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1、Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome HFRS,肾综合征出血热,亳州市人民医院 感染科 马 兰 电话：15255952116,Company Logo,案例,患者，男，27岁，农民。因发热、头痛、腰痛、口鼻出血5天入院。20天前参加秋收(当地鼠害比较严重)，5天前突发高热、寒战、头痛、全身酸痛，尤以肾区疼痛为甚。血压80/50mmHg，体温38.8。面色潮红，呈醉酒貌。睑结膜及咽部、颊粘膜充血、水肿并点状出血。全身皮肤散在淤点、淤斑，肾区叩痛。实验室检查：WBC 20X109/L，N：0.85，核左移，RBC 600X1012/L，Hb:256g/l。尿蛋
2、白：+，RBC：10/HP，可见各种管型。入院后抢救无效，终因循环、呼吸衰竭死亡。,Company Logo,此患者诊断什么,？,Company Logo,讲授目的和要求,1、掌握肾综合症出血热的早期诊断及早期治疗原则，如何进行转诊或转科。 2、熟悉肾综合症出血热流行病学。 3、熟悉肾综合症的发病机制、临床表现、预后与预防。 4、掌握疾病诊断思路。,Company Logo,病原学 流行病学 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 预防,讲授主要内容,Company Logo,流行性出血热,肾综合征出血热（Hemorrhagic Fever with Renal Syn
3、drome HFRS)又称肾综合征出血热(epidemic hemorrhagic Fever ,EHF)，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。广泛分布于亚洲、欧洲等许多国家，如朝鲜、韩国、日本等国。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。,Company Logo,布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒，统称汉坦病毒。 汉坦病毒至少可分为16型， WHO汉坦病毒参考中心认定4型。 我国：型汉滩病毒（野鼠型）、 型汉城病毒（家鼠型）。 汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。,病原学,Company Logo,EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸
4、盐敏感。 不耐热、不耐酸，37和PH5.0以下易灭活，56 30min和100 1min可灭活。 对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。,病原学,Company Logo,病毒基因结构及特征： 汉坦病毒是由核心和表膜组成，其基因组位于核心部分，含有三段单股负链RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三个基因断。 LL片段基因只编码一种蛋白质，即RNA聚合酶。 M编码包含G1和G2的两个糖蛋白的前体大蛋白膜蛋白 S只编码一种蛋白、核衣壳蛋白（结构蛋白）NP,病原学,Company Logo,病原学,汉坦病毒包括： （1）核衣壳蛋白 （2）囊膜糖蛋白（G1、G2） （3）RNA聚合酶。 糖蛋白有较强的免
5、疫原性和稳定的抗原决定簇。抗原出现最早，有利早期诊断。 蛋膜白含中和抗原和血凝抗原，诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体。,Company Logo,Company Logo,宿主动物和传染源 为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病 约有170多种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒。我国发现53种动物携带本病毒。 主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等,流行病学,Company Logo,宿主动物与传染源 在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。 EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，虽然有个别病例接触后感染，但人不是主要传染源。,流行病学,Comp
6、any Logo,宿主动物与传染源 在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。 EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，虽然有个别病例接触后感染，但人不是主要传染源。,流行病学,Company Logo,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,Company Logo,黑线姬鼠,大林姬鼠,Company Logo,流行特征 人群易感性：普遍易感，感染后仅小部分人发病，大部分人群处于隐性感染状态。病后可获得稳固而持久的免疫，极少见到二次感染发病的报告。人群隐性感染率2.54.3%。 地区性：目前世界上32个国家有疫情发生，中国疫情最重，占世界总报数的90.94，亚洲92.68，其次俄罗斯
7、、韩国、芬兰。,流行病学,Company Logo,流行特征 季节性：一年四季均可发病，但有明显的高峰季节。,流行病学,Company Logo,流行特征 周期性：本病发病率有一定周期性波动，与宿主动物生态学、动物流行病学有关，同时与易感人群免疫状况和接触机会有密切关系。 黑线姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。 人群分布：男多于女，青壮年多，农民和工人多。,流行病学,Company Logo,我国的流行情况 80年代初，由于出现家鼠型出血热爆发流行，使1985年和1986年发病总数超过10万以上。90年代以来，仍保持在4万6万, 病死率在3%以下。 目前证实全国有29个省、自
8、治区有本病的发生和流行。其中青海、新疆最为严重。 目前我国的流行趋势是老的疫区病例逐渐减少，新的疫区则不断增加。,流行病学,Company Logo,我国不同省市流行性出血热疫区分布,Company Logo,EHFV进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为： 病毒直接作用引起细胞损害。 免疫作用：主要是 型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。其他、型变态反应也参与，但地位有待于研究。 各种细胞因子和介质的作用：其中IL1和TNF能引起发热，一定量的
