糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗-冉兴无.ppt

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1、糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗,四川大学华西医院糖尿病足诊治中心 四川大学华西医院内分泌代谢科 冉 兴 无,糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的治疗,内容介绍,概 述,糖尿病足溃疡感染的危险因素,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,糖尿病足溃疡感染的机理,1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167177. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,缺血

2、愈合受损1 血氧、营养、抗生素供给差1,植物神经 皮肤干燥、皲裂1 感觉神经 无法感知损伤1 运动神经 生物力学异常2,中性粒细胞 功能受损1,2,糖尿病 溃疡感染,神经病变,免疫紊乱,血管病变,糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢 糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首要原因 发展快，局部症状和全身症状轻 局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱,糖尿病足溃疡感染的危害,糖尿病患者: 约50的住院日与溃疡和感染有关1 有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长592 仅治疗感染溃疡的直接费用约需 $17,500 (1998，不包括截肢者) 3,1. Lipsky BA et al. Lancet.

3、 2005;366:16951703. 2. Frykberg RG. Adv Wound Care. 1999;12:139141. 3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S132S139.,糖尿病足溃疡感染的危害,Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. J Diabetes Complications. 1999 ;13(5-6):254-63,糖尿病足溃疡感染的危害,糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗,内容介绍,单纯的软组织

4、感染还是合并骨髓炎?,糖尿病足骨髓炎的诊断标准,1.伴有足部组织蜂窝织炎 2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织 3.深部组织的细菌学培养阳性 4.放射学和或骨核素扫描征象阳性 5.骨组织活检阳性 6.超过1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓炎的可能,（International Consensus on the DF 1999）,探查到骨组织：89%可能为骨髓炎,早期X线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏X线表现仍然正常,注意：,危及肢体的感染还是未危及肢体的感染?,未危及肢体的感染 1. 溃疡周围2 cm炎性浸润，表浅溃疡 2. 未累及骨及关节 3. 下肢无严

5、重的缺血的表现 4. 无全身中毒症状 危及肢体的感染 1. 溃疡周围2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管 炎，深部溃疡 2. 累及骨及关节 3. 下肢严重的缺血的表现 4. 患者神志不清或和肢体活动障碍,于德民等译著 DM诊治实践图解,溃疡局部微生物的评估,标本的收集,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,糖尿病足感染的细菌学,Frykberg RG. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S.,糖尿病足感染的细菌学,何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析

6、.待发表.,糖尿病足感染的细菌学,何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,伴骨髓炎的细菌学,Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95,经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,1. 表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的 感染常为G阳性菌（多见轻度） 2. 相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度） 3. 恶臭味多提示厌氧菌 4. 应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多 为耐药菌和或G

7、阴性菌和或混合菌,经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学,糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗,内容介绍,糖尿病溃疡感染分级,International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot CD-ROM. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2003.,糖尿病溃疡感染分级,Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin

8、 Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.,糖尿病溃疡感染分级,Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.,糖尿病溃疡感染分级,Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5.,糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗,内容介绍,糖尿病足患者的评估,Lipsky BA et al. Clin Infect D

9、is. 2004;39:885910.,糖尿病足溃疡的标准治疗,1. 患肢血供及溃疡面积的评估； 理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理； 缺血患肢应该解决血供情况； 4. 清除过度角化、感染和失活的组织； 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染治疗； 6. 减压； 7. 保持伤口的湿润环境； 8. 经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。,何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，2008；14（4）：171-3，183,抗生素选择原则（一）,抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染

10、患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药 (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素 (B-III). 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA.,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,抗生素选择原则（二）,确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌

11、群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平. 一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I),Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,抗生素使用的方式与疗程,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,未危及肢体的感染的处理,Frykberg RG. An evidence-based approach to d

12、iabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S.,未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药）,Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S.,危及肢体的感染的处理,Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections.

