胃脘痛诊疗方案梳理及临床路径形成.ppt

《胃脘痛诊疗方案梳理及临床路径形成.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃脘痛诊疗方案梳理及临床路径形成.ppt（78页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、胃脘痛中医诊疗方案梳理 与临床路径实施,中国中医科学院西苑医院 脾胃病科 李振华,内容提要,一、胃脘痛诊疗方案梳理与优化 方案梳理 方案审核 方案优化 方案验证 二、胃脘痛中医临床路径介绍,诊疗方案梳理,诊疗方案的梳理工作是重点专科建设的重要任务之一，对于中医临床疗效水平的提高、中医学术的发展、中医医院内涵建设、中医药特色优势的保持发挥都具有重要意义。 归纳、整理本单位临床实际应用、疗效突出的中医药治疗方法，要反映全院在该病种上的中医治疗经验，特别要将老中医专家的经验。,3,诊疗方案梳理,4,诊疗方案举例,胃脘痛诊疗方案 西苑医院.doc,5,诊疗方审核表,6,方案审核表（细化）,7,方案审核

2、举例,8,方案评价,9,方案评价,10,诊疗方案修改,胃脘痛诊疗方案-西苑医院（修改后）.doc,11,诊疗方案汇总分析,12,诊疗方案整合、验证,胃脘痛病 胃痞病（慢性胃炎）验证方案.doc,13,方案验证,部分单位数据目前未按时提交,疗效评估-浅表性胃炎,浅表性胃炎症状总体有效率,症状总有效率为96.1%，愈显率为70.3%,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎总体症状有效率,症状总有效率为97.0%，愈显率为66.7%,胃脘痛临床路径介绍,20,胃脘痛中医临床路径,一、胃脘痛中医临床路径标准流程 二、胃脘痛中医临床路径住院表单 三、临床路径实施及治疗评估 四、胃脘痛中医临床诊疗方案,胃脘痛中医临床路径

3、标准住院流程,（一）适用对象 （二）诊断依据 （三）治疗方案的选择 （四）标准住院日为21天。 （五）进入路径标准 （六）中医证候学观察 （七）入院检查项目 （八）治疗方法 （九）出院标准 （十）有无变异及原因分析,（一）适用对象,中医诊断：第一诊断为胃脘痛（TCD编码：BNP010）。 西医诊断：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：K29.502）,（二）诊断依据,1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（200

4、2年）制定。 （2）西医诊断标准：参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）,（二）诊断依据,2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。 胃脘痛（慢性胃炎）常见临床证候： （1）肝胃气滞证 （2）肝胃郁热证 （3）脾胃湿热证 （4）脾胃气虚证 （5）脾胃虚寒证 （6）胃阴不足证 （7）胃络瘀阻证,（三）治疗方案的选择,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。

5、1诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。 2患者适合并接受中医治疗。,（四）标准住院日,为21天。,（五）进入路径标准,1第一诊断必须符合胃脘痛（TCD编码：BNP010）、慢性胃炎（ICD-10：K29.502）的患者。 2伴有其他疾病，但住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3合并重度胃黏膜异型增生者，不进入本路径。,（六）中医证候学观察,四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。,（七）入院检查项目,（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。 （3）肝功能、肾功能

6、、电解质、血糖。 （4）凝血四项。 （5）心电图、胸部X线片。 （6）腹部超声。 （7）胃镜及病理组织学检查。 （8）幽门螺旋杆菌检测。,1必需的检查项目,（七）入院检查项目,根据病情需要而定，如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶原；上消化道气钡双重造影；血清肿瘤标志物、血沉；缺铁贫血6项、血清叶酸维生素B12；胃动力检查；心肌酶等。,2可选择的检查项目：,（八）治疗方法,（1）肝胃气滞证：疏肝理气。 （2）肝胃郁热证：疏肝清热。 （3）脾胃湿热证：清热化湿。 （4）脾胃气虚证：健脾益气。 （5）脾胃虚寒证：温中健脾。 （6）胃阴不足证：养阴益胃。 （7）胃络瘀阻证：活血通络。,1辨证选择口服中药

7、汤剂或中成药,（八）治疗方法,2针灸治疗：可根据不同证型选用不同的穴位及方法。 3其他疗法：根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。 4护理：辨证施护。,（九）出院标准,1胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。 2胃脘部部压痛等体征基本消失或明显改善。,（十）有无变异及原因分析,1住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、HP感染、严重焦虑及抑郁时，需进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。 2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3住院期间出现其他新发的严重疾病时

8、，退出本路径。 4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。,临床路径实施及治疗评估,36,治疗评估,费用评估 治疗方法、临床疗效及中医特色评估 中医临床路径执行情况评估 患者满意度调查,临床路径实施,38,临床路径实施,39,临床路径实施,40,临床路径实施,41,临床路径实施,42,临床路径实施,43,临床路径实施,44,临床路径实施,45,治疗方法应用情况,46,中医特色评估,47,总体效果评价,主症改善情况： 胃脘痛(401例)：痊愈286例(71.3%),显效57例(14.2%),有效58例(14.5%)。 痞满(378例):痊愈198例(52.38%),显效78例（20.