9、TNF能引起休克和器官衰竭。,发病机制,Company Logo,基本病变-全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。 主要体现在以下器官损害： 肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。 心： 右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同程度变性、坏死，部分可断裂。,病理解剖,Company Logo,后腹膜及纵隔：胶冻样水肿 脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞 脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。,病理解剖,Company Logo,弥漫性肿胀的肾脏,Company Logo,Company Logo,必备三大主症：发热、出血、肾损害 潜伏期446d，一般71
10、4d，多数急起。 发热是本病最早出现的必备症状 出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一，严重出血是病死的主因之一 急性肾衰大多可逆，少数转为慢性 五期经过,临床表现,Company Logo,一、发热期（持续35） (一）发热：最早出现的必备症状 （二）全身中毒症状： 三痛：头痛、腰痛、眼眶痛 消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。 神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷 等。,临床表现,Company Logo,（三）毛细血管损害充血、出血、渗出水肿 1.充血（三红） (皮肤三红)颜面、颈、胸潮红（酒醉貌） (粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部,临床表现,Company Logo,2
11、.出血：腔道-鼻衄、咯血、 黑便、血尿、 DIC-大片瘀斑和腔道出血等。,临床表现,Company Logo,粘膜-软腭针尖样出血点,Company Logo,眼结膜呈片状出血,Company Logo,皮肤-腋下和胸背部，条索 状或搔抓样瘀点,Company Logo,Company Logo,Company Logo,3.渗出水肿： 颅内渗出水肿征 球结膜、面部、眼睑(三水肿征) 腹水 （四）肾损害：蛋白尿和管型,临床表现,Company Logo,尿呈膜状物提示肾损害程度严重,二、低血压休克期,46病日，持续时间越长，病情越重 BP 末梢灌注不良 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩
12、、 出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭 难治性：24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,Company Logo,三、少尿期,少尿：500ml/ 24h 无尿：50ml/ / 24h 时 间：发生于病程的58天，持续25日 主要表现:尿毒症 酸中毒 水电解质紊乱 DIC,Company Logo,四、多尿期,尿量从少尿增至2000ml/日 时间：多见于914病日，持续1日或数月 移行期：尿量500ml2000ml 多尿早期：尿量达2000ml以上 多尿后期：每日尿量3000ml 多尿期危重症：严重继发感染、营养障碍、继发性休克、大出血,Company Logo,五、恢复期,尿
13、量逐渐恢复到2000ml以下,需13个月恢复体力 少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退,Company Logo,Company Logo,实验室检查,血常规 白细胞：早期正常，第3病日后升高， 中性为 主；第45病日淋 巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚 ） 红细胞: 发热后期及休克期明显升高, 血红蛋 白升高。 血小板：可第二病日起开始减少,Company Logo,Company Logo,实验室检查,尿常规 尿蛋白*：出现早、进展快、时间长 血尿 管型 尿膜状物:蛋白脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。,Company Logo,实验室检查,凝血功能 血小板
14、减少 DIC的改变 免疫学检查 特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞， 尿沉渣融合细胞中可检出病 毒抗原。 特异性抗体： IgM：1：20阳性； IgG：1：40阳性,双份4倍增长。,Company Logo,实验室检查,血生化 尿素氮、肌酐：升高 酸碱: 发热期：呼碱 休克期和少尿期：代酸 电解质: Na+ 、Cl- 、 Ca+ K+不定,Company Logo,并发症,腔道大出血及颅内出血 大量胃肠道出血可导致休克，预后严重；大咯血可导致窒息；颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。 心功能不全，肺水肿 多见于休克及少尿期，多在短期内突然发作，病情严重，有明显高血容量征象。,Com
15、pany Logo,并发症,成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 多见于低血压休克期及少尿期，由于休克被纠正后肺循环高压有肺毛细血管通透性改变或由于补液过量，肺间质水肿所致。患者胸闷、呼吸极度窘迫，两肺有干湿性罗音，血气分析可有动脉血氧分压显著降低，预后严重，病死率高。 继发感染 少尿期至多尿期易并发肺炎、尿路感染、败血症及真菌感染等,Company Logo,诊断,诊断原则 依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断 确诊须有血清学或病原学检查结果。,诊断时注意事项,1、详细询问病史，仔细检查，不要遗漏重要体征。 2、对病情全面分析，不要轻易否定诊断。 3、HFRS尽管某些症
