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1、,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,支气管哮喘,支气管哮喘 是一种什么样的疾病？,What is the asthma?,支气管哮喘,定义 病因 发病机制 临床表现 实验室检查和其它检查 诊断 诊断标准 临床非典型表现的哮喘 鉴别诊断 并发症 治疗,学习要求,了解支气管哮喘的病因、诱因 熟悉支气管哮喘的发病机制 掌握支气管哮喘的临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗用药 熟悉支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别,支气管哮喘定义,定义是：由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道
2、缩窄，表现为反复发作性的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,室内环境污染 吸烟影响 工业污染等,哮喘发病率上升原因,新西兰:11% 欧洲:13.5% 太平洋岛
3、屿：65% 中国:1%-4%,普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3000万 全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上,全球哮喘患病率,病因与机制,患哮喘的偏是我？,哮喘易感人群,病因（etiology）,+,遗传因素,环境因素,每次哮喘发病扳机机,环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。,病因,常见诱发因素,病因,遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 多基因遗传,免疫学机制 (IgE-mediated allergy
4、) 气道炎症 (chronic inflammation) 气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness) 神经机制 (neuromechanism),发病机制(pathogenesis),抗原(初次),B淋巴细胞,IgE +FcR1,炎症介质（组胺、白三烯等）,平滑肌收缩、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎症细胞浸润,哮喘发作,（一）变态反应(机理之一),抗原(再次),T淋巴细胞（Th2）,（IgA）,（MC、嗜碱性细胞）,（二）气道炎症(机理之二),慢性气道炎症（哮喘的本质）（EOS、MC、T-C 相互作用）,炎症介质、细胞因子,气道反应性增高、气道收缩、黏液分
5、泌增加、血管渗出增多、炎症加重,哮喘发作(LAR),发病机理 （三、四）,（三）气道高反应性（AHR）： 各种刺激因子 气道炎症 气道收缩反应 AHR 症状性哮喘。 AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。 （四）神经机制：哮喘发病的重要环节。 -肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢进+肾上腺素神经反应性增加 NO/P物质、神经激肽失衡 支气管平滑肌收缩 症状性哮喘。,炎症细胞,炎症介质,细胞因子,炎症细胞,炎症介质,细胞因子,气道炎症中炎症细胞、炎症介质及细胞因子的相互作用,气道炎症 气道平滑肌收缩 基底膜纤维增殖 末梢神经裸露受刺激 内皮素（气道基底细胞）,气道高反应性,气道狭窄的机制,气 道
6、 狭 窄,哮喘临床症状 的最主要病理基础,平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液栓形成 气道重建 （塑） 肺实质弹性支持消失,可逆 不完全可逆 不可逆,早期（轻度） 中度 晚期（重度）,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,哮喘发病机制示意图,病理 (pathology),过度充气 气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿 杯状细胞增生， 分泌物潴留,一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可有先兆 常在
7、夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 出现大汗淋漓、发绀、焦虑甚至嗜睡和意识障碍时，哮喘严重，须抢救。,临床表现,临床表现,二、体征 1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。 2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。 3.合并感染时，可闻及湿性啰音。 4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、等表现 5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音,两肺闻及广泛哮鸣音,体征(physical signs),发病特征,发作性 -遇诱发因素呈发作性加重 时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重 季节性 -常在秋冬季节发作或加
8、重 可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期,实验室检查和其他检查,一、血液常规检查 发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8109/L。如并发感染时白细胞数增高。 二、痰液检查 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。,实验室检查和其他检查,三、血清总IgE和特异性IgE测定 缺点：不能明确是那种过敏原 四、过敏原皮肤试验 用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。,五、呼吸功能测定 (pulmonary function tests ),通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍， FVC、F
