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1、心脏疾病( Heart diseases),第一节 心内手术基础措施,一、体外循环（CPB, cardiopulmonary bypass) 1、体外循环的定义： 2、体外循环的组成： a 血泵 b 氧合器 c 变温器 d 滤器 e 各种管道及插管,体外循环装置示意图,变温器,氧合器,血泵,过滤器,体外循环的施行,1、显露心脏 2、肝素化（23mg/kg，ACT 480-600s) 3、建立各种管道 4、体外循环 5、心内直视手术 6、鱼精蛋白中和 7、拔出各种插管,体外循环后的生理变化,1、代谢改变 ：代酸或呼碱 2、电解质失衡：低钾 3、血液改变：贫血、凝血机制障碍 4、肾、肺等器官功能的
2、改变：肾衰、肺功不 全。,体外循环后的处理,1、力求血液动力学稳定 2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱 3、辅助呼吸 4、抗生素,二、心肌保护（myocardial protection),心肌保护定义： 常用方法： 1、缺血停博法 2、深低温心停博法 3、连续冠状动脉灌血法 4、药物停博法 心停博液灌注方法 1、顺灌法 (ante-perfusion) 2、逆灌法 (retro-perfusion),第二节 先天性心脏病(CHD, Congenital Heart Disease),一、先天性心脏病的分类： 无紫绀型：占先心病80%以上，主要包括一些左向右分 流的疾病（肺血增多型）：室间隔缺损、房
3、 间隔缺损、动脉导管未闭等。另一部分疾病 为非分流性先心病（肺血减少型）如：肺动 脉口狭窄。 紫绀型： 主要包括一些右向左分流的疾病如：法洛 四联症、大动脉转位、完全肺静脉异位引流 等。,二、动脉导管未闭( PDA, patent ductus arteiosus),动脉导管未闭 分型：管型、漏斗型 窗型 病理生理： 左向右分流 肺血增多 左心肥大、衰竭 肺动脉高压 右心肥大、衰竭 肺动脉压力 主动脉压力 Eisenmenger综合症,临床表现： 1、自幼易患感冒或呼吸道感染，发育不良 2、胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙的连续性 机械样杂音，肺动脉第二音亢进。 3、局部可触及震颤，周围血管症等
4、4、辅助检查：X-ray、心电、彩超等。,治疗( treatment) 手术治疗选择： 手术治疗 1、婴幼儿有心衰。 2、应于学龄前手术。 3、有感染性心内膜炎者应应用抗生素。 4、即使有肺动脉高压，仍为左向右分流者。 5、出现Eisenmenger综合症为手术禁忌症 非手术治疗 新生儿可应用药物如：消炎痛。,手术方法： 1、结扎法 (ligation) 3、体外循环下缝合(suture) 2、切断法 (amputation) 4、近些年新兴介入治疗,三 肺动脉口狭窄 (PS,pulmonary stenosis),分类： 1、右心漏斗部狭窄 2、肺动脉瓣狭窄 3、肺动脉主干狭窄 病理生理：
5、肺动脉口狭窄 肺血减少 乏氧 右心压力升高 右心衰,临床表现： 1、心悸、气促、胸闷等 2、胸骨左缘第二肋间可触及震颤、听诊 IIIV级粗糙的喷射性收缩期杂音，肺动 脉瓣2音减弱。 3、心电：电轴右偏 4、X-ray: 5、超声,治疗： 1、手术治疗： 适应症：心电示：右心室肥大或右心室与肺动脉的收缩期压力差在60mmHg以上者应手术治疗。 方法：体外循环下手术治疗或低温停循环 2、介入治疗,四 房间隔缺损(Atrial Septal Defect) 举例：房间隔缺损(ASD) 病理解剖特点(pathologicoanatomic) （图3）,血流动力学(hemodynamics)和临床表现
6、症状(signs) 杂音(murmur)：L2、SM、P2 X线片(X-ray) 心电图(ECG) 超声心动图(echocardiography) 心导管及心血管造影(cardiac catheterization and cardioangiography),治疗 低温阻断房间隔缝合 深低温停循环房间隔修补 体外循环房间隔缺损修补 房间隔伞修补术,五 室间隔缺损 (VSD,Ventricular septal defect),分类：膜部缺损、漏斗部缺损、左心室右心 房间缺损、肌部缺损。 漏斗部缺损 左心右房 肌部缺损 膜部缺损,病理生理： 左向右分流 肺动脉压力增高 肺动脉高压 Eisenm
7、enger综合症,临床表现： 1、婴儿期易反复呼吸道感染 2、胸骨左缘第3、4肋间触及震颤，并可听到 IIIIV级全收缩期杂音。 3、肺动脉瓣区第二音亢进。 4、心电： 5、X-ray 6、超声,治疗： 体外循环下室缺修补术： 修补前 修补后,七 主动脉缩窄 (aortic coarctation) 八 主动脉窦瘤破裂 （rupture of aortic sinus aneurysm),第三节 后天性心脏病( Acquired Heart Disease),一、二尖瓣狭窄( mitral stenosis) 病因：风湿热、畸形、营养障碍、退行性改变 病理：隔膜型、漏斗型 病理生理：二尖瓣狭窄
8、 左房压力增高 肺淤血 肺动脉高压 肺小动脉痉挛 急性肺水肿 右心衰,二尖瓣狭窄的示意图,临床表现 1、气促、咯血、端坐呼吸等 2、二尖瓣面容、房颤、心尖区舒张期隆隆样 杂音。 3、右心衰体征：肝大、腹水、下肢水肿等。 4、心电：房颤、双峰P波 5、X-ray: 6、超声： 7、心导管检查：,心内直视手术：漏斗型 1、直视切开术 2、瓣膜替换术 （生物瓣bioprosthetic valve、机械瓣 mechanical valve）,play,二尖瓣关闭不全：mitral insufficiency 主动脉瓣狭窄： aortic stenosis 主动脉瓣关闭不全 ：aortic insuf
9、ficiency,二慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis),定义： 病因：结核、化脓性心包炎、血心包等 病理生理： 心脏受束缚 舒张受限 静脉回流受阻 心肌萎缩 心排血量减少 各器官淤血 各器官供血不足,临床表现： 1、右心功能不全：气促、腹胀、消化功能失 调、颈静脉怒张、肝大、胸、腹水等。 2、心音遥远、奇脉、脉压差小等。 3、心电：低电压、T波平坦或倒置。 4、X-ray: a 心影大小近于正常，左右心缘变直 b 心脏波动减弱或消失 c 可见心包钙化,5、CT或核磁共振： 6、超声以及心导管检查,鉴别诊断： 肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心衰、
10、心肌 病等。 治疗：一旦确诊，及早手术。 术前准备： 改善病人的营养状况，纠正电解质紊乱，低 蛋白和贫血。低盐饮食，利尿等。 手术方法：心包大部切除术 左心室 心尖 右心室,心包切除范围： 两侧：膈神经 上方：大血管根部 下方：膈面 术后处理：注意补液量以及强心、利尿、保 持电解质平衡。,三 冠状动脉搭桥手术(CABG,coronary atery bypass graft),用于搭桥手术的血管 1.大隐静脉 2.乳内动脉 3.挠动脉 4.胃网膜右动脉、腹壁上动脉等 冠状动脉搭桥手术的种类 1.体外循环下CABG 2.off-pump CABG 3.全动脉化CABG 4.微创CABG,四、大血管疾病( great vessel diseases),主动脉瘤 aortic aneurysm,主动脉夹层( dissecting aortic aneurysm),心脏粘液瘤（ cardiac myxoma),