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1、病例讨论 厦门市海沧医院 心内科 刘 洁,病历资料,病历资料,入院查体： T37.7；P：135次/分；R26次/分；BP122/83mmHg 腹型肥胖，急性面容，表情痛苦，端坐卧位。 呼吸急促，口唇紫绀。双颈未闻及血管杂音。 右锁骨处可见长约5厘米手术瘢痕。 双下肺可闻及湿性啰音及少量干啰音 心界向左扩大。律齐，未闻及病理性杂音。 腹膨隆，无压痛及反跳痛。肝脾未及。 双下肢轻度浮肿。,病历资料,入院时实验室检查,血常规：白细胞计数12.09X109/L，中性粒细胞比率78.60% ，血红蛋白205.00g/L ，红细胞压积59.70% ，血小板174.00X109/L， NTBNP:1379
2、ng/l 生化急诊+心肌酶：肌酐110.46 mol/L，乳酸脱氢酶 247IU/L，肌酸激酶同工酶24 U/L。 肌钙蛋白：0.18 ng/ml。,心电图,心电图,心电图,入院诊断：,1.气喘原因待查 心脏扩大 心力衰竭 心功能IV级 心律失常 2.肺部感染 3.高血压病 极高危组 4.右锁骨骨折术后,治疗：,1.一般治疗：监测生命体征。吸氧、平喘，化痰等。 2.抗生素控制感染： 哌拉西林舒巴坦 3.改善心脏血液循环：大株红景天 4.脱水、利尿,减轻心脏负荷 速尿 20mg bid静推 5.控制心室率、改善心脏结构重构：,治疗：,5.控制心室率、改善心脏结构重构: 倍他乐克 6.25mg q
3、8h 雅施达 4 mg qd 6.抑制血小板聚集 阿司匹林肠溶片 100mg qd 7.抗凝 低分子肝素 8000单位 Q12h,相关检查结果回报,颈动脉+椎动脉超声,心脏超声,胸部CT,胸部CT,辅助检查,甲状腺功能：正常 血气分析： 肿瘤系列：正常 糖耐量：1.）空腹3.46mmol/l 2小时12.88mmol/l 肝功+肾功+血脂：白蛋白 32.12 g/L，总胆固醇 4.76 mmol/L，甘油三酯 1.28 mmol/L，高密度脂蛋白 2.03 mmol/L，低密度脂蛋白 3.03 mmol/L，肌酐 111.09 mol/L，葡萄糖 6.31 mmol/L，同型半胱氨酸 7.60
4、 mol/L。 尿微量白蛋白：150mg/l 尿蛋白：3+,气喘症状较前改善，但仍需半卧位入睡 发热体温最高39.5 黄白色痰中血丝量较前增加 观察到情况：夜间呼吸暂停时间最长达15秒以上。,入院后观察病情（第一天）,停止阿司匹林肠溶片使用 倍他乐克加量 12.5mg bid 雅施达剂量加量 6mg qd 调整利尿剂 托拉塞米 20mg bid静推 联合抗生素： 哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星 控制血糖 伏格列波糖 0.2mg tid 余下治疗同前,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,诊疗计划调整,Journal of H
5、ypertension; ,治疗后转归,患者气喘症状好转，生活活动量受限在大于日常生活活动。 咳嗽、咳痰及发热症状消失，未在出现痰中带血 出院时生命体征: 血压138/85mmHg，心率70次/分 呼吸平稳，但仍存在口唇紫绀 双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音 心界扩大，无杂音 双下肢无水肿,倍他乐克缓释片71.25mg 1/早 培哚普利 6mg 1/早 阿司匹林肠溶片 0.1g 1/早 阿托伐他丁钙片 20mg 1/晚 速尿片 20mg 2/早、晚 螺内酯 20mg 1/早 伏格列波糖 0.2mg 3/早、中、晚 氢氯吡格雷 75mg 1/早,出院带药,完善治疗方案,强化改善生活方式：戒烟，控制饮
6、食，减肥，保证生活规律。 建议患者耳鼻喉科行呼吸睡眠暂停相关治疗,讨论,问题1,1. 心脏扩大病因： 肥厚型心肌病？ 缺血型心肌病？ 高血压心脏病？ 扩张型心肌病？,肥厚型心肌病（HCM)：,2014年指南定义： 任意成像手段（心脏超声、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描检测显示），并非因完全心脏负荷异常引起的左室心肌某结段或多个结段室壁厚度15mm。 内科书超声 室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度/后壁厚度1.3，间隔运动低下。,缺血性心肌病：,原因：为长期心肌血供不足，心肌细胞发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，已至纤维组织增生所致。 临床特点： 1.心脏逐渐扩大，早期以左心室扩大为主
7、，后期可两侧心脏均扩大。 2.发生心律失常和心力衰竭。 3。有心肌缺血的临床表现，部分患者症状不明显。,高血压心肌病LVH：,病理： 心肌细胞肥大，肌纤维增粗，毛细血管密度下降。 早期即出现向心性重塑，最终引起离心性肥厚。 舒张功能减退,扩张型心肌病,主要特征：单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。 常伴有心律失常。男/女=2.5/1 病理：心腔扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓。 超声：早期心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱（心肌收缩力下降）。,近一步检查: 心肌核素扫描 冠脉CTA 肺动脉造影 心肌活检,问题2,问题 3,治疗改进！,谢谢！,睡眠呼吸暂停综合征,诊断标准： 1.每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数5次/小时以上。 呼吸暂停：指睡眠过程中抠鼻呼吸气流完全停止10秒以上 低通气：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平下降50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4% 睡眠呼吸暂停低通气：每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,