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1、心脏检查听诊 成都医学院 临床技能中心 赖 雁 听 诊 听诊体位 n平卧位 n左侧卧位 n坐位前倾 听诊体位：平卧位 听诊体位： 左侧卧位 听 诊 听诊体位： 坐位前倾 听 诊 心脏瓣膜听诊区 听诊内容 n心率 n心律：早搏、心房纤颤 n心音 n心音改变 n额外心音 n杂音 n心包摩擦音 听 诊 心瓣膜听诊区 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位 心 音 S1与S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表 标志机制：瓣膜 起源学说 特 点 音调强度性质历时 心尖搏 动最响部位 S1 心室收 缩开始 二、三尖瓣 关闭 较低较响较钝 较长 0.1
2、s 同时心尖部 S2 心室舒 张开始 主、肺动脉 瓣关闭 较高 较S1 低 较S1 清脆 较短 0.08 s 之后心底部 S3 心室舒 张早期 S2之后 0.12- 0.18s 血流冲击心 室壁（心室 充盈音） 低弱 重浊 而低 钝 短 0.04 s 心尖部及 内上方， 仰卧或左 侧卧，呼 气末 S4S1之前 （收缩 期前） 心房收缩震 动 低很弱沉浊 心尖部及 内侧 心音改变 心音强度改变 心音性质改变 n钟摆律或胎心律 心音分裂 nS1分裂 n生理 儿童与青少年 n病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭 等 nS2分裂 n生理 儿童与青少年 n病理 任何原因引起一侧心室排血量 过多或排 血时间延
3、长 心音强度改变1 S1增强： n二尖瓣狭窄 n高热、贫血、甲亢 n完全性房室传导阻滞（大炮音） S1减弱 n二尖瓣关闭不全 n主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 n心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 S1强弱不等 n房颤 n完全性房室传导阻滞（大炮音） 心音强度改变2 S2 = A2 + P2 S2增强 n原理：源于循环阻力增加或血流量增加 nA2增强：高血压、动脉粥样硬化 nP2增强：肺心病、左向右分流的先心病 S2减弱 n原理：源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压 nA2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全 nP2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全 额外心音 舒张期额外心音 n奔马律 n开
4、瓣音 n心包扣击 音 n肿瘤扑落 音 收缩期额外心音 n收缩早期喷射音 n收缩中、晚期喀喇 音 医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音 收缩期额外心音 收缩早期喷射音 n收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐 清脆呈爆裂样声音 n机制 收缩中、晚期喀喇音 n非喷射性，性质与前相同 n常见于二尖瓣脱垂 n收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 = 二尖瓣脱垂综合征 舒张期额外心音 奔马律 n在每一心动周期中出现一响亮的额外心音， 心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、 S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声 n舒张期奔马律 实为病理性S3，出现在舒张 中期，短促而低调 n收缩期前奔马律 S1之前出现一附
5、加的声音 与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病 理性S4 n重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前 奔马律在心率相当快时互相重叠所引起 舒张期额外心音 2 二尖瓣开放拍击音（开瓣音） n二尖瓣狭窄 nS2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击 性附加音 心包叩击音舒张早期附加音 nS2后0.1s n心尖区和胸骨下段左缘 n见于缩窄性心包炎 肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低 ，且随体位改变，心尖内侧 钟摆律或/和胎心律 钟摆律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音 性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室 收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等 ，间隔均匀,
6、有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。 若同时有心动过速，心率120次min以上， 酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia） 临床意义 n主要由于心肌有严重病变 n心肌收缩无力，第一心音的低钝性音 调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心 肌梗塞 S2分裂 生理性分裂 通常分裂（P2落后于A2） n右室射血延长 n完右 n肺动脉瓣狭窄 n二尖瓣狭窄 n左室射血缩短 n二尖瓣关闭不全 n室间隔缺损 固定分裂 n房间隔缺损 反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2） n完左 n主动脉瓣狭窄 n重度高血压 S2分裂 杂 音 正常心音以外在收缩期和或舒张期出现 的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或
7、相连续，甚至遮盖心音 杂 音 机理 血流加速或血流紊乱产生湍流， 使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振 动所致 n血液流速增快 n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 n瓣膜关闭不全 n心腔或大血管间有异常的通道 n心腔内有漂浮物 n血管腔扩大 杂音产生机理1 血液流速增快 n血流速度越快，杂音也越响亮 n剧烈运动 n严重贫血 n发热甲亢 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 n血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音 n二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 n肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 n肾动脉狭窄 n瓣口相对狭窄也可形成杂音 杂音产生机理2 瓣膜关闭不全 n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致 n心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心
