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1、糖尿病慢性并发症的护理,宝安区人民医院内分泌科,一、糖尿病慢性并发症的分类,大血管 - 冠心病 - 脑血管疾病 - 周围血管病变 微血管 - 视网膜病变 - 肾病 - 神经病变 糖尿病足,糖尿病慢性并发症及其后果,糖尿病肾病变,一：概述 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病的特征是尿中白蛋白 排泄率轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。,糖尿病肾病,糖尿病重要的微血管病变之一； 糖尿病常见并发症之一； 糖尿病患者主要的致死原因之一,白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病 引起肾功能衰竭的最常见原
2、因,糖尿病肾病的临床分期（1）,I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大 II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基底膜增厚。 III期：早期糖尿病肾病，以持续性微量白蛋白尿 为标志。 尿微量白蛋白（20-200ug/min）,糖尿病肾病的临床分期（2）,IV期：临床糖尿病肾病。 临床蛋白尿200ug/min （或尿白蛋白排泌量300mg/24h；或尿蛋白0.5g/day),可伴有水肿、高血压 V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr 显著升高。,二、诊断要点,1. 确诊糖尿病 2. 临床表现 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能不全 贫血 3. 辅助检查 尿常规 血清肌酐浓度检查,三、 治疗要点
3、,改变生活方式 低蛋白饮食 控制血糖 控制血压 纠正血脂紊乱 控制蛋白尿 透析治疗和移植,四、护理措施（一）,1. 饮食护理 三大营养物质的合理塔配 限制蛋白质的摄入 限钠以减轻水肿及高血压（3g/d) 控制含钾食物 限制水的摄入：水的入量以前日尿量加500ml。,护理措施（二）,2. 病情观察 监测体重，每日2次 记录24h出入量 观察血压、水肿、尿检结果、肾功能变化 观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。,护理措施(三),3. 保护肾脏 尽量避免有肾毒性的药物 预防和治疗尿路感染 定期检查 心理护理：保持思想乐观,情绪稳定.,糖尿病视网膜病变,一.临床分期,单纯型 I 有微
4、动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑 增殖型 IV 有新生血管或并有玻璃体出血 V 有新生血管和纤维增殖 VI 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离,单纯性糖尿病视网膜病变,增生性视网膜病变,二、诊断要点,确诊糖尿病 眼部症状 眼科检查,三、治疗要点,药物治疗 对于早期单纯性视网膜病变 激光治疗 用于增殖型视网膜病变 玻璃体切割术 对于严重的晚期糖尿病视 网膜病变。,四、护理措施（一）,1.定期随访检查 1型糖尿病发病3年后每年检查1次 2型糖尿病确诊后每年检查1次 有眼睛的异常表现，随时行眼科检查 糖尿病妇女孕前12个月内到医院查
5、眼底，孕后3个月内再行眼底检查，以后定期检查。 有视网膜病变者应每年复查数次。,护理措施（二）,2.早期诊断和及时治疗糖尿病 3.控制血压血脂 4.养成良好的生活方式 戒烟，限酒 适当活动，避免剧烈活动及潜水等运动 减肥 减少压力，保持心情愉快,护理措施（三）,5.如有以下情况需尽快就医 视物模糊、视力减退、夜间视力差 眼前有阴影漂浮(飞蚊症） 视野缩小 不能解释的眼部症状 眼压增高等,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症可加重其他并发症如糖尿病足，也是DM患者致死致残的重要原因之一
6、。,中国发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降 非创伤截肢的主要原因 复杂的护理 反复住院治疗 巨大的经济损耗 预后差,.,糖尿病周围神经病变的分类,局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神
7、经病变,局部神经病变,又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关 累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失 累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,弥漫性多神经病变 远端对称性多神经病变： 痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢） 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,临床
8、表现：弥漫性多神经病变,起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样 心血管系统：表现静息时心动过速、直立性低血压 消化系统：胃排空迟缓、胃轻瘫、 泌尿生殖系统 ：如神经源性膀胱 汗腺分泌异常 瞳孔 ：瞳孔缩小、外形不规则、光反射不灵敏 对代谢的影响,糖尿病性自主神经病变,诊断,糖尿病病史 临床症状 体格检查 电生理检查 1.肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位 3.定量感觉检查 病理检查 1.腓肠神经活检 2.皮肤感觉神经活检 3.肌肉活组织检查 X线、CT、MRI等检查,糖尿病神经病变的管理与治疗,预防 良好控制血糖、纠正血脂异常，控
9、制高血压 定期筛查：诊断DM后每年查1次周围神经病变， 如合并有眼病病变肾病等并发症应3-6月进行复查。 加强足部护理,治 疗,对因治疗 血糖控制 神经修复：常用药如甲钴胺 抗氧化应激：常用药如a-硫辛酸 改善微循环 二. 对症治疗,护理措施（一）,对症护理 止痛 止泻 胃轻瘫 患者宜少食多餐，进低脂低纤维饮食 尿潴留 鼓励患者白天每3-4h排尿1次并同时用手压迫下腹部帮助排尿 直立性低血压 患者改变体位 时应缓慢,护理措施（二）,日常预防 养成良好的生活习惯，戒烟限酒，适当营 养，避免毒性物质。 强调早期筛查和早期治疗。,定义：糖尿病足是指发生于糖尿病患者，在糖尿病神经病变和外周血管病变的基
10、础上发生了足部感染、溃疡，统称为糖尿病足。,糖尿病足,许樟荣，糖尿病足病变研究进展，中国医师杂志，2004，6(1):1-4,危险因素,周围神经病变、自主神经病变 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 并有胼胝 失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰退 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 用特殊的尼龙丝检查触觉时，感觉缺失,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-2,每45秒世界上就有人因为糖尿病而下肢截肢 中国14家三甲医院调查结果 - 糖尿病足平均住院日26天 - 平均住院费1.5万元，约为糖
11、尿病平均住院费用的4倍 世界各地对糖尿病足的关注不同；在中国 资料很少 截肢很常见 没有专业的足部护理 非常少的糖尿病足部专科门诊 逐渐成为热点,糖尿病足全球负担,诊断-糖尿病足的分级,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-1,糖尿病足的 Wagner分级法,治 疗,如何处理糖尿病足?,治 疗,一、控制血糖 应用胰岛素：胰岛素泵或皮下注射的胰岛素强化 治疗，严格控制血糖在正常范围。 二、控制感染 根据细菌培养的结果选用敏感的抗生素。抗生素应 用的原则是：联合、足量、足够疗程。 三、全身治疗 使用血管扩张剂、早期的溶栓、控制血压、纠正负 氮平衡等综合治疗 四、局部治
12、疗 溃疡换药及手术治疗,糖尿病足的预防与护理,糖尿病足预防胜于治疗,糖尿病足预防要点,定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素 识别出这些危险因素 教育患者及其家属进行足的保护 穿着合适的鞋袜 去除和纠正容易引起溃疡的因素,糖尿病足护理原则,每天检查足，特别足趾间。 穿合适的鞋和鞋垫 穿鞋以前要检查鞋内是否有异物 防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于37 不宜用热水袋、电热器保暖足部 不要赤足 出现足部情况及时就医 戒除不良习惯如吸烟等,药剂师,内分泌专家,其他专家,营养师,糖尿病 专科护士,患者,医生,足病专家,National Diabetes Education Program. Team care: comprehensive lifetime management for diabetes. http:/www.ndep.nih.gov/resources/health.htm.,多学科团队合作,谢谢！,