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1、胎盘早剥,PLACENTA ABRUPTION,1,复旦大学附属中山医院妇产科屠蕊沁,定 义,妊娠20周后或分娩期， 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前，从子宫壁剥离。 起病急，发展快,部分或全部,底蜕膜,叶状绒毛膜,羊膜,病 理 生 理,底蜕膜出血 形成血肿 胎盘剥离,子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化 静脉压升高蜕膜静脉床瘀血破裂,病 因,血管病变 高血压(慢性和妊娠相关性) 机械因素 外伤、脐带（相对）过短等 子宫静脉压升高 宫腔内压力骤减 双胎、羊水过多 其他：高龄产妇、经产妇、不良病史 吸烟、酗酒、吸毒,隐性剥离,显性剥离,类 型,显性剥离 revealed abruption 隐性剥离 con
2、cealed abruption 混合性出血 mixed hemorrhage,子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy,胎盘后血肿压力使血液浸入子宫肌层，至子宫浆膜层 肌纤维分离、断裂、变性，收缩力变弱,病理变化,凝血功能障碍,剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶 母体循环,病理变化,临床表现,轻型： 以外出血为主 (Sher I) 胎盘剥离面积1/3 II、III) 有较大的胎盘后血肿 多见于子痫前期,Sher I度,多见于分娩期 贫血不明显 腹痛轻度或不明显 子宫软，大小与孕周相符 宫体无压痛或有轻度局部压痛 宫缩有间歇 胎位清楚，胎心率多正常 胎盘母体面凝血块及压迹
3、,临床表现,症状：,体征：,Sher II度,症状：突发持续性腹痛和 / 或腰酸、腰痛 症状与外出血不相符 体征：子宫比孕周大，宫底逐渐升高 胎盘附着处压痛明显 宫缩有间隙，胎位可及 胎盘剥离约1/3，胎儿存活,临床表现,Sher III度,症状: 突发持续性腹痛和或腰酸、腰痛； 可有失血性休克的征象； 症状与外出血不相符。 体征：子宫硬如板状，有压痛； 子宫比孕周大； 子宫处于高张状态，胎位不清； 胎盘剥离超过1/2，胎儿死亡； 凝血功能障碍 。,临床表现,辅助检查 (一),1、B型超声检查： 敏感性约15 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间
4、液性暗区 界限不清 胎盘增厚 绒毛板向羊膜腔凸出,辅助检查 (二),2、化验检查：了解贫血程度及凝血功能 重型胎盘早剥可能并发DIC 筛选试验：BPC计数、PTT、3P试验、 纤维蛋白原测定 纤溶确诊试验：FDP免疫试验、凝血 酶时间、优球蛋白溶解时间 情况紧急时：血小板计数、全血凝块试验,诊 断,病史 临床症状及体征 轻型者诊断常借助于B超 重型者确诊同时，应判断其严重程度，以便制定合理的处理方案.,鉴别诊断 (一),前置胎盘：(与Sher I度鉴别） 无痛性反复阴道流血 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别,鉴别诊断(二),先兆子宫破裂： 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿
5、窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿,Comparison of Presentation of Abruption v. Previa v. Rupture,abruption previa rupture abd. pain present absent variable vag. blood old fresh fresh DIC common rare rare acute fetal common rare common distress,并发症,DIC与凝血功能障碍 产后出血 失血性休克 急性肾功能衰竭 羊水栓塞 胎死宫内,对母儿的影响,母亲 贫血
6、剖宫产率 产后出血率 DIC发生率,围产儿 胎儿急性缺氧 新生儿窒息率 早产率 围产儿死亡率 11.9 25倍 远期后遗症,处 理,1、纠正休克：积极补充血容量及凝血因子 尽量输新鲜血 2、了解胎儿情况 3、及时终止妊娠： 母儿的预后与处理是否及时密切相关 确诊重型后应立即终止妊娠，防产后出血 方式据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况而定,经阴道分娩：,I度患者 全身情况良好 出血以显性为主 宫口已开大，短时间能分娩者 人工破膜，腹带包扎，缩宫素,剖宫产指征,II度，特别是初产妇 I 度，但有胎儿窘迫 III度，胎儿已死，但产妇病情恶化 破膜后产程无明显进展,剖宫产,术前 查凝血
7、功能，备血 术中 宫体及时注射宫缩剂、按摩子宫 如子宫仍不收缩，出血多且不凝，应在输新鲜血同时行子宫切除术。,防止产后出血,分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫。 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征。 必要时行子宫切除术。,凝血功能障碍处理,补充凝血因子：新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板。 肝素：血液高凝状态下尽早使用。 抗纤溶剂。,预防肾功能衰竭,尿量30ml/h，及时补充血容量。 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇250ml iv.gtt or 速尿40mg iv 处理后并情恶化者，应行透析。,预 防,加强产前检查，积极预防与治疗妊高征。 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者。 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤。 纠正胎位操作须轻柔。 分娩时避免宫腔内压骤然降低。,感谢聆听！,