9、EV1、FEV1/FVC% 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEV1下降20% 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善15(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。,实验室检查和其他检查,六、血气分析 早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。 中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低 严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。 七、胸部X线检查 缓解期胸部X线检查一般无异常； 发作期表现为肺充气过度； 有慢性感染者肺纹理增多。,诊断,一、1997年中华医学会呼吸病学会制订的 诊断标准： 1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与 接触变应原
10、，病毒感染，运动或某些刺激物有关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主 的哮鸣音。 3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。 4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。,诊断,二、急性重症哮喘 指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。,诊断标准,5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性： 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性 2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%，绝对值200ml,诊断,三、临床非典型表现的哮喘 1、咳嗽变异型哮喘（CVA）此类病人常被误诊为 支气管炎 诊断要点： 无明显诱因咳嗽二个月以上，夜
11、间及凌晨常发 作，运动、冷空气等诱发加重； 体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。,诊断,三、临床非典型表现的哮喘 咳嗽变异型哮喘诊断要点： 存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱 激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%）； 抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。,支气管哮喘的分期,急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 慢性持续期：每周均不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷等） 缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持3
12、个月以上,鉴别诊断,病史 心脏病史 过敏史 症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰 体征 两肺底对称湿罗音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音 X线 心脏增大，肺淤血 肺过度充气征 治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱，肾上腺素 禁用 肾上腺素 吗啡,左心衰,支气管哮喘,年龄 多中年以后发病 儿童、青少年为主 发病 呈渐进性 呈发作性 病因 与香烟等有害颗粒相关 过敏原多种 症状 咳痰喘无昼夜差别 昼轻夜重 治疗 对激素、舒张剂一般 反应良好 肺功能 气流受限不完全可逆 完全可逆,COPD,支气管哮喘,并发症,1、肺炎、肺不张或支气管扩张症 2、自发性气胸 3、肺气肿、肺源
13、性心脏病 4、呼吸衰竭 5、电解质紊乱与酸碱平衡,治疗,在治疗中强调的几个观点： 1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要 2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。 3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊） 或治疗不当（特别是过量使用2受体激动剂或 茶碱，过迟使用皮质激素）。,治疗,治疗原则：控制症状、减少发作、提高生活质量、减少防止形成不可逆气流受阻、维持正常的肺功能和避免哮喘导致的死亡。 一、消除病因：避免或消除引起哮喘发作的各种诱 发因素。 二、控制急性发作： 抗炎治疗 1、皮质激素；2、色甘酸钠 3、白三烯受体拮抗剂,治疗,1、皮质激素 吸入：除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎
14、治疗较 单用解痉药治疗有效得多 目前常用的有： 二丙酸倍氯米松商品名是必可酮 开始用量为100-200ug，2次/日，以后根据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。 通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。,治疗,抗炎治疗：皮质激素 口服：对急性哮喘发作，病情较重者可予 或泼尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨顿服， 病情稳定后逐渐减量（每3天减5mg）， 维持量10mg/日，直到完全缓解。,治疗,抗炎治疗：皮质激素 胃肠外给药：对急性重症哮喘患者，需全身应 用皮质激素作紧急处理。 首选氢化可的松：2