8、肌病 心腔或大血管间有异常的通道 nVSD（室间隔缺损） nPDA（动脉导管未闭） n动静脉瘘 nASD（房间隔缺损） 杂音产生机理3 心腔内有漂浮物 n心室内假腱索 n乳头肌、腱索断裂的残端 血管腔扩大 n动脉瘤 n动脉夹层 杂音产生机理 听诊杂音 应全神贯注、仔细分辨、分析有序 杂音的特性与听诊要点 最响的部位 传导方向 杂音发生的时间 杂音的性质 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点1 最响的部位 n往往就是杂音发生的部位 n心尖区二尖瓣病变 n主动脉瓣区主动脉瓣病变 n肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 n胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音 VSD 杂音的特性与听诊要点2
9、 传导方向 nMR-左腋下 nAS-颈部 nMS-无传导 杂音的特性与听诊要点3 杂音发生的时间 n首先识别S1与S2 此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义 n收缩期杂音：器质性、功能性 n舒张期杂音：器质性 n连续性杂音：器质性 n双期杂音： n早期、中期、晚期、全期： MS：舒张中晚期 MR：全收缩期 杂音的特性与听诊要点4 杂音的性质 n主要决定于心脏杂音的音色和音调 （声波的频率） n音调（柔和粗糙） n功能性杂音往往柔和 n器质性杂音往往粗糙 n音色 n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 n喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等 杂音的特性与听诊要点51 强度与形态 n杂音的强度 即杂音的响度与
10、其在心动周期中的变化 n强度：Levine 6级分级法用于收缩期 n舒张期不分级，也可分为轻、中、重 杂音的特性与听诊要点51 杂音的特性与听诊要点52 n杂音的形态 n是指在心动周期中杂音强度的 变化规律 n用心音图记录 n类型： n递增型：MS n递减型：AR n递增递减型：菱形 AS n连续型：高峰在S2处，下一个 S1前消失 n一贯型：MR 杂音的特性与听诊要点52 杂音的形态 杂音的特性与听诊要点6 杂音与呼吸、运动及体位的关系 n体位 n左侧卧位-MS n坐位前倾-AR n由卧位或下蹲改为站立（回心血量减 少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM n呼吸 n深吸气（回心血量增
11、加）：TS、TR、 PS、PR nValsava 动作：HOCM n运动 使杂音增强 杂音的临床意义 有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音 n功能性杂音 n生理性杂音 n无害性杂音 n相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性 杂音） n器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音 收缩期杂音的临床意义1 二尖瓣区 n功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 n特点：柔和、吹风样、短促、2/6级 、局限 n相对性：左室扩大引起相对关闭不全 n高心病 n冠心病 n贫血性心脏病 n扩心病 n器质性： n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱 垂 n特点：粗糙、吹风样、高调 n全收缩期、3/6级以上
12、、向腋下传导 收缩期杂音的临床意义2 主动脉瓣区 n器质性：主动脉瓣狭窄 n特点：A2减弱、喷射性、响亮 、粗糙 n常有震颤、向颈部传导 n相对性： n升主动脉扩张 n高血压 n动脉粥样硬化 n特点：A2增强、杂音柔和 收缩期杂音的临床意义3 肺动脉瓣区 n生理性：尤多见于儿童及青少年 n特点：柔和、吹风样、短促、 2/6级以下 n相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 n见于：ASD、二尖瓣狭窄 n器质性：肺动脉瓣狭窄 n特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤 收缩期杂音的临床意义4 三尖瓣区 n相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全 n柔和、吹风样、短促
13、、3/6级以下 n吸气增强 右室扩大时杂音可移向 心尖 n器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动 胸骨左缘3、4肋间 n室间隔缺损（VSD） n肥厚型梗阻性心肌病（HOCM） 舒张期杂音的临床意义1 二尖瓣区 n器质性：二尖瓣狭窄 nS1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂 音 n递增型、震颤 n相对性： n重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音 舒张期杂音的临床意义 主动脉瓣区 n各种原因的主动脉瓣关闭不全 n风湿性主动脉瓣关闭不全 n先天性主动脉瓣关闭不全 n特发性主动脉瓣脱垂 n梅毒性、Marfan 综合征 n坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及
14、心尖传导 舒张期杂音的临床意义 肺动脉瓣区 n相对性：肺动脉扩张 nP2亢进、递减性、吹风样、 柔和 nGraham Steell 杂音 n见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高 压 n器质性：极少 三尖瓣区 n胸骨左缘、肋间隆隆样 n三尖瓣狭窄 连续性杂音的临床意义 动脉导管未闭 n胸骨左缘第肋间 n机器样伴震颤，试听 与双期杂音鉴别与双期杂音鉴别 收缩期生理性与器质性杂音 的鉴别要点 鉴别点生理性器质性 年龄儿童、青少年多见不定 部位肺动脉瓣区、心尖区不定 性质柔和、吹风样粗糙吹风样、高调 持续时间短促较长、常全收缩期 强度一般3/6级以下一般3/6级以上 震颤无3/6级以上常伴有 传导局限、传导不远传导远 而广 心包摩擦音 心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙， 而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一 致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸 无关 见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症 等