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1、,流行性出血热 (Epidemic Hemorrhagic Fever; EHF) 肾综合征出血热 （Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome ; HFRS）,概述,流行性出血热属病毒性出血热中的肾综合征出血热，它是由汉坦病毒引起的一种急性自然疫源性疾病，分布于亚、欧、非洲和美洲32个国家和地区，我国本病流行地区不断扩大，目前除青海和新疆外，全国其余省、直辖市、自治区均有病例报道，其发病数占世界总发病人数的90%以上，严峻的事实表明，在今后相当时期内我国的HFRS防治任务仍然是十分艰巨的。流行性出血热临床以发热、休克、充血出血和急性肾衰为主要临床表现。,本病鼠
2、为主要传染源 发热、充血出血、肾损害三大特征。,35月是流行性出血热流行的高峰季节。由老鼠传播的出血热每 6年有一次流行高峰据卫生部近期公布的2004年全国疫情数，全年共报告发病25041人，死亡254人，与上一年度相比，发病率上升了10.54,1976年韩国学者李镐汪等首次成功地用间接免疫荧光法在黑线姬鼠肺组织中发现了病毒抗原，随后又用A549和VeroE-6细胞分离到HFRS病毒毒株，这个毒株是在韩国汉坦河附近的疫区分离到的，因而命名为汉滩病毒.所致疾病称为姬鼠型或型出血热。 1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦病毒 ，称为汉城病毒，所致疾病称为家鼠型或型出
3、血热 . 1982年，WHO将流行性出血热命名为肾综合征出血热（HFRS） 本病主要流行于欧亚大陆，在我国除新疆、西藏、台湾和海南省外，均有病例报告，但主要集中在东北三省、长江中下游和黄河下游各省。,病原学： 汉 坦 病 毒（Hantavirus）,病原学： 属布尼亚病毒科 Bunyaviridae 的汉坦病毒属，负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形，双层包膜，基因RNA可分为三个片段,汉坦病毒呈球形，直径为80115nm。 核酸为-ssRNA，分大 (L)、中(M)和小(S)3个节段。 核衣壳呈螺旋对称。 外层是脂质包膜，表面有病毒糖蛋白组成的刺突。,生物学性状,形态结构,定的抗原决定簇,血清学
4、分型，至少可分为11型，前4型经WHO认定： 1型汉滩病毒 野鼠型 Hantann Virus 2型汉城病毒 家鼠型 Seoul Virus 3型普马拉病毒棕背鼠型 Puumala Virus 4型希望山病毒田鼠型 Prospect Hill Virus,其余有贝尔格来德-多布拉伐病毒；泰国病毒(TV)；印度的索托帕拉雅病毒(TPMV) ；汉坦病毒肺综合征的辛诺柏病毒(SNV)；长沼病毒；黑渠港病毒；纽约病毒等型，其中引起人类HFRS者有前三型和贝尔格来德-多布拉伐病毒 BelgradeDobrava Virus,我国流行的主要是1型和2型，前者毒力强，感染后病情重,抵抗力： EHFV对乙醚、
5、丙酮、氯仿脂溶剂和去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，560C 30分钟或1000C 1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。,流行病学与预防,（一） （二） （三） 传染源 传播途径 易感人群 66种脊椎动物 呼吸道（吸入气溶胶） 黑线姬鼠 消化道（食物） 以男性青壮年农民、 褐家鼠 接触 （鼠咬伤等） 工人发病多 母婴 （胎盘） ( 隐性感染2.5 %-4.3% ） 大林姬鼠 虫媒 （革螨、恙螨） （人）,（四）、流行特征,地区性：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲 季节性、周期性： 黑线姬鼠 大林鼠 褐家鼠 分布 农区 林区 市区 季节 冬（11-1）初夏（5-7） 夏季 3-5月 周期 数年一次大
