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1、心脏检查,华中科技大学同济医学院附属 同济医院心内科,To handle yourself, Use your head; To handle others, Use your heart.,心脏体检的重要性,1.心血管疾病发病率逐年上升 2.先进的仪器检查不能代替体检，有些体征只能通过体检发现，如奔马律等。 3.系统掌握心脏体检,基本条件包括,安静环境 适当光线 被检者取卧位 听诊器:钟型，鼓型,一、视诊,（一）心前区隆起与凹陷 心前区隆起 右心室肥厚挤压胸廓: 先天原因: 法洛四联征 后天的原因: 风心病二尖瓣狭窄 胸廓扁平 “扁平胸(flat chest)” 鸡胸(pigeon ches
2、t)、漏斗胸(furnnel chest),（二）心尖搏动（apical impulse）,1. 正常心尖搏动： 左室搏动，心尖向前冲击前胸壁，使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动正常心尖搏动范围： 第五肋间左锁骨中线内 0.51.0cm， 直径2.02.5cm,2. 心尖搏动移位,生理性移位 体位改变的影响: 左侧卧位左移2-3cm, 右侧卧位右移1-2.5cm 肥胖：横位心 消瘦：垂位心 病理性移位 横膈位置：大量腹水，心尖搏动外移; 严重肺气肿，心尖搏动移向内下。 纵隔位置： 一侧肺不张、胸膜粘连 ：心尖搏动移向患侧。 一侧胸腔积液或气胸：心尖搏动移向健侧。,2. 心尖搏动移位,心脏增大：
3、心尖搏动移至锁骨中线以外。 心尖搏动向左移位： 为右心室增大 向左向下移位： 左心室增大 左、右心室均增大： 心尖搏动也向左下移位， 心浊音界向两侧扩大。,3.心尖搏动强度与范围的改变,心尖搏动增强： 运动、情绪激动 消瘦,肋间隙增宽,软组织变薄 高动力循环: 贫血、甲亢、高热 左心室肥厚 心尖搏动减弱： 胸壁厚度 心 肌疾病 心包积液,缩窄 胸腔积液、肺气肿和气胸等,4.负性心尖搏动（inward impulse） 心脏收缩时，心尖搏动内陷：粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连。,（三）心前区异常搏动,胸骨左缘第34肋间搏动 ： 右心室肥大 剑突下搏动：右心室搏动，腹主动脉搏动。 鉴别搏动方
4、法：患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 心底部异常搏动： 胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压。 胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,二、触诊,方法：右手全手掌，置于心前区，手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。震颤、心包摩擦感注意手掌按压胸壁力量要适度，心包摩擦感则以前倾坐位，呼气末为最佳 （一）心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊更准确，心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始，确定第一心音
5、。 左室肥厚：心尖区抬举性搏动,（二）震颤（thrill）,一种细小震动感，猫喉部摸到的呼吸震颤类似（猫喘），为心血管器质性病变的体征。 形成震颤的机制：血流出现涡流。 确定部位及来源 时相（收缩期、舒张期或连续性） 触诊有震颤者，可听到杂音。,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动。,三、叩诊,心脏叩诊目的：心界大小 形状。 相对浊音界：叩诊心脏左右缘被肺遮盖的部分，呈相对浊音，反映心脏的实际大小。 绝对浊音界：不被肺遮盖的部分
6、呈绝对浊音。,（一）叩诊方法,受检者取坐位时板指与肋间垂直，平卧位则板指与肋间平行；听到清音变浊确定心浊音界。 先左后右，由下而上，由外向内。 左侧：心尖搏动外23cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右侧：先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，向上叩诊逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。,正常成人心相对浊音界,前正中线到左锁骨中线的距离 9.5 cm,心浊音界各部的组成 左侧： 主动脉结 肺动脉段 左心耳 左心室 右侧： 升主A、上腔V 右心房,心浊音界改变及临床意义,毗邻器官病变引起心脏浊音界改变：胸腔积液、胸膜粘连、大量腹水等。 心脏本身病变引起心浊音界改变。,心脏本身病变,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病。,男，36岁，风心，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,右心室增大 轻度增大，无明显改变。显著增大时，向左右两侧增大，向左增大显著。 见于肺心病、二尖瓣狭窄 左、右心室增大：向两侧增大，普大型，扩张型心肌病。,心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时，烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，呈球形。,左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,风心二狭，瓣口面积1.2cm2,