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1、心衰的中西医结合治疗,康复科,心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭.,心力衰竭是一组临床上极为常见的心血管综合征，冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心力衰竭。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心输出量不能满足身体的需要。不同程度的心衰，即便是最轻的一种也是严重的健康问题，必须予以治疗。,急性心力衰竭 病因,广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。 二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。 严重的心律失常，如发作较久的快速性
2、心律失常或重度的心动过缓。 输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。 由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心源性休克。,临床表现,病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克
3、。,诊断依据,1、有心脏病基础。 2、突然出现烦躁，极度气急。 3、四肢湿冷。 4、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。 5、发绀、双肺满布湿罗音、哮鸣音、休克。,辅助检查,X线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。,治疗原则,1.镇静。 2.清除泡沫痰，改善气道通畅。 3.强心、增强心肌收缩力。 4.扩张动静脉，减轻心脏前后负荷。,治疗,急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。 1、镇静：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。 2、吸氧：加压高
4、流量给氧每分钟68升，可流经2570酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。 3、减少静脉回流：患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。 4、利尿：静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿2040mg或利尿酸钠2540mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。,5、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起
5、低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。 6、强心药：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙K等，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。 7、氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏或室性心动过速。故应慎用。 8、皮质激素：氢化考的松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。 9、原有疾病和诱发因素治疗：如有发作快速性心律
6、失常，应迅速控制。,慢性心力衰竭 病因,前负荷过重。 后负荷过重。 心肌收缩力的减弱。 心室收缩不协调。 心室顺应性减低。,诱发因素,感染:病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因。 过重的体力劳动或情绪激动。 心律失常。 妊娠分娩。 输液（或输血过快或过量）。 严重贫血或大出血 使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。,症状,心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。,左心衰竭,1、呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由