6、流行 不明显 不明显,家属型出血热流行特征,与野鼠型出血热相比，家属型出血热隐性感染率高；流行性强，扩散快；全年均有散发，发病高峰期为春季35月；地区分布广泛，散发中有暴发 ，可随车、船等交通工具远地传播；疫源地多为城乡结合部（近郊区）、旧房拆迁区、建筑工地或农贸集市，高发人群以流动人口为主，特别是建筑工地的民工，城市居民发病也有逐年增多的趋势 ,发病年龄为2050岁的青壮年，且男性高于女性。,疫情监测 防鼠灭鼠 食品和个人卫生 预防： 疫苗（1型：沙鼠肾疫苗、乳鼠脑疫苗) ( 2型：地鼠肾疫苗）,发病机制与病解,病毒进入细胞是通过3整合素介导，该整合素位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面，具有
7、调节血管渗透性和血小板功能，所以3整合素与汉坦 病毒致病有关。汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，引起多器官损害。,（一）病毒的直接作用,依据： 1 临床病人有病毒血症期，且有相应的中毒症状。 2 不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不相同 3 病人 几乎所有的脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原 4 体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染EHF病毒后出现细胞膜和细胞器的损害。,（二）免疫作用,1 免疫复合物引起损伤。本病病人早期血清补体下降，血循环中有特异性免疫复合物。故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因 2 其他的免疫应答。A早期有IgE抗体升高 。B病人血小板中有免疫复合物，肾小管基
8、底膜存在线状IgG沉积。C电镜发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞。 3 各种细胞因子和介质的作用。EHFV能诱发集体的巨噬细胞和细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和损害。,1 近端小管:,主要吸收100的葡萄糖、氨基酸和蛋白质，85的钠、水,分泌氢、氨、肌酐、马尿酸等,排泄钾及外源物（青霉素、酚红等）,2 细段 :,其结构有利于水和离子的通透,3 远端小管 :,吸收水、钠； 排泄钾、氢、氨等,血栓素B2(TXB2)主要是由血小板微粒体合成并释放的一种具有强烈促进血管收缩和血小板聚集的生物活性物质 内皮素（endothelin，ET）自1988年发现以来 ，一直是人们研究的热点 。主要是损伤
9、的血管内皮细胞分泌的，是迄今为止发现的作用最强的缩血管物质 。 血管紧张素2，它能缩血管以及促进醛固酮的分泌,，,炎症介质细胞因子,原发性休克3-7病日发生血浆外渗，血容量骤减所致。 继发性休克继发感染，大出血，水电解质紊乱。,出血： 1、血管壁损伤 2、血小板减少，功能障碍，形态异常 3、肝素类物质增加 4、DIC,急性肾衰： 1、肾血流量不足 2、肾小球 肾小管基底膜的免疫复合物沉积，肾间质水肿、出血 3、肾小球微血栓形成，缺血性坏死 4、肾小管管腔阻塞 5、肾素、血管紧张素的激活,病解： 基本病变-全身小血管内皮细 胞肿胀、变性和坏死。 除外还有以下器官损害.,肾： 髓质充血、出血、水肿
10、；肾皮质缺血而苍白； 肾小管变性受压而变窄或闭塞。 心： 右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同 程度变性、坏死，部分可断裂。 脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。 后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。 肝： 肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。 脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质 细胞增生。 免疫组化：小血管、毛细血管内皮细胞、肺、肝、肾、 肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等 脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,综上所述，本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑脏器的损害。,临床表现与并发症： 潜伏期 446天（12周），典型病例可分为五期，非典型和轻型