15、4mg/kg，静注或静滴作负荷 量；继之以每小时0.5mg/kg的速度给药 或甲基强的松龙120mg/6小时，静脉滴注 或地塞米松10 60mg/日，分次静脉给药 原则是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制 后再逐渐减量，改为口服。,治疗,抗炎治疗 2、色甘酸钠（Cromoglycate Sodium）20mg tid 机制：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质， 其他炎症细胞释放也有选择性抑制作用。 3、白三烯受体拮抗剂 抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩 改善哮喘症状和肺功能 安可来（扎鲁司特）20mg，2次/日 顺尔宁（孟鲁司特）10mg，1次/日,气雾吸入 干粉吸入 4次/日,治疗
16、, 拟肾上腺素类药物： 目前多选用肾上腺素能2受体激动剂，对于发作期哮喘患者，在抗炎的基础上，应配合2受体激动剂按需给予 1、吸入：雾化剂 沙丁胺醇(舒喘灵 Salbutamol）100-200ug/次 沙美特罗(Salmetero)150ug/次,30分钟起效，维持12h 福莫特罗(femoterol)4.5ug/次，3-5分钟起效，8-12h，依赖,治疗,2、口服：叔丁喘宁 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。 3、胃肠道外给药：用于急性重症哮喘的抢救治疗 常用舒喘灵0.5mg，加入补液中滴注，速度为2-8ug/分 可应急使用，但副作用大。 或舒喘灵5ml加入生理盐水1
17、0-20ml中雾化吸入,治疗,二、控制急性发作： 茶碱 抗胆能碱药：常用有异丙阿托品气雾剂， 作用时间较长，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗组胺药：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等， 对治疗过敏性哮喘有一定效果。,治疗, 茶碱 1、口服： 氨茶碱 100mg，3-4次/天； 控释型茶碱：维持12-24小时，夜间哮喘较好 多索茶碱，200mg，1次/12小时 堡乐辉（Protheo）400mg，1次/天。 复方制剂阿斯美，12粒，3次/天 注意： 茶碱与皮质激素合用有协同作用，但与2激动剂合用需慎重，易诱发心率失常。,治疗, 茶碱 2、胃肠外给药：
18、静脉应用氨茶碱，对哮喘急性发作的治疗有其 优越性，常规以4-5mg/kg的负荷剂量，静注， 时间不短于20分钟，以后24-48小时之间以 0.5-0.7mgkg.hr维持。24小时总剂量1.5g，治疗窗窄。,治疗, 抗胆碱能药：常用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。 肾上腺素能2受体激动剂 茶碱 抗胆能碱药,支气管舒张药 具有舒张支气管、抗炎作用,治疗, 免疫调节剂和免疫抑制剂 对于皮质激素依赖的哮喘患者，可考虑予大剂 量免疫球蛋白（1g/kg.d），连续 6个月（每个月2 次）静滴； 或低剂量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治 疗，均可明显减少顽固性哮喘患者的皮质激素用
19、量,治疗, 其它：如保持一定的室温和湿度，吸氧，促进痰液排出，抗感染及纠正脱水，酸碱失衡和电解质紊乱等。 机械通气治疗 哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重 状态，可发生猝死。 及时皮质激素，2受体激动剂和茶碱 还应予氧疗、补充足量液体、纠正酸碱和电解质 平衡失调。,治疗, 巩固治疗，防止复发： 哮喘得到缓解或经预防措施控制后，还应尽可能 找出过敏原和非特异性诱发因素，进行病因治疗， 预防复发。 1、针对过敏原脱敏治疗，从低剂量开始，每周1-2 次，15周为一疗程，在发病季节前3个月开始脱 敏，连续2个疗程，连用数年。 2、色甘酸钠20mg喷吸，每日3-4次；或用二丙酸 倍氯松100-20
20、0ug，每日2-3次，维持半年以上。,治疗,3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周无效可停药 4.三联或五联哮喘疫苗，于发病季节前2个月开始注射，每次0.1ml，每周1 次，逐渐增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml为维持量。有效者连续1-2年。 与哮喘疫苗有类似作用的免疫增强剂尚有核酪、胎盘脂多糖、胎盘球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情予以选用。 5.加强体育锻炼，实施防寒、耐寒、抗寒等一系列措施。避免过度疲劳，戒烟。,哮喘治疗成功的标准 完全控制症状； 能预防发作及加重； 肺功能接近正常； 能保持正常活动，包括运动； 避免了药物副作用； 预防非可逆性气道阻塞； 预防哮喘猝死。,练习
21、题,1.下列诊断支气管哮喘的依据中，哪一项是错误的 【】 A、有反复发作的支气管哮喘史 B、发作时有呼气性呼吸困难 C、肺部满布哮鸣音 D、支气管扩张药治疗有效 E、发作性吸气性呼吸困难,2.支气管哮喘发作时肺部典型体征是 【】 A、两肺密布湿性啰音 B、两肺密布哮鸣音 C、干湿啰音同时存在 D、两肺可听到支气管呼吸音 E、两肺语颤增强,3.典型支气管哮喘发作时最主要的临床表现为 【】 A、吸气性呼吸困难，双肺哮鸣音 B、呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音 C、端坐呼吸，两肺密布中小水泡音 D、呼气性呼吸困难，两肺散在干湿性 音 E、进行性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音,4.支气管哮喘的临床特征主要是 【
22、】 A、吸气性呼吸困难 B、反复发作，阵发性，呼气性呼吸困难 C、反复发作，混合性呼吸困难 D、夜间阵发性呼吸困难 E、肺部有较多的哮鸣音伴肺底湿啰音,病例分析,患者女，19岁，因呼吸困难，不能平卧30多小时，急诊住院。病人与昨天感鼻咽部发痒，流清涕，打喷嚏，随后即胸闷，咳嗽咳白色粘液痰，并发生呼吸困难，不能平卧。曾自服氨茶碱片不见好转，今上午呼吸困难加重，气急不能平卧，张口呼吸，喘鸣严重，大汗淋漓，四肢厥冷。经当的卫生所打针服药（药名不详），仍无缓解，连夜急诊来院。即往有过类似发作史。,检体：T37.6，P124次/MIN，32次/MIN，BP100/60MMHG。急性重病容，端坐体位表情痛苦，口唇发绀颈静脉怒张，胸廓较膨满双侧语颤减弱叩诊过清音，双肺满布哮鸣音，湿罗音少许。心音纯律整，肝肺未触及。 辅助检查：末稍血WBC8109/L，其中中性粒细胞0.70，淋巴0.22，嗜酸粒细胞0.08，X线透视为肺气肿迹象两肺纹理粗乱。,问题： （1）该病例的临床诊断是什么： （2）简述其治疗原则,