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1、支原体肺炎中医辨证论治,山东中医药大学附属医院 张葆青,一、概述,一、定义 是肺炎支原体（MP）所引起的呼吸道感染。 其临床表现除常见的呼吸道症状如发热，咳嗽，喘息等外，还可引起多系统并发症。 二、发病情况 1.年龄 儿童与青年人居多，518岁居多。在发达国家，占肺炎住院学龄期患儿的60%。,一、概述,可发生在婴幼儿甚至新生儿 无显著性别差异 Srifuengfung对811例呼吸道感染患儿作MP抗体测定: 结果1-4岁组阳性率24.8 ，59岁组达40.3 而1014岁组19.8 巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP感染，13岁组22 ，37岁组35 ，7岁组40 2.季节 四季散发，山东
2、多见于11来年4月,一、概述,3.流行 可在特定的年份流行，一般38年流行一次。 非院内感染的主要致病原. MP暴发流行多发生在一个密闭环境中，如学校、幼托机构等 密切接触是最重要因素 城市儿童MP感染率高于农村 流行特点：流行期可长达1年。 发病率占当年肺炎的1020%，流行年份可达30%。,一、概述,4.预后 一般尚可，同普通肺炎。常有并发症发生。 5.临床特点 非典型性肺炎 6.中医归属 根据流行性及发病特点，可归属“温病” 病程中出现肺外系统并发症者，可归属相关病证 后期咳嗽、喘息症状，可归属“咳嗽”、“哮喘”,二、病因病机（中医）,1.病因 外因责之于感受温热毒邪，内因责之于机体正气
3、不足 2.病机 感受温热毒邪为发病之基础 毒致痰热瘀闭为发病之关键 正邪消长变化致病情之复杂,二、病因病机（中医）,蕴于肺卫 痰瘀阻络 邪退正衰 温热毒邪 常证 肺失宣肃 肺热郁闭 正虚邪恋 邪盛正衰 失治误治 变证 毒蕴肌肤 毒陷厥阴 毒犯胃肠 毒热下注 毒热扰心 灼伤血络 扰神动风 湿热互结 湿热侵渍 神不守舍 斑、疹 昏、抽 吐、泻 溺血 悸、忡 衄 瘫 痛 水肿 闷,感染肺炎支原体一种“胸膜肺炎样微生物” 介于细菌和病毒之间,60余种 没有细胞壁直径125nm10m，含有DNA和RNA， 能独立生活的最小微生物 呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。 除MP外，尚有生殖支原体、发
4、酵支原体、口腔支原体、解脲支原体等。,二、病因病机(西医）,MP感染的发病机制,肺炎支原体-呼吸道飞沫,黏附,宿主气道上皮细胞,引起广泛性上皮细胞损伤,1 直接造成细胞损伤 2 免疫炎症反应 3 MP直接侵入学说 血行播散,二、病因病机(发病机制）,潜伏期病变从上呼吸道开始。主要病理改变呈充血、单核细胞侵润，向支气管和肺蔓延。 肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎，亦可呈大叶性肺炎改变。 易并发肺外损伤，包括神经、循环、消化、结缔组织、血液及泌尿系等多系统。 肺内如胸腔积液、包裹性积液、肺脓肿、气胸、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、毛支。,二、病因病机(发病机制）,免疫炎症反应 体液免疫 MP诱导机
5、体产生IgE，和哮喘发作具有密切关系 细胞免疫 T细胞同时扮演免疫保护和免疫致病的角色 细胞因子介导炎症反应 与疾病严重程度有关 与肺部症状持续及哮喘发生有关,二、病因病机(发病机制）,融合侵入导致宿主细胞受损 释放有毒的代谢产物炎性细胞因子 使宿主细胞的触酶失去活力 纤毛运动减弱、停止或脱落 血行播散到达全身任何器官组织,三、临床表现,一般起病缓慢。潜伏期约23周。病初有乏力、头痛，23天后出现发热，体温高达39C左右，可持续13周，伴咽痛、肌痛等。 咳嗽为本病突出症状。初起干咳转顽固性剧咳。甚至类百日咳样持续14周。近半数病例可无症状。 肺部体征多不明显。干、湿性罗音转瞬即逝，体征与剧咳及