11、病例可有越期现象，重者可有三期之间互相重叠。,（一）发热期：,1、急起发热、全身中毒症状 起病急，39-40度，弛张热或稽留热多见，37日。全身中毒症状 有疲乏无力，全身酸痛，以“三痛”最突出。 头痛 腰痛 三痛 眼眶痛 其他中毒症状；胃肠症状。 少数重者有嗜睡，谵妄，抽搐等,2、毛细血管损害征： 充血: 皮肤三红征（颜面、颈、胸）,重者酒醉貌；粘膜见于眼结膜、软腭、 咽喉。 出血：皮肤淤点（腋下，胸背部及上肢等处）；粘膜；眼结膜呈片状出血；此外有咯血、 便血、血尿、鼻衄等。 渗出水肿：三浮征（眼结膜水肿，眼睑和面部浮肿），严重的有腹水,3、肾损害: 尿蛋白3+，镜检可发现管型，肾区有叩击痛。
12、此期7天。,（二）低血压休克期：病程46天（迟者89日） 发热期末或热退同时症状加重，BP ，充血渗血加重，肾损害加重，尿量 ，尿蛋白 增多， 出现膜状物。全身中毒症状及出血现象更明显。此期几小时-6天以上（13天）。,（三）少尿期： 病程58天 尿量，尿色加深甚至血色，少尿或无尿是本期的主要特征，50050ml/24h以下，尿毒症；水电解质紊乱、酸碱失衡；高血容量综合征；肺水肿；肾性高血压；消化道症状及各腔道出血加重，此期持续几天-几周，是最严重的一期。,高血容量综合征 体表静脉充盈、 脉洪大 血压 心率 脉压差增大 浮肿。,（四）多尿期： 病程9-14天,移行阶段尿量由500-2000ml
13、/24h,BUN.BCr反可 ，症状加重 多尿早期超过2000ml/24h,BUN 未见改善，症状仍重。 多尿后期超过3000ml/24h ,4000-8000ml ,少数超过 15000ml/24h(30斤)， BUN逐渐下降，此期易导致失水，感染，继发性休克，低钠、低钾，二次肾衰。如尿量回升至500-1000ml即停滞不前，表示肾功能损害严重，预后较差。此期持续 2- 3周，（1天-数月）。,（五） 恢复期 尿量恢复在2000ml/24h以下，症状消失，病情恢复，1-3个月逐渐完全恢复。部分病人遗留高血压，肾功能障碍，心肌损害和垂体功能减退等后遗症,归纳起来临床上有： 三大主征-发热、中毒
14、症状；充血出血；肾损害。 五期经过-发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。,临床分型： 根据体温、休克、出血、肾损害程度可分为轻、中、重、危重、非典型型,临床分型,危重型： 在重型基础上并出现以下6项之一者,严重感染 顽固性休克 少尿5天，无尿2天，UN42.84mmol/L（120mg/dl） 中枢神经系统并发症 心衰、肺水肿 重要脏器出血,血象WBC （3病日后）1530x109/L，N% ，类白血病反 应；异淋 （46日达高峰）; Hb （发热晚期和低血压期血液浓缩） Pt （第2病日起，并可出现异型Pt）. 尿R尿蛋白：早期、突然、大量（46病日）；红细胞、管型、膜状物有帮助，
15、（蛋白、红细胞、脱落上皮细胞之凝聚物）；巨大融合细（EHFV的包膜糖蛋白在酸性条件下引起 泌尿系脱落细胞的融合） 血液生化BUN 、 BCr 上升（休克期开始）；发热期呼碱多见，休克期、少尿期以代酸为主。,凝血系统DIC,高凝：Pt 50 10 9/L ；凝血时间缩短。 低凝：纤维蛋白原 （降低）；凝血酶原时间延长；凝血酶时间延长。 纤溶亢进：纤维蛋白降解物（FDP）升高。,血清及病原学检查血清中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉渣细胞均可检出EHFV抗原；特异性IgM抗体1/20阳性；IgG 1/40阳性、4倍以上增高有诊断价值。 核蛋白抗体的检测有利于早期诊断。 其他检查肝功能、心电图、胸
