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1、心肌缺血,冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄到一定程度，或因斑块不稳定、病变部位痉挛等，即可引起 病变部位的冠状动脉供血不足。心肌缺血主要影响心室的复极过程，主要表现为ST-T异常改变，亦可出现心律失常、u波异常等。,本文由医学百事通志愿者医师提供 医学百事通免费健康咨询：http:/,心肌缺血,正常冠状动脉有很强的代偿能力，一般情况下，少量斑块不会发生冠状动脉供血不足。只有在各种致病因素作用下，如冠状动脉粥样硬化，冠状动脉血流量下降70%时，临床上才可能出现冠状动脉供血不足的症状或表现。,心肌缺血,一、T波改变的产生机理 复极与温度、压力、供血有关，正常情况下心肌的复极从心外膜开始，除极从心内膜开
2、始。 心外膜缺血时从内膜开始，出现与正常相反的T波。而心内膜缺血时，缺血心肌复极更为迟缓，以至最后复极时已没有与之对抗的向量存在，使得这部分复极向量十分突出，出现与QRS方向一致的狭长高大T波。内膜、外膜均缺血，向量互相抵消，T波常低平。缺血的心肌常过度极化，出现ST段压低。,心肌缺血,二、心电图表现 1、缺血T波改变 （1）T波平坦，双向或倒置，低于同导联R波的1/10。这种缺血倒置T波的改变双对称，波底变窄，形似箭头，称作冠状T波。 （2）T波易变性，时轻时重，时有时无。 （3）部分可定位。,心肌缺血,一、ST-T改变的产生机理 1、轻度心肌缺血时，缺血心肌过度极化， ST向量由心外膜指向
3、心内膜，使基线上移，出现相应导联的ST段下移。 1、心内膜下心肌损伤，损伤心肌部分去极化，ST向量由心外膜指向心内膜，使基线上移，出现相应导联的ST段下移。 2、心外膜下心肌损伤， ST向量由心内膜指向心外膜，出现出现相应导联ST段抬高。,心肌缺血,二、心肌缺血的ST段改变 （1）缺血型ST段下移0.05mV,表现为： 水平型下移 下斜型下移 低垂型下移 （2）近似缺血型ST段压低： R波顶点垂线与ST段交角接近90度。下移ST段0.075mV 长度0.08秒 （3）ST段水平延长：ST段在等电位线上的时间0.12秒，ST段 与T波交角尖锐。 （4）变异型ST段抬高 此外，心肌缺血还常表现为U
4、波异常，ptfV1阳性，心律失常， Q-T间期延长等。,ST-T改变的临床意义,ST-T改变,冠心病,其他疾病,鉴别诊断,1、植物神经功能紊乱：多见于青年女性，常由于受体功能亢进所致。用心得安试验可以鉴别，心得安可以阻断心肌的1受体。 2、心肌劳损：继发于心室明显肥厚，ST-T改变多持久不变，T波可倒置，但波底较钝，两肢不对称。 3、洋地黄作用：ST段直线向下倾斜，然后徒然向上，伴有Q-T间期缩短，鱼钩样改变。 4、低钙血症：ST段水平延长，ST-T连接角变锐，伴有Q-T间期延长，其改变见于所有导联。,心肌缺血,心电图虽然是诊断心肌缺血最常用简洁经济的方法，但阳性率较低，小于50%。 正常的冠
5、脉有很强的代偿能力，运动和安静时的血流量相差数倍以上。而狭窄的冠状动脉不能随着心肌耗氧量增加而增加血流量，从而出现相对冠状动脉供血不足，故可通过心电图负荷试验使冠心病阳性率提高。,心电图运动负荷试验,适应症 1、对不典型胸痛或可疑冠心病进行鉴别诊断。 2、对冠心病患者进行体力活动鉴定。 3、评价药物或手术治疗效果。 4、流行病学调查。,心肌梗死,绝大多数心肌梗塞是由冠状动脉粥样硬化所引起的，是冠状动脉供血不足的进一步加重。 心肌梗塞时往往有较明显的症状，如持续性胸骨后或心前区疼，部分伴有血压下降，恶心，呕吐，心律失常，皮肤湿冷，心力衰竭等。有些老年患者缺乏症状。心肌梗塞后，心肌相继出现缺血、损
