心电诊断学.ppt

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1、心电图诊断,华北煤炭医学院附属医院 心内科 副主任医师 杨文琦,第一部分 临床心电图的基本知识,Electrocardiogram,心电图检查的临床意义 心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断 1）是分析心律失常的基本工具 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,心电图发展史回顾,1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流，这是心脏电活动的最早发现。 1856年Kolliker和Muller对蛙心的研究证实了心脏电活动与心脏收缩有关（兴奋-收缩偶联）。 1887年Waller首次从人体表描记出

2、人心电活动图形。,1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群。 1905-1906年，Einthoven设计出双极肢体导联、。 1932年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL。 1934年，Wilson建立胸前单极导联V1V6。,心电图发展史回顾,Willem Einthoven 1860-1927,Franklin Norman Wilson 1890-1953,1945年，Lengere等首次记录心内心电图。 1956年，Holter发明24小时动态心电图。 1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。 60年代，V3

3、R5R、V79。 1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）。 1973年，Strauss记录心内晚电位。,心电图发展史回顾,1973年，Cranefield提出触发激动的概念。 1978年，Cramer记录出窦房结电图。 1981年，Simson记录体表晚电位。 80年代初，同步3导、6导心电图。 80年代中，同步12导联心电图。,心电图发展史回顾,黄宛教授,心脏由无数心肌细胞组成，心脏在机械收缩之前心肌细胞先发生电活动； 电荷的移动产生微小的生物电流亦即心电； 心电通过心脏及其周围的组织可传导至体表； 利用心电图机和导联线、电极将体表的心电进行记录并描绘成一定的曲线就是心

4、电图。,心电图的概念,心电形成的概念,1 静息电位：静止状态下心肌细胞内、外的电位差。 2 动作电位：心肌细胞活动产生的电位改变（钠离子内流）。 3 除极：极化状态的破坏，为动作电位的零位相。 4 复极：是恢复极化状态的过程，为动作电位的1-4相。,单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,心肌细胞在除极和复极过程中所产生的电偶，既有数量大小，又有方向性，故电偶就是向量。 单个的心肌细胞激动时会产生一个电偶向量。 全部心肌细胞激动产生的心电向量总和，则称综合心电向量。,心电向量,心电向量,单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系,图中箭头示除极与复极的方向,检测电极方位与心肌

5、除极波形方向的关系,心脏的特殊传导系统,体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进 体表心电图波形振幅受到下列因素的影响： 1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的距离 2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开 检测电极,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大记录出心电图 这种在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负级相连，记录心电图的电路连接方法称为心电图导联（Lead）。,心电图导联系统,Einthoven创设的国际通用导

6、联体系 包括 1 肢体导联 标准肢体导联 （双极） I II III 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF 2 胸导联 胸壁导联 V1-6,心电图导联系统,肢体导联的电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）,连接此三点即成为所谓Einthoven三角。 在每一个标准导联正负极之间均可画出一假象的直线，称为导联轴。 导联线相对应的颜色为从右手开始顺时针连接：红（右手）、黄（左手）、绿（左脚）、黑（右脚）。,肢体导联,标准双极导联的电极位置及正负极连接方式,I导联：左臂（正极） 右臂（负极） II导联：左腿（正极） 右臂（负极） III导联：左腿（正极） 左臂（负极）,加压单极肢体导联

7、的电极位置及电极连接方式,图中实线表示aVR、aVL 、aVF导联检测电极与正极连接， 虚线表示其余二肢体电极同时与负极连接构成中心电端,胸导联电极具体安放的位置 V1胸骨右缘第4肋间； （红） V2胸骨左缘第4肋间； （黄） V3介于V2和V4之间； （绿） V4锁骨中线第5肋间； （棕） V5腋前线与V4同一水平；（黑） V6腋中线与V4同一水平；（紫）,胸壁导联,左足,右手,左手,中心电端,胸壁导联,V7、V8、V9用于正后壁心肌梗死的诊断 V7：位于左腋后线，与V4同一水平； V8：位于左肩胛线，与V4同一水平； V9：位于左脊柱旁线，与V4同一水平； V3R、V4R、V5R用于右室梗

8、死、右室肥厚及右束支阻滞的诊断。 V3R、V4R、V5R：电极放置右胸部与V3-6对称处。,附加导联,导联定位组,1 左室侧壁组：I、aVL、V6 2 左室前壁组：V4、V5 3 左室下壁组：II、III、aVF 4 左室后壁组：V7、V8、V9 5 右室导联组：V1、V2、aVR、V3R、V4R、V5R 6 左右室过渡区：V3、（或V4） 7 前间隔导联组：V13,额面六轴系统Einthoven三角,肢体导联额面六轴系统,心肌动作电位与心电图,心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图,P波：反映心房的除极过程。 P-R段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。 PR间期：始自心房开

9、始除极至心室开始除极。 QRS 波群：反映心室除极的全过程。 ST-T：除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。 Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,心电图各波段名称,QRS波群命名示意图,心电轴一般指的平均QRS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。,心脏电轴,正常心电轴：0-90度，见于正常人 心电轴左偏：90度，见于心脏垂位、右室肥大、左后分支阻滞等,心脏电轴,平均心电轴估测方法示意图,图中箭头示QRS主波方向,心电图测量,正常心电轴及其偏移,

10、正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图,第二节 正常心电图,本节主要内容：,一 心电图图形描绘和检测 （一）各波段时程与心率的检测 （二）各波段振幅的检测 （三）平均心电轴的检测 （四）心电图图形循长轴转位 二 正常心电图的波形特点与正常值,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录 时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒 测量应从波形起点内缘到终点内缘,心电图的测量方法,各波段振幅的检测 心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV 向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底