16、状不突出，但仍具备HFRS的特殊症状、体征，以及血尿常规的特有表现。 5、不典型病人，应按出血热处理，住院观察，不住院者应卧床休息，并随访观察。 6、不要随意给解热镇痛药，以免掩盖病情。 7、及时复查，逢尿必检。,Company Logo,诊断,诊断标准 流行病学史 发病在EHF疫区及流行季节，或病前两月内（4-46d）有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)直接或间接接触史。,Company Logo,诊断,临床表现 早期症状和体征：发热中毒症状（三痛）；充血（三红） 、出血外渗（三水肿）、束臂实验阳性； 典型病例有5期经过；前三期可有重叠，并存在有大量五期不全
17、的异型或轻型非典型病例 潜伏期446d，一般714d，多数急起，无前驱症状，少数缓起，前驱不典型。,Company Logo,诊断,临床表现 发热是本病最早出现的必备症状。 出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一。 严重出血是本病死亡的主要原因之一。 急性肾衰大多可逆，少数转为慢性肾损害。,Company Logo,诊断,实验室检查 血检查：早期WBC数低或正常，34病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。 尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。 血清：特异性IgM抗体阳性。恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高。 病原学检查：从病人血液
18、白细胞或尿沉渣细胞检查到EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。,鉴别诊断,发热：呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。 休克：其他感染性休克； 少尿与肾炎、其他原因急性肾衰鉴别；腹痛与外科急腹症；出血与其他原因的出血。,Company Logo,治疗原则,综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。 “三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。 把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。,发热期治疗,抗感染（抗病毒）:病初天内用病毒唑、干扰素 减轻渗出：休息、降低血管通透性和脆性，维生素、路丁、补液、后期用甘露醇。 改善中毒症状：物理降温、激素改善中毒症状。 预防：低右、丹参
19、减低血液粘滞性，低凝期可输血小板，高凝期用肝素。,低血压休克期治疗,补充血容量：晶胶结合，以平衡盐为主。 纠正酸中毒：碳酸氢钠。 血管活性物质与激素：多巴胺、山莨菪碱、地塞米松。,少尿期治疗,原则：“稳、促、导、透” 、稳定内环境： 维持水、电解质、酸碱平衡：区别肾前或肾性少尿，若为肾前性少尿应静脉补液，观察尿量。若为肾性少尿应限制液体量。日补液量：前一天的尿量呕吐量、可加用碳酸氢钠、高渗糖为主，“宁少勿多”。 减少蛋白质分解，控制氮质血症：高糖、高维生素、低蛋白饮食。,少尿期治疗,促进利尿：甘露醇、速尿、酚妥拉明、山莨菪碱。 导泻和放血疗法：甘露醇、大黄口服；肺水肿、心衰病人可放血。透析疗法
20、：腹透为主。 透析指征： （1）少尿5天以上，无尿2天以上； （2）明显氮质血症BUN32mmol/L或每日上升715mmol/L； （3 ）血肌酐530mmol/L有严重酸中毒； （4）高血容量综合征有肺水肿、脑水肿； （5）血钾或= 65mmol/L，或每日上升1 mmol/L；,多尿期的治疗,移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期 原则：*维持水电解质平衡。 *预防继发感染。,恢复期的治疗,原则：加强营养、注意休息、定期查肾功。,Company Logo,疾病防预,监测 人间疫情监测 包括及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防措施提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和
21、采血检查抗体，以核实疫情。,Company Logo,疾病防预,预防措施 采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种。 健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；,并发症的处理,一、消化道出血的治疗：血管损伤：止血敏、维生素K1；血小板减少：输血小板、凝血因子；低凝期：血浆、血小板悬液；纤溶亢进期：六氨基乙酸、止血芳酸；高凝期：肝素；尿毒症引起出血：透析。 二、中枢神经系统并发症的治疗：抽搐（安定、异戊巴比妥钠）、脑水肿（甘露醇）。,并发症的处理,三、心衰、肺水肿的治疗：停止或控制液体、强心、利尿、镇静。 四、：激素、高频通气、呼吸机进行人工终末
22、正压呼吸。 五、防止继发感染：选用对肾损害小的药物。 六、自发性肾破裂：外科手术,Company Logo,疾病防预,鼠间疫情监测 逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率的动态调查。 监测地区：重要城市、港口和交通要道等。监测时间：在本病高峰前进行。 监测对象和数量：家鼠、野鼠各100只以上，实验用大白鼠等也要定期检查。,Company Logo,疾病防预,监测 人间疫情监测 包括及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防措施提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检查抗体，以核实疫情。,Company Logo,疾病防预,灭鼠防鼠：
23、在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行； 灭螨防螨：在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨，主要杀灭部队经常活动地区的游离螨与鼠洞内螨。,Company Logo,预防疾病,疫苗接种：对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。,Company Logo,总 结,头痛发烧像感冒 三疼三红醉酒貌 皮肤粘膜出血点 异性淋巴蛋白尿 五期经过要记劳 治疗就地又三早 预防灭鼠很重要 疾病常识要知晓,Company Logo,复习思考题,肾综合症出血热传播途径 肾综合症出血热发热期临床特点 肾综合症出血热5期经过 肾综合症出血热尿常规、血常规特点 肾综合症出血热各期治疗原则,谢谢,