6% 60% (电生理异常 80%) 年龄 40 50% 85% 病程 20 年 72% 男 ：女 = 1.1 ：1,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病神经病变发病机理,代谢异常,血管性缺氧,遗传,自身免疫

14、,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病神经病变分类,(一) 周围神经病变 1. 对称性多发性周围神经病变 2. 非对称性单神经病变 3. 颅神经病变 4. 植物神经病变 (二) 中枢神经系统病变 1. 脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化 综合征) 2. 脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺 血性、出血性),世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病神经病变诊断,临床症状 体征 电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢） 2. 肌电图,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病神经病变的治疗,病因治疗 1. 控制血糖 DCCT

15、: 强化治疗降低DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压 UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,药 物 1. 营养神经药物 B 族维生素B1, B6, B12, 甲钴胺, C, 菸酸 2. 肌醇 6g/d 812周 3. 醛糖还原酶抑制剂(ARI) Sorbinil, Statil, Tolrestat, Salindar) 4. 神经节苷脂(Ganglioside) 2040mg/d 16周 5. PGI2类似物，PGE1, Nimodipine 6. 疼痛：大

16、伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,药 物 7. 自主神经病变治疗 体位性低血压 -增加钠盐 心律失常-心得安 胃肠功能紊乱-西沙比利，胃复安 易蒙亭 张力性膀胱-新斯的明，保留尿管 阳萎-睾酮(安雄)，Sildenafil， (Viagra)，PGE1,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病足病变,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病足流行病学资料,糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病

17、足病的治疗上。 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病足病变的分类、分期,常见的糖尿病足病变： 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 少见的足病变： Charcot关节病 神经性水肿,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。 病因分类： 神经性 缺血性 混合性 病情的严重程度分级： Wagner分级法,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,足溃疡和坏疽的高危因素,神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失 周围

18、血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 胼胝 失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病,微循环病变,吸烟 高血脂 高血压,糖尿病神经病变,关节活动受限,大血管病变,运动,感觉,自主,足步态异常,感觉和本体觉下降,动静脉短路,骨科问题 Charcot 关节病变,足压力增加,组织供氧下降,胼胝形成,缺血,感染,溃疡,糖尿病足的发病机理,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观检查 形态和畸形 足趾的畸形 足的X片 跖骨

19、头的突起 足的压力检查 Charcotji畸形 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer 温/触觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射 自主功能 出汗减少， 胼胝 定量发汗实验 足暖 ，静脉膨胀 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 多普勒检查 苍白、足凉、水肿 Tc PO2,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,使用Monofilament 检查感觉,Semmes-Weinstein Monofilament 用于检查压力感觉 可以作为检查 保护性感觉的一种方法,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,Monofilament 的型号,4.08 /

20、 1 克 4.31 / 2克 4.74 / 5克 5.07 / 10克 5.46 / 30克 6.10 / 125克,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,使用方法.,1.脱下鞋!,2. 确定 检查 部位,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,使用方法.,3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2 秒，加力刚好使尼丝弯曲,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,任何一处无感觉都应看作阳性* *重复检查以进一步确定,不要在胼胝和足部溃疡处做检查,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,一般治疗,控制高血糖 减轻水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关

21、),世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,神经性足溃疡的处理,仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。,世

22、健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,感染的治疗,骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。 尽可能使血糖达到或接近正常。 加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。 药物敏感试验-采用合适得抗菌素。 与外科医生加强联系与合作。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,感染的治疗,表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。 深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。 结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,多学科的合作-预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。 如何来保护自己的足。 什么情况下应及时看医生 足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。 专科医生加强糖尿病的控制。 了解糖尿病足的危险因素。 控制或消除这些危险因素。 如何来应付一些特殊的情况。,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,糖尿病足保护教育的原则,每天检查足、穿合适的鞋 穿鞋以前要看看鞋内有否异物 防止烫伤，洗脚前先用手试水温 不要赤足 定期看医生 戒除不良的生活方式如吸烟等,世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训,