11、端测量。 基线为T-P段,心率的检测,常用两种方法： 测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。,平均心电轴的检测,概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合 测定方法： 目测法 作图法,心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位： V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位： V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,正常心电图的波形特点 与正常值,P波,时限：0.11秒 振幅：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联） 方向：窦性心律

12、 、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群1,时限： 0.06 0.10秒，0.11秒 波形：根据主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波：向下 V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波) V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大 Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,

13、QRS波群2,电压： 至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV Rv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男） Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV Q波 R波（同导联）,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）： 概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距 时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),正常心电图胸前导联QRS波群特点,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线

14、上，无明显偏移 偏移正常范围： 所有导联ST段下移0.05mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒 校正Q-T间期（QTc） QT RR1/2 临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清 异常U波为心室复极异常 正常人可无U波 如有应较低小，一

15、般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立 明显增高，见于血钾过低,*正常窦性心律示例*,小儿心电图的特点,心率较快：在10岁以后，成人心率 P波时限较短（儿童0.09s） QRS呈右室优势 T波变异较大,老年人心电图的特点,异常心电图较多 常见的异常心电图 心律失常 ST-T改变 心室肥大,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）双房肥大 二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）双室肥大,第三节 心房与心室肥大,心房肥大示意图,（一）右心房肥大,心电图表

16、现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。,左心房肥大,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV，增宽0.12秒,Left Ventricular Hypertrophy,A. Incr

17、eased voltage SV1 + R V5 3.5mV (female), 4.0mV (male); Rv5 or Rv6 2.5 mV; RI 1.5mV; RaVL 1.2mV; RaVF 2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV; B. Left axis deviation C. ST depression and T inversion in V5-6.,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变 RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV) RaVL 1.2mV或RaVF 2.0mV R 1.5mV或R+S 2

18、.5mV QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期0.10秒 V5或V6的R峰时间0.05秒,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变，或劳损 V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV,（二）右室肥厚1,QRS波群电压的改变 RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV； V1呈qR形 RaVR 0.5mV； aVR导联R/S 1 V1 R/S1，V5 R/S 1 显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒 V1 R峰时间0.03秒,右室肥厚2,ST-T改变 V1V3导联中ST段下移0.05mV

19、，T波倒置 、导联出现ST段下移及T波低平或倒置 V5导联ST段上移及T波高耸直立 电轴偏转 常电轴右偏，大多在+90以上,*右室肥厚1*,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压,第四部分 心肌缺血和心肌损伤的心电图,临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全

20、正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的患者心电图正常或较近正常。,心肌缺血,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血时影响心室复极过程使ST-T改变 取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血部位,心肌缺血的心电图类型（1） 正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变： 心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失 ST段下移和T波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极） ST段抬高和T波高尖,心肌缺血,单个心

21、肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,（1）正常复极，T波与QRS波主波方向一致（2）内膜下心肌缺血，T波高耸直立 （3）外膜下心肌缺血，T波倒置，两侧对称，谓“冠状T波” （4）穿壁性心肌缺血，T波倒置进一步加深,缺血性T波改变发生示意图,损伤型心电图,心内膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段压低 心外膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段抬高,心肌损伤与ST段偏移,常见的ST-T改变类型示意图,A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低 C 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 单纯T波倒置,常见的“损伤型”ST段抬高

22、的形态,A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型,ECG of myocardial ischemia shows:,ST segment depression; ST segment elevation Inverted, diphasic, low T wave.,临床意义,典型心绞痛发作时缺血部位导联常显示缺血型ST段压低或/和T波倒置 冠状T波： 倒置深尖双肢对称T波 ，反映 心外膜下心肌缺血 透壁心肌缺血及心肌梗死 ST段抬高 变异型心绞痛,鉴别诊断,非特异性ST-T改变 继发性ST-T改变,Female, aged 56 with AMI 2h,心肌梗死病

23、理,心肌梗死时在时间上有缺血、损伤、坏死过程 区域上有缺血、损伤、坏死分布 心肌梗死呈区域性分布,一、基本图形及机制,1、缺血型改变 2、损伤型改变 3、坏死型改变,缺血性改变,心肌复极时间延长 T波向量背离缺血区 在心内膜时 T波高而直立 在心外膜时 T波对称性倒置,损伤型改变,损伤性改变,面向损伤心肌的导联出现ST段抬高 机制： 1、损伤电流学说 2、除极受阻学说,损伤电流学说,除极受阻学说,坏死型改变,坏死型Q波或QS波发生机制,A 正常心肌除极顺序 室间隔向量(1)产生Q波，左右心室综合除极向量(2)产生R波 B 心肌坏死后，电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波,急性

24、心肌梗死后心电图上产生的特征性改变,“ .”示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形 A 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤型图形 B 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤、坏死型图形,急性心肌梗死的图形演变及分期,(2) Progressive ECG changes,Myocardial infarction,(1) Basic changes “Hyperacute” T Waves. Tall peaked T waves, often appear as the earliest ECG sign of acute MI. ST Elevations.

25、The ST segment elevated in one or more leads and may be straightened and fuse with the T wave (mono-phasic curve) Pathologic Q Waves. the sudden developed Q wave may indicate an acute MI.,T Wave Changes. The elevated ST segments return to the baseline, and deep symmetrical T waves appear in these le

26、ads. Tall, symmetrical, upright T waves will appear in reciprocal leads at the same time.,(3) Localization of the ECG patterns,Leads with Abnormal Q Waves in MI Leads with Abnormal Q Waves location of MI V1 V3 Anteroseptal V3 V5 Anterior I, aVL, V5 V6 Lateral V1 V6 Extensive Anterior II, III, aVF Inferior,(4) Old myocardial infarct,A definitive diagnosis of old myocardial infarct depends on the presence of a pathological Q wave,