16、片等。,并发症,腔道出血 肺水肿 （1） ARDS (Acute Respiratery Distress Syndrome)多见于休克期、少尿期，渗出性 肺水肿（肺间质水肿）病死率达67%,起病缓慢； （2） 心衰肺水肿，高血容量渗出（主要为肺泡内渗 出）起病急。 中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、颅内出 血、脑水肿、高血压脑病。 其他并发症： 继发感染（呼吸道、泌尿道）、 自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。,六、诊断、鉴别诊断,依据: 流行病学资料 临床 实验室结果。,诊断,临床特征主要包括3种主要表现和病程的5期经过。不典型者可以越期或前3期之间重叠，病人热退后症状反而加重，有助于诊断。
17、实验室检查包括血液浓缩，异型淋巴细胞出现，血小板减少和尿蛋白大量出现等均有助于诊断。血清，血细胞和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体或4倍上升的IgG抗体可以确诊,家鼠型出血热由于早期症状不典型，且潜伏期长短差别较大（360天），很容易被误诊而延误治疗 。据统计，约半数以上的出血热病例曾被误诊为上感 ，少数被误诊为肠炎、肝炎或过敏性紫癜等 。 有一位40岁的男性患者，自认为患了感冒，扛了十几天没去医院，同事发现他前臂有出血点也未当回事后因病重送入医院确诊为出血热时，已出现昏迷、肾衰竭，4天后死亡。因此，人们对出血热千万不要失去警惕,六、 治疗,原则：以综合疗法为主，早期
18、抗病毒，中、晚期则针对病理生理进行对症治疗，三早一就（早发现、休息、治疗、就近治疗）认真把好休克、出血和急性肾功能衰竭三关。,各期治疗原则,（一）、发热期 1 抗病毒-四病日前可用利巴韦林 （ribavirin） 1g/日 加入10%GS中 3-5天； 2 减轻外渗-路丁；维生素C；平衡盐液和糖盐水1000ml 左右，高热 大汗 呕吐或腹泻者可适当增加。发热后期可用20%甘露醇125250ml静滴提高血浆渗 透压 ，减轻外渗和组织水肿；,3 改善中毒症状-高热以物理降温为主；灭吐灵10mg 肌注或胃复安可止呕； 中毒症状重者可给予地塞米松510mg静滴，以降低血液黏滞性。忌用强烈发汗退热药，以
19、防进一步丧失血容量。 4 预防DIC-低佑、丹参注射液降低血液粘滯性 ，DIC早期可用肝素0.5-1mg/kg 6-12 小时一次静脉注射 ，1-3次即可阻止DIC发展（早期使用肝 素，测凝血时间3分钟，凝血活酶时间（APTT）34秒为高凝）,（二）、低血压休克期,1、补充血容量-原则：早期、快速、适量（一早二快三适量），晶（以平衡液为主）胶（低佑、甘露醇、血浆、白蛋白）结合；复方醋酸钠、复方乳酸纳。,争取4小时内血压稳定，忌单输葡萄糖液 、禁输全血（本期存在血液浓缩），补容期间应密切观察血压变化，血压正常后仍需维持输液24小时以上。,2、纠正酸中毒-主要用5%碳酸氢钠 ，每次5ml/kg ,
20、依据病情每日1-4次，其渗透压为血浆的4倍，既能升压，又可扩容。一般先给100200ml静滴，以后可根据二氧化碳结合力 分析结果，考虑是不是重复应用，避免盲目纠酸。,3、血管活性药与激素扩容纠酸后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定时可用多巴胺1020mg/100ml液体静滴或山莨菪碱（654-2）o.3o.5mg/kg静脉注射，同时也可用地塞米松1020mg静滴或氢化攷的松100-200mg/次；经过补充血容量后，心率在140次/分以上者，可给予西地兰0.2mg/次，静注。,(三）少尿期,原则：稳定内环境、促进利尿、防止并发症， 急性肾衰处理稳、促、导、（放）透。,1、稳定内环境若尿比重1。0
21、20，尿钠10:1,应考虑是肾前性少尿。可输注电解质溶液5001000ml，并观察尿量有没有增加，或用20%甘露醇100-125ml静注。观察3个小时尿量若小于100ml，则是肾实质损害所致的少尿，宜严格控制输入量：每日补液量=尿量+吐泻量+500 -700ml液体；输液成分除纠正酸中毒所需的5%碳酸氢钠以外，主要输入高渗葡萄糖液（含糖200300克），以减少体内蛋白质分解，控制氮质血症 ；高维生素；低蛋白饮食。 血压过高宜适量用降压药。,2、促进利尿-少尿初期可应用20%甘露醇125ml静注，以减轻肾间质水肿。用后利尿效果明显的可重复一次，不宜长期大量应用。常用的利尿药物呋塞米（速尿），可从