13、 Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S.,危及肢体的感染的抗菌治疗,Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S.,agent(s) Mild Moderate Severe 双氯西林 yes 克林霉素 yes 头孢氨苄 yes TMP/SMX yes yes 阿莫西林/克拉维酸 yes yes 左氧氟沙星 yes yes 头孢呋辛

14、 yes 头孢曲松 yes,糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1）,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,agent(s) Mild Moderate Severe 氨苄西林/舒巴坦 yes 利奈唑酮 氨曲兰 yes 达托霉素氨曲兰 yes 头孢呋辛 甲硝唑 yes 替卡西林/克拉维酸 yes 哌拉西林/他唑巴坦 yes yes 左氧氟或环丙沙星克林霉素 yes yes 亚胺培南/西司他丁 yes 万古霉素头孢他啶 甲硝唑 yes,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,糖尿

15、病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2）,抗生素的用法用量,- 头孢氨苄 (500mg q6h) - 阿莫西林/克拉维酸 (500/125mg q8h) - 克林霉素 (300 mg q6h) - 环丙沙星 (500 mg or 750 mg bid) - TMP/SMX(1ds bid) + 克林霉素(300 mg q6h) - 哌拉西林/ 他唑巴坦 (3.375g q6h) - 克林霉素 (600 mg q8h) +环丙沙星 (400 mg ivq12h or 750 mg po q12 h) - 克林霉素 (600 mg q6h) + 3rd 头孢 Life Threatening (Prolo

16、nged Intravenous) - 亚胺培兰/cilastatin (500mg q6h) - 克林霉素(900mg tid) + 妥布霉素 (5.1mg/kg.ld) + 氨苄西林(50mg/kg. qid) - 美罗培兰 1 g q8h - 万古霉素 (1g q12h) + 氨基糖苷 + 甲硝唑 (500 mg po or iv q 8 h) -A modification must be made for renal impairment/ hemodialysis, hepatic impairment and allergies in certain cases.,Lipsky

17、BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理,Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95.,糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨,Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95.,糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理,Harteman

18、n-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95.,影响抗生素治疗的因素包括,Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104S114.,胃肠道吸收功能 潜在的药物毒性 当地的抗生素药敏报表 社保及费用 病人意见 临床文献,感染临床程度 病原菌 (已知或可能的) 最近使用过的抗生素 感染部位的血管状况 抗生素的过敏情况 肝肾功能,常见病原菌的耐药性（1）,何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,常见病原菌的

19、耐药性（2）,何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,常见病原菌的耐药性（小结）,何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,G+菌的耐药性 常见G+菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟及头孢他定（均为77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），头孢曲松（75.0%），红霉素（72.6%）。 耐药率最低的为万古霉素（4.2%），耐药性较低的有美洛培南（10%），氟哌酸 （20%），苯唑青霉素（37.2%），复方新诺明（38.7%）。 对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰能的耐药性为46.7%。,常见病原菌的耐药性（小结）,何利平,冉

20、兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.,G-菌的耐药性 常见G-菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的耐药率最高，为81.7%，头孢呋肟（70.7%），其次对氨苄青霉素/青霉烷砜的耐药率为58.7%。 耐药性最低的为泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素（20.7%），头孢吡肟（33.3%），头孢泊肟（55.6%）有不同程度的耐药。,治疗相关问题,停药：即使溃疡没有愈合，当感染症状和体征消除后，通常就可以停用抗生素。 换药：如果代谢稳定的病人在使用一个疗程抗生素后临床反应不佳，可以考虑停用所有的抗生素，几天后再送培养标本。 (C-III).,Lipsky BA. Clin Infect

21、 Dis. 2004;39:S104S114.,时间(h),抑菌率(%),不同作用时间对金黄色葡萄球菌的平均抑菌率,杨阎峙, 冉兴无. 自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表,自体富血小板凝胶的抗菌作用,不同作用时间对实验菌株的平均抑菌率,大肠埃希氏杆菌,铜绿假单胞菌,杨阎峙, 冉兴无. 自体富血小板-白细胞凝胶体外抑菌作用研究.待发表,自体富血小板凝胶的抗菌作用,自体富血小板凝胶的抗菌作用,患者,男,69岁.因发现血糖升高12年,右下肢坏疽10天在我院骨科行截肢术.术后因心衰转入ICU病房,经抢救1周,患者生命体征平稳转入我科.(当时抗生素为头孢西丁),自体富血小板凝胶的抗菌作用,转入时,细菌培养,继续原治疗方案,9天后,MRSA,万古,万古3天,MRSA,万古,继续细菌培养,万古10天,自体富血小板凝胶的抗菌作用,万古11天, 第一次APLG,细菌培养,支持,停万古,12天后,MRSA,15天后, 第二次APLG,30天后,细菌培养,支持,停万古,自体富血小板凝胶的抗菌作用,42天,细菌培养,支持,停万古,42天后,第三次APLG,57天,无细菌生长,87天后,细菌培养,支持,停万古,自体富血小板凝胶的抗菌作用,103天,敷料交换,123天,137天,143天,敷料交换,