7、于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 2、咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。 3、其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。,右心衰竭,1、上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。 2、颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 3、水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。 4、紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 5、神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 6、心脏体征：主要为
8、原有心脏病表现。,全心衰竭,可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。,检查,X线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。,治疗,一、心力衰竭的治疗： 减轻心脏负荷。 休息。 控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。 利尿剂的应用。常用利尿剂： 噻嗪类：双氢克尿塞、氯噻酮等。 袢利尿剂：速尿，利尿酸钠，丁苯氧酸。 保钾利尿剂：安替舒通，氨苯喋啶。 碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺。,血管扩张剂的应用：血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心脏功能。可为分；静脉扩张剂，如硝酸甘油和
9、硝酸盐类等；小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、敏乐啶等；小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。 加强心肌收缩力。洋地黄类药物的应用：常用制剂：如毒毛旋花子甙K、毒毛旋花子甙G、西地兰、地高辛、洋地黄叶、洋地黄毒甙等。 其他治疗。 有呼吸困难者可给予吸氧。 并发症及其治疗：心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下： 呼吸道感染：较常见。 血栓形成和栓塞。 电解质紊乱。,心衰的中医疗法,心力衰竭属于祖国医学“水肿”、“胸痹”、“喘证”等范畴。中医药治疗心力衰竭应着眼于气阳亏虚的基本病机规律，采用益气温阳辅以利水消肿、活血 化瘀等措施，以减轻心脏前后负荷，增加心排量
10、，最终纠正心衰。 心力衰竭按中医理论属本虚标实之证，心气（或阳）虚损失调为本，淤血、痰饮内停为标，为虚实夹杂之重症，临床治疗应标本兼顾，辨清虚实缓急；补虚、温阳、活血、利水为其治疗总则，运用时应根据虚实的侧重不同灵活运用。,病机：气阳亏虚为本,心衰的病机主要沿循气阳亏虚、瘀血阻滞、气阴亏虚的发展演变规律。其中 心之气阳亏虚为本，是本病的病理基础。血瘀、水饮为标，是本病主要的病理因 素。气虚渐而及阳，阳虚无以化气，不能帅血循行及蒸化水液，遂变生瘀血、饮 邪，导致病情加重。血不利则为水；水饮停聚又能阻滞经络气血运行，故血瘀与 水饮又互相影响。另外，由于阴阳互根，或原发病阴虚在先、治疗中利尿伤阴、
11、饮食化源不足等，也可出现气阴匮乏、阴阳并损的情况。 本病病位虽主要在心，但与肺肾关系密切，并可涉及肝脾。心与肺同居上焦， 心无力推动血液运行，势必使肺的治节过劳，久则肺气自虚。心气阳虚，久必累 及于肾，阳气渐衰，肾失摄纳、温煦，日久阳虚水泛。由于母病及子，火不生土， 心病可使脾阳不振，健运失职，气虚运血无力，血郁于肝，瘀结胁下。最终导致 各脏腑发生血液和体液的郁积，产生心力衰竭的临床症状和体征。总之，心动则 五脏六腑皆摇。,治疗：益气温阳为主, 益气温阳针对主要病因。心气亏虚，鼓动无力，血运不畅，滞而为瘀；日久 气虚及阳，无力帅血运行、化气行水，致瘀血、水饮内停，发为心衰。故益气温 阳，使阳气
12、充足，运血有力，气化得行，水饮得除，脉道通畅，是治疗心衰的主 要措施，为纠正心衰的关键。,人参：补气固脱，健脾益肺，宁心益智，养血生 津。代表方剂：独参汤、参附汤、四君子汤、保元汤、生脉散等。这些方剂均以 人参为主药，或用其益气固脱，或用其健脾益气、养血生津。不同品种的人参制 品，如红参、白参、活性参或生晒参，均有相似的强心作用，其中红参效果较好。 人参的不同药用部位(根或地上部分)也都有类似的强心作用。,黄芪：味甘，性微温，归脾肺经，能补气升阳，固表止汗，行水消肿，托毒 生肌；主虚喘，补五脏诸虚不足，善利小便。黄芪补气升阳，能升举阳气，为治 脾肺气虚、中气下陷之上品。凡气虚体弱，倦怠乏力，食
13、少懒言者每与人参或党 参相须为用；气虚发热者可与人参、白术、柴胡、升麻等配伍，以益气补中，升 阳举陷，如脾胃论中的补中益气汤；若中风日久，半身不遂，属气虚血瘀者， 须重用本品并与当归、桃仁、红花、地龙等配用，以益气活血通络，如医林改 错中的补阳还五汤，皆取其补气升阳的功效。此外黄芪还具有益卫气、实腠理、 固表止汗、通调水道、行水消肿之功。其他常用的补气药还有党参、白术、黄精 等。,常用的温阳药有附子、淫羊藿、补骨脂、桂枝等。它们与心衰有关的药理作 用主要是有一定的利尿作用如利水复方五苓散减去桂枝后的四苓散，其利尿作用 即不如前者。 宣肺利水化瘀为辅。虽然益气温阳是治疗充血性心力衰竭的根本大法，
