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1、糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。,流行病学 DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。 男女患病比例1：12 DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。,诱 因 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 创伤 手术 胃肠功能紊乱 饮食不当 严重的心脑血管病变 妊娠和分娩,病理生理,酸中毒 乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾
2、功能障碍 中枢神经功能障碍,临床表现,原糖尿病症状加重： 肢软无力、 极度口渴、 多饮多尿、 体重下降,呼吸系统症状：烂苹果的气味，代谢性酸中毒可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。,实验室检查,尿液检查 血液检查 其他检查（胸片、心电图）,尿液检查,尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。,血液检查,血糖 16.733.3mmol/L 血酮体 升高 血气 PH 7.35、CO2结合力 血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升,诊断标准,早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对以原因不明
3、的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应想到此症。,鉴别诊断,高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,实验室检查 血糖 血糖33.3mmol/L 血渗透压350mmol/L 血钠155mmol/L 血气 可无明显酸中毒 尿检 治疗基本与DKA相同,高渗性昏迷,此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。,低血糖昏迷,病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，
4、但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史,乳酸性酸中毒,诊断标准为:血乳酸5 mmol/L;动脉血pH7.35;阴离子间隙18mmol/L;HCO3-10mmol/L;CO2 结合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸30：1;血酮体一般不升高。,治 疗,治疗原则 立即补液，恢复细胞内、外液容量 立即补充胰岛素 补钾 纠正电解质及酸碱平衡失调 消除诱因 治疗并发症。,补 液,输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。,一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周
5、围循环和肾功能。第4-6h输入10002000ml。 低血压或休克者可输胶体溶液,胰岛素治疗,一律采用小剂量、短效胰岛素治疗。 给药途径：持续静滴 血糖下降速度：每小时3.6 6.1mmol/L 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。,纠正电解质及酸碱平衡失调,PH7.1时不宜使用碳酸氢钠，只用生理水，以避免脑细胞酸中毒和高钠血症；不宜常规使用葡萄糖液，只有血糖降至之l3.5mmol/L(250mg/dl)时，可改用5%葡萄糖液加普通胰岛素；见尿补钾并注意磷酸钾的补充
6、，以补足酮症酸中毒时磷的缺损。,补碱指征,血pH7.0； 纠酮治疗后2小时血pH7.1； CO2CP 10 mmol/L或HCO3-5mmol/L ； 呼吸抑制；,严重高血钾（6.5mmol/L）； 对输液无反应的低血压； 治疗后期发生严重的高氯性酸中毒； 乳酸性酸中毒。,补碱量： 一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。 伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。 先给碳酸氢钠50mmol，相当于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25溶液，静脉滴注。 pH7.2或HCO3- 15mmol/L后，即可停止补碱,补 钾,补钾时机 补钾量,补钾时机： 。 尿量少于30ml/h不补； 血
7、钾高于 5.5mmol/L不补。,补钾量： 补钾量不应超过20mmol/L。第1日内 可补氯化钾4.5 9g。,补钾2 6 小时后必须查血钾。 补钾速度快者，必须有心电图监护。 病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。,并发症的防治,心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道表现,心力衰竭、心律失常 可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。 肾衰竭 强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。,脑水肿 可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。 胃肠道表现 因酸中毒
8、引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸人性肺炎,治愈标准： 症状消失，失水纠正，神志、血压正常。 血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。,护理,一、严密观察病情 二、按重症护理,护理,一、严密观察病情 1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。 2)准确记录出入量，防止严重失水。 3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。 4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。 5)观察神志、意识等中枢神经功能。,二、按重症护理 保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。,