9、63%），有效102例（26.98%）。 体征（胃脘部压痛）改善情况： 治疗前共247例有胃脘部压痛，其中痊愈153 (61.94%),显效48例（19.43%），有效46例（18.62%）。,48,诊疗费用情况表,49,患者满意度调查,50,胃脘痛中医临床诊疗方案,方案说明,本方案是在国家中医药管理局脾胃病重点专科协作组20 余家协作组成员单位梳理的诊疗方案的基础上，进行优化、整合并通过国家中医药管理局专家委员会审核形成的，经过417 例慢性胃炎住院患者的验证，结果表明该诊疗方案能够改善患者临床症状和提高生活质量，降低医疗费用，提高患者满意度，并具有较强的规范性和可操作性，便于临床推广应用。

10、,（一）诊断 1、疾病诊断 2、证候诊断 （二）治疗方案 1、辨证选择口服中药和中成药 2、针灸治疗 3、其他疗法 4、护理 （三）疗效评价 1、评价标准 2、评价方法,（一）诊断,1、疾病诊断 2、证候诊断,1、疾病诊断,参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。 主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。 次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。 本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作，难以根治。,中医诊断标准：,

11、1、疾病诊断,参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海） 慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。 症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。,西医诊断标准,1、疾病诊断,浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。 萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。 如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。,内镜诊断,1、疾病诊断,根据需要可取2

12、5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。 慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。,病理诊断,2、证候诊断,参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。,2、证候诊断,（1）肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱

13、发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。 （2）肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。 （3）脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。 （4）脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。,2、证候诊断,（5）脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。 （6）胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈

14、杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。 （7）胃络瘀血证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。,（二）治疗方案,1、辨证选择口服中药和中成药 2、针灸治疗 3、其他疗法 4、护理,1、辨证选择口服中药和中成药,（1）肝胃气滞证： 治法：疏肝理气。 推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡，香附，枳壳，白芍，陈皮，佛手，百合，乌药，甘草。 中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。 （2）肝胃郁热证： 治法：疏肝清热。 推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡，赤芍，青皮，陈皮，龙胆草，黄连，吴茱萸，乌贼骨，浙贝母，丹皮，栀子，甘草

15、。 中成药：加味左金丸等。,2、辨证选择口服中药和中成药,（3）脾胃湿热证： 治法：清热化湿。 推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，黄芩，滑石，大腹皮，白蔻仁。 中成药：三九胃泰胶囊等。 （4）脾胃气虚证： 治法：健脾益气。 推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参，炒白术，茯苓，陈皮，木香，法半夏，炙甘草。 中成药：香砂六君丸等。,2、辨证选择口服中药和中成药,（5）脾胃虚寒证： 治法：温中健脾。 推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪，桂枝，干姜，白术，法半夏，陈皮，党参，茯苓，炙甘草。 中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。 （6）胃阴不足证： 治法：养阴益胃

16、。 推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参，麦冬，生地，玉竹，百合，乌药，佛手，生甘草。 中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒。,2、辨证选择口服中药和中成药,（7）胃络瘀阻证： 治法：活血通络。 推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参，砂仁，生蒲黄，莪术，五灵脂，三七粉（冲服），元胡，川芎，当归等。 中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。,2、针灸治疗,根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。,3、其他疗法,根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。,4、护理,根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。 饮食和情志因素

17、是影响胃脘痛（慢性胃炎）治疗的中药因素。告知患者饮食宜忌，配合辨证食疗，帮助调理情绪，正确对待疾病，积极配合医生诊治，有利于促进症状改善，有利于疗效的长期维持。,（三）疗效评价,1、评价标准 2、评价方法,1、评价标准,主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%，计算主要症状改善百分率。 1）痊愈：症状消失。 2）显效：症状改善百分率80%。 3）进步：50%症状改善百分率80%。 4）无效：症状改善百分率50%。 5）恶化：症状改善百分率负值。 痊愈和显效病例数计算总有效率。,（1）主要症状疗效评价标准,1、评价标准,采用尼莫

18、地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%。 1）临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。 2）显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。 3）有效：症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。 4）无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。,（2）证候疗效评定标准,1、评价标准,分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度. 1）痊愈：胃粘膜恢复正常。 2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。 3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。 4）无效：胃粘膜病变无改变

19、或加重。,（3）内镜下胃粘膜疗效评定,1、评价标准,分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度. 1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。 2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。 3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。 4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。,（4）胃粘膜组织学疗效评定,1、评价标准,以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。,（5）量表评价标准,2、评价方法,（1）入院时的诊断与评价：在入院17天内完成。内容包括评价标准的各项内容。 （2）治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。 （3）出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。,谢谢！,78,