6、发热等临床表现不一致是本病特点之一,三、临床表现,散发与流行交替 症状与体征不一致 临床表现与X片不一致 肺部病变广泛性,影像表现多样性 低龄化 病程长 混合感染 难治性,儿童支原体肺炎新临床特点,三、临床表现,【X线改变】 肺部阴影无特异性，变化较快消失较慢为特点，可分三型。 间质侵润型：自肺门向外扇形或扫帚样 节段或大叶性 小斑片或扇形 上述改变可相互转化，有时一处消散，另一处又出现新的病变，即所谓游走性侵润。 X线改变多见于右肺中下野。,三、临床表现,1.间质侵润型 约占20%，纹理粗乱、增多、模糊或呈网点状阴影，局部透亮度减低，肺门阴影增浓，病变多限于一叶、一侧、肺下野多见。少数为弥漫
7、性分布。,三、临床表现,2.节段或大叶性 病变按节段或大叶分布的实质性侵润，占32%56%.常伴有肺门增大、胸膜反应或胸腔积液。病变密度较高或不均匀，多为不完全节段或大叶实变。,三、临床表现,3.小斑片或扇形侵润型 约占20%37%，病变自肺门向外呈扇形或放射状延伸，但很少达胸膜下，局部纹理粗厚、增多呈网点状，同时可见大小不等薄片状影，密度均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺门增大或有侵润病变。少数病例出现条索状肺不张。 【试验室检查】 不典型改变。心肌酶、肝功能、MP-IgM等,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,A: 右肺上叶实变 B: 右肺中叶不张,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,右上后节
8、段或大叶实变 大量胸腔积液,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,右中叶肺不张正侧位,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,间质侵润型,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,右肺肺炎小斑片型,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,右肺下叶间质侵润型,儿童支原体肺炎胸部X线片表现,右肺上叶扇形改变,四、诊断与鉴别诊断,一、诊断依据 1.多发年龄518岁； 2.咳嗽或发热重而持久； 3.肺部体征少而X线改变早而明显； 4.-内酰胺类抗菌素治疗无效，大环内酯类效果较好； 5.MP-IgM（+）或MP分离（+）。冷凝集试验1：32（现已不常用）,四、诊断与鉴别诊断,MP感染后第1周末开始出现IgM抗体，至第3-4 周达高峰，2 -4
9、 个月时消失 恢复期血清MP抗体（主要为IgM)呈4倍以上升高有诊断意义 MP感染时50%-70% 患儿血清中出现较高滴度的冷凝集素，发病后2 -3 个月消失 不同试剂盒抗体检测阳性率差别很大 检测呼吸道分泌物中MP-DNA最敏感,四、诊断与鉴别诊断,MP-IgA抗体出现较IgM稍晚，持续时间长，特异性强 MPIgG一个月后出现，特异性强，持续6月 测定MP-IgA可提高MP感染诊断的敏感性和特异性 二、鉴别诊断 衣原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎等；以及肺结核、百日咳、军团菌病及重症感冒等。,五、辨证施治,一、辨证要点 1、辨常证、变证 2、辨痰热、痰湿 3、辨痰重、瘀重 4、辨气虚、阴虚
10、二、治疗原则 清热解毒、涤痰活血为主，佐以降气平喘、扶正防变。,五、辨证施治,三、分型证治 常证 1.温邪闭肺 发热、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数。 治则：祛风清热，宣肺止咳 方剂：银翘败毒散 双花、连翘、竹叶、炒牛子、薄荷、荆芥、大青叶、生地、丹皮、元参、茵陈蒿、甘草,五、辨证施治,2.毒热闭肺 高热，烦躁，气急鼻煽，甚则鼻孔烟煤，痉咳少痰，头痛，咽痛，面赤口渴，大便干结，舌质绛红，苔黄厚。 治则：清热解毒，泻肺开闭 方药：清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减。 黄芩、黄连、大黄、炒杏仁、石膏、甘草,五、辨证施治,3.湿热闭肺 发热，日晡或黄昏加重，咳声重浊，胸闷呕恶，气短，口