14、但是 充血性心力衰竭的病人往往病情复杂，本虚标实，易合并肺部感染、肺瘀血、肝 肿大、高度浮肿、胃肠道瘀血，提示病人有肺气壅滞不能宣降，血行瘀滞，气不 化水的情况。因此，在临床实践中对这种复杂的情况单用益气温阳之法就显得不 够，需配合宣肺化痰、利水化瘀等方法才能取得更好的疗效。,宣肺化痰：充血性心力衰竭肺瘀血的情况很严重，不但会出现呼吸困难、咳 嗽、咯痰等症，还往往合并呼吸道感染。中医学认为这是肺气壅滞不能宣降，在 这种情况下应配合“开鬼门法”，其义不在发汗祛除水邪，而是贯以解表、宣肺、 肃肺之义，使肺气得宣，痰湿得豁，以求上焦得通。多选用麻杏石甘汤、越婢汤， 适应证为心肾阳衰，兼见肺气壅滞不能
15、宣降、饮停痰阻者，可加用鱼腥草、黄芩、 金银花、前胡、陈皮、连翘等清肺祛痰。,温阳利水：治水方法很多，诸如温阳利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、 育阴利水等。由于水为阴邪，所以常用温阳法治疗。充血性心衰的高度水肿是阳 衰气不化水的缘故，针对病人高度浮肿选用一些利尿的方药是很有必要的，可选 用五苓散、泽泻、车前子、防己、水红花子、泽兰、茯苓等。另外，由于水肿为 机体水液分布、代谢失调的征象，在机体的某些部位出现水分潴留，而在另一部 位又表现为津液不足，在治疗中必须掌握温润方药的运用，否则会出现过用温药 伤阴，或过用润药不利于消肿的情况。因此，适当掌握温阳利水与育阴利水配合 或交替使用，还是十分
16、必要的。,活血化瘀：从血液动力学改变来说，充血性心力衰竭是指心脏不能排出静脉 回流血液，也就是心脏排血功能不能适应心脏负荷，因而身体各部分发生血液和 体液的瘀积。充血性心力衰竭病人表现为肝大、紫绀、舌黯有瘀斑、月经减少等， 提示有瘀血的情况。这固然与阳衰气不化水有关，但是另一方面阳气衰微不能统 帅血液正常运行，血不利则为水。灵枢小针解篇曰：“菀陈则除之者，去 血脉也。”菀，郁积。总的意思是祛除血脉中的陈旧郁积。水和血关系密切，水 肿病人在直接利水无效时，可根据病情在益气温阳的基础上加用活血化瘀药。活 血药宜温、宜通，如当归、川芎、红花、三七、丹参等，这些药物同时具有抗心 肌缺血，增加心肌收缩力
17、的作用。,1、心肺气虚 临床表现：心悸，气短，乏力，活动后加重，神疲咳喘，面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。 方药：养心汤加减（炙甘草10克，地龙15克，肉桂、五味子各5克，丹参、泽泻、黄芪各20克，茯苓、当归、太子参各30克）。 用法：水煎服，每日1剂。 功效：温阳益气，活血化淤，健脾利水。 加减：气虚自汗者，加白术15克以益气固表；兼淤血者加桃仁、赤芍各10克以活血袪淤。,2、气阴两虚 临床表现：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面色暗红，舌红少苔，脉细数无力。 方药：加味生脉饮（熟地20克，人参、麦冬各15克，白术、五味子各10克，黄芪、丹参、茯苓各30克）
18、。 用法：水煎服，每日1剂。 功效：益气养阴，补血活血。 加减：口干，心烦内热者，加知母15克以养阴清热；胸痹胸闷者加川芎、薤白各10克，瓜蒌20克；胁下有痞块者，加三棱、莪术各10克。,3、心肾阳虚 临床表现：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便不成型，面色灰青，舌淡胖，或有齿痕，脉沉细或迟。 方药：真武汤加减（丹参15克，茯苓20克，白芍、白术、炙附子、五加皮、桂枝各10克）。 用法：水煎服，每日1剂。 功效：温阳益气，健脾利水。 加减：气虚甚者加人参10克；水肿甚者加泽泻10克；淤血日久者可加用三棱、莪术各10克，水蛭5克。,兼证：注意阴虚与胃肠道,兼见阴虚。充血性心力衰
19、竭的病人在临床上常表现为阳气虚衰，一方面阳虚 可导致阴虚，另一方面长期使用利尿药物也可导致阴虚，表现为少气、干咳、心 烦、舌红少津等。故治心衰之本虽以益气温阳为主，亦每辅之滋阴之味。惟滋阴 须分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补，其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓 之壅补。心衰之病，脾胃健运不力，壅补之下每易碍胃滞运，因此应配以甘寒养 阴生津之功的生脉散、养胃汤之类。 兼见胃肠道症状。充血性心力衰竭往往导致胃肠道瘀血，病人出现食欲减退、 上腹痞满、恶心、呕吐等症，多因心肾阳虚火不暖土，水湿瘀血阻遏脾胃，致脾 胃虚弱或健运失常，且补气重剂易于壅滞碍脾，故常配以小量运脾理气之品，如 大腹皮、枳壳、陈皮等。此时也可标本兼治或先标后本，选用黄连温胆汤、半夏 泻心汤等以清热利湿、辛开苦降，改善胃肠道症状。,另外，水、气、血三者无论在发病机理还是在辨证论治上都有着不可分割的 关系，黄帝内经言“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能行，温则消而去之” 。气血以温为宜，气得温而行，血得温而活，水得温而化，所以临床上常常在治 水的基础上加用温化药，如肉桂、桂枝、补骨脂、仙灵脾等药物。,