6、伤、坏死的心电图改变。,心肌梗死,一、心肌梗塞的心电图改变及其原理 （一）缺血型T波改变：T向量背离缺血 区，自缺血层指向非缺血层 1、表现： T波由直立变为倒置 两肢对称，冠状T波 2、原理：同心肌缺血时T波改变,心肌梗死,(二)损伤型ST段改变： 1、表现：心外膜下心肌损伤时，ST 段抬高；心内膜下心肌损伤时，ST段 压低 2、原理：损伤电流学说：舒张期 损伤电流、收缩期损伤电流 除极 波受阻学说,心肌梗死,（三）坏死型Q波改变： 1、表现：以坏死型Q波为特点，表现为相应的导联上出现坏死型Q波，可呈QS型,Qr型,QR型,Q波时间0.04秒,深度同导联R波的1/4。 2、原理：心肌梗塞时，
7、能量代谢障碍，心肌细胞不能正常除极、复极，产生动作电位，而对侧心肌正常，表现为背离梗塞区的向量，故相应导联上出现异常Q波。,心肌梗死,如果心内膜或心外膜下的坏死层很薄，可仅出现R波振幅降低，如超过室壁的1/3-1/2，则出现QR型，如贯穿室壁，则出现QS型，如坏死区内尚有存活心肌，则于QS或Q波内出现切迹（梗塞内阻滞）。 梗塞时，梗塞区靠近心内膜处中心坏死，周围呈损伤改变，外周呈缺血改变，楔形分布。记录到缺血、损伤、坏死的混合图形。,心肌梗死,二、心肌梗塞的心电图演变与分期 根据心肌梗塞的典型演变过程可以将急性心肌梗塞分为四个期： 1、早期（超急期）：梗塞后数分钟到数小时，心肌表现为缺血、损伤
8、的心电图改变。表现为巨大高耸T波，ST段斜形抬高，并与T波升肢融合成单向曲线，但未出现坏死Q波。 超急期实际上是急性严重冠状动脉供血不足，如及时治疗可防止进一步恶化为心肌梗塞。,心肌梗死分期,心肌梗死,2、急性期： 梗塞后数小时至数周，为损伤合并坏死图形。从ST段抬高到出现Q波，到ST段恢复到等电位线及直立T波倒置并逐渐加深。三种表现可以同时存在。,心肌梗死,3、亚急性期：梗塞后数周到数月，从抬高的ST段恢复到等电位线到倒置的T波逐渐变浅直到恢复正常或趋于不变。,心肌梗死,4、陈旧期：梗塞后数月（6个月），ST-T不再变化，仅留下坏死Q波，理论上将持续不变，但随着周围心肌的代偿肥大，和瘢痕组织
9、的缩小，数年后范围可缩小，Q波可变小。,心肌梗死定位诊断,发生心肌梗塞的部位与冠状动脉分支的供血区域有关，以左冠脉的前降支发生梗塞的机会最多。主要依靠代表一个面的某些特定导联的异常Q波或ST段抬高来判断。常见的梗塞部位有：,心肌梗塞的定位诊断,心肌梗死的分类,1、Q波型和非Q波型 部分急性心梗只有ST段抬高或显著压低及T波倒置，仍有规律性演变，称“非Q波心梗”，过去称“非透壁性心梗”，需要结合临床表现和心肌酶检查才能明确诊断。,心肌梗死的分类,2、ST段抬高与非ST段抬高心梗 急性心梗可以分为ST段抬高与非ST段抬高型，并与不稳定型心绞痛统称为“急性冠脉综合征”。此种分类可以指导治疗， ST段
10、抬高型心梗主张早期溶栓。如不早期治疗都可演变为Q波型和非Q波型 心梗。,心肌梗死的鉴别诊断,1.非Q波心肌梗死 2.正常Q波顺序异常。正常Q波的顺序QV4QV5QV6 3.R波的顺序异常。正常：RV1RV2RV3RV4 4.V1、V2呈rS型，r波极小，几乎呈直线，又呈线状r 或胚胎r。 5.右心导联R波异常高大，排除右室大、预激、完右， 考虑后壁心梗。 6.V1V2呈rS型，r波时间极短，几乎呈直线，为线状r 或胚胎r，可见于未累及室间隔的前壁梗塞。 7.右心导联R波异常高宽，排除右室大、预激综合征、 完全性右束支传导阻滞，考虑后壁心肌梗塞。,说明,心电图诊断心梗无可替代，不仅可以判定有无梗塞，而且还可以判定梗塞的范围、预后、分期。但由于有很多不典型心梗，诊断时一定要结合临床表现和化验诊断，综合考虑才能明确。,