11、渴不欲饮或欲热饮，大便粘滞，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。 治则：清热解毒，燥湿化痰。 方药：甘露消毒丹加减或千金苇茎汤加滑石杏仁汤加减。,五、辨证施治,4.痰热闭肺 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。 治则：清热涤痰，开肺定喘 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。,五、辨证施治,5.痰湿闭肺 午后低热缠绵，咳声重浊，喉中痰声漉漉，面色晦滞，头身困重，胸闷呕恶，气短，口不渴，大便不成形，舌苔白滑，脉濡数。 治则：利湿清热，燥湿化痰。 方药：三仁汤加减。,五、辨证施治,6.阴虚肺热 咳嗽，有痰难咯，咽干或痒，大便干结，面
12、色潮红，舌质暗红乏津，舌苔薄黄花剥，脉细涩。 治则：养阴清肺，祛瘀通络 方药：沙参麦冬汤加味或竹叶石膏汤加减。,五、辨证施治,7.气虚痰恋 低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，苔白微腻，脉细无力。 治则：益气扶正,祛邪止咳 方药：异功散合黄连温胆汤加减 党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄连、石菖蒲、天竺黄、百部、丹参、炙甘草,五、辨证论治,变证 1.毒蕴肌肤 皮肤瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，心烦、口渴，或发热，舌红，苔黄，脉数有力。 治则：清热解毒，凉血止血 方药：犀角地黄汤加味 水牛角、生地、赤芍、丹皮（千金方）,五、辨
13、证论治,2.毒陷厥阴 高热烦躁，四肢抽搐，神昏谵语，项强凝视，舌红苔黄，脉数有力。 治则：清热解毒，凉肝熄风 方药：羚羊钩藤汤合牛黄清心丸 羚羊角、钩藤、生地、竹茹、桑叶、川贝、菊花、白芍、茯苓、生甘草（重订通俗伤寒论） 牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂(痘疹世医心法）,五、辨证论治,3.毒犯胃肠 腹痛脘腹胀满，恶心呕吐，面色红赤，烦躁不安，渴喜冷饮，大便不调，舌红苔黄腻，脉滑数。 治则：化湿解毒，导滞通下 方药：枳实导滞汤化裁（内外伤辨惑论） 大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、茯苓、白术、泽泻,五、辨证论治,4.毒热下注 头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤量少，或夹有泡沫或尿血，烦躁易怒，或头晕头
14、胀，舌红苔黄腻，脉滑数。 治则：清热解毒利湿 方药：小蓟饮子加减 小蓟、蒲黄、藕节、生地、滑石、当归、竹叶、木通、栀子、甘草,五、辨证论治,5.毒热扰心 心悸气短，胸闷胸痛，烦躁不安，夜寐不宁，肢体酸楚，或伴低热，舌红苔黄腻，脉滑数或结代。 治则：清热解毒，宁心安神 方药：牛黄清心丸加减 牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂,五、辨证施治,四、中成药及其它 急性期，可选用：喜炎平、炎琥宁、痰热清等静脉点滴。 如大叶性肺炎或合并肺不张者，可早期应用丹参粉针剂静脉点滴。 后期，可合用黄芪注射液、参麦注射液等。 另外，可配合肺炎理疗、穴位贴敷等外治法。,六、西医治疗,一、抗生素治疗 首选大环内酯类。
15、红霉素2030mg/kgd，疗程12周； 阿奇霉素7.510mg/kgd;普通感染，用5天，停三天，酌情口服或静滴3天即可；严重感染，可用药4周以上。 大环内酯类耐药或不耐受者，可选用其他敏感药物如利福平、多烯环素、洁霉素及新奎诺酮类等。若继发细菌感染，可连用-内酰胺类抗菌素。,六、西医治疗,抗生素合理应用： 大环内酯类首选 如为难治性MP，则加大剂量，延长疗程 用药起点MPIgM1：160而不是MPIgM阳性 抗生素联合应用 混合感染：药敏 密切观察药物副作用：肝肾损害等,六、西医治疗,阿奇霉素 在16 岁以下儿童使用的安全性未明，美国食品和药品管理局（FDA）未批准小于16 岁儿童静脉制剂
16、 阿奇霉素具极好组织渗透性 组织水平高于血药浓度50-100 倍 半寿期平均为68H 服药24H 后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的26 倍，在中性粒细胞内为红霉素的10 倍 阿奇霉素10mg/kg/d qd 3d有效药浓度可维持10d,六、西医治疗,MP敏感的抗生素： 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等 四环素类、喹诺酮类、氨基糖甙类 有学者使用利福平、利福霉素 WBC、CRP及时做痰培养、BALF培养、胸水培养血培养 不可滥用镇咳剂,六、西医治疗,二、激素与丙球 有争议，必要时。 对重症MPP，激素主张早用、适量、短程。 丙球一般不用，但重症及免疫缺陷者，可用。亦可用胸腺肽
17、、血浆等支持。 三、一般治疗及对症处理 同支气管肺炎。 四、预防 高危者可用红霉素预防；疫苗尚在研制中。,七、 MP与哮喘,1 急性期粘膜炎症引起一过性喘息； 2 免疫机制参与，引起或诱发哮喘； 3 气道结构严重损伤导致闭塞性毛细支气管炎。,七、 MP与哮喘,喘息是MP感染急性期的常见症状之一； 有过敏背景患儿MP感染可引起或诱发哮喘； MP感染后持续反复喘息，抗哮喘无效需考虑MP感染后闭塞性细支气管炎。,八、难治性支原体肺炎,一、概念 正规大环内酯类抗生素应用一周效果不佳 严重肺外病变和多脏器损害 病程较长（3-4周）或迁延不愈 部分重症支原体肺炎 二、原因,八、难治性支原体肺炎,合并其他病
18、原体感染 呼吸合胞病毒、腺病毒、流感病毒 肺炎衣原体 葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯、菌铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌 合并多器官损害 误诊误治 MPIgM一周后才出现 非呼吸道首发症状,八、难治性支原体肺炎,耐药株出现呈增快趋势 基因突变和结合位点甲基化使靶位改变 基因编码细菌膜蛋白阻止药物作用于靶位点 细菌产生钝化酶使药物灭活 免疫应答反应异常 难治性MP的CD4CD8CD4/CD8 IL2 IL5IL6IL8 TNFa 细胞和体液反应紊乱,八、难治性支原体肺炎,稽留热 肺实变 肺不张 大量胸腔积液,胸膜增厚 肺脓肿 液气胸 闭塞性支气管炎 坏死性肺炎,重症MP 病情进展迅速，短时间肺部大面
19、积受累,九、肺外支原体感染,发病机制 肺炎支原体抗原与肺心脑肝肾肌肉 组织存在部分共同抗原 感染后产生自身抗体 免疫反应,九、肺外支原体感染,神经系统：脑膜炎、脑膜脑炎、多发生神经根炎（格林巴利综合征）、颅神经麻痹、周围神经炎、甚至精神失常等 皮肤黏膜：多形性皮疹、红斑、过敏性紫癜、猩红热样皮疹 血液系统： 溶血性贫血，噬血细胞综合征及传染性单核细胞增多症、吞噬细胞淋巴细胞增生综合征(HLH）重度贫血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血,九、肺外支原体感染,泌尿系统：肾炎、肾病、 IgA肾病，有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等 消化系统： 恶心呕吐、腹痛、胃肠炎，肝损害最常见肝酶异常，严重肝坏死未见 心血管系统：心肌酶升高、心包炎、心肌炎 其他：出血性耳鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结肿大、关节痛和非特异性肌痛及视网膜小血管炎,Thank You!,