22、小剂量开始，逐步增加至100300mg/次，直接静注，46小时重复一次,3、导泻：甘露醇25g bid or tid口服或大黄6g 芒硝6g 甘草3g煎水服。对缓解高血容量综合征和高氮质血症，降低血钾有较好的效果。有高血容量综合征的话可少量放血。 4、透析疗法： 高氮质血症（血BUN28.6mmol/L)、高血钾(6.5mmol/L)、高血容量综合征、急性肺水肿，少尿或无尿3日以上，应用血透或腹膜透析，以前者为好。包醛氧淀粉、尿毒清口服对轻者有效。,移行和多尿早期治疗同少尿期、多尿后期主要维持水与电解质平衡，本期容易发生呼吸道和泌尿道感染，应及时诊断和治疗。,（四）多尿期,补充营养，促进肾脏恢
23、复，出院后休息12个月（23个月）。定期复查肾功能、血压和垂体功能。,（五）恢复期,预防,1 疫情检测 2 防鼠灭鼠 3 作好食品卫生和个人卫生 4 疫苗注射,选择题,1 我国流行性出血热的主要宿主动物和传染源是：a猪和马 b狗和猫 c大小白鼠 d黑线姬鼠和褐家鼠 e鸡鸭 2 流行性出血热的传播途径哪一项可能性最小：a呼吸道和消化道 b接触传播 c母婴传播 d虫媒传播 e医源性传播 3 流行性出血热的基本病变：a全身广泛性小血管中毒型损伤 b 微循环障碍 c 呼吸衰竭 d 急性肾功能衰竭 e 低血容量休克,3 流行性出血热的三大主征： 4 流行性出血热少尿期的严重表现是：a 三痛征 b鼻和牙龈
24、出血 c头晕头痛 d腹胀腹泻 e 高血容量综合症，肺水肿 5 流行性出血热尿常规检查哪一项最有意义：a出现红细胞 b 出现白细胞 c出现脓细胞 d 出现膜状物 e出现管型,6 男性，30岁，因流行性出血热入院，无尿3天，现烦躁不安，眼 睑浮肿，体表静脉充盈， 脸潮红，血压170/90mmHg，心率120次/分，应考虑：a高血压脑病 b 高血容量综合症 c 酸中毒 d DIC e ARDS 7流行性出血热病人，病程第7天，无尿，血压180/98mmHg，脉洪大，面部浮肿，体表静脉充盈，两肺底湿罗音，应立即采取什么措施：a扩充血容量 脱水 导泻 b严格控制输液量，高效利尿剂，导泻 c抗生素，激素，
25、强心剂 d 降压，高效利尿剂，导泻 e纠正酸中毒 ，激素，强心剂,8 流行性出血热各期的治疗原则 9 我国流行性出血热的主要病毒是 10 流行性出血热的5期经过： 11 流行性出血热病人，乏力，反应迟钝，四肢松软，键反射迟钝。腹胀，肠鸣音减低，心律不齐。心电图T低平，U波出现ST段降低，此时应该给予：a 补充钾盐 b补充钠盐 c补镁盐 d补钙盐 e输葡萄糖,12（多选） 关于流行性出血热，哪些叙述是正确的：a自然疫源性疾病 b传染源主要是黑线姬鼠 c主要流行高峰是冬春季节 d病人 作为传染源的可能性很大 e主要是汉坦病毒3型和4型引起 13 -16共用备选答案：A汉坦病毒 B汉城病毒 C普马拉
26、病毒 D希望山病毒 E 泰国病毒 13 家鼠携带 14黑线姬鼠 携带15欧洲棕背鼠携带16田鼠携带,17 20共用题干 男性，45岁，1986年12月28日入院。1周前开始发冷，发热39度，近4天加重，面部出现出血点，血压下降，紫绀，1天来无尿入院。1986年11月去湖北山区出差，当地有发热病流行，12月初回沪。体检：体温37度，血压9. 3/5.3Kpa(70/40mmHg ),每分钟脉搏128次，呼吸40次/分钟，重病容，神志尚清，全身散在多数出血点，两腋下抓痕样出血，球结膜水肿出血，肢端发绀，两肺呼吸音粗，外周血：WBC55.2x109/L,尿蛋白（+），WBC 04,RBC 58/HP
27、,Plt128x109/L,ALT490Iu/L,17.诊断首先考虑 18 确诊的依据应是：a外周血白细胞计数增高 出现异型淋巴细胞 b尿检中查到颗粒管型 c血生化检查有明显的酸中毒及钙钠氯降低 d DIC 试验阳性 e特异性抗体检查阳性 19 常见的并发症是：a呼吸系统感染 b泌尿系统感染 c自发性肾破裂 d心肌损害 e消化道出血 20.除哪一项外均是少尿期的治疗原则：a抗病毒治疗 b稳定内环境，严格控制输入量 c促进利尿，减轻肾间质水肿 d导泻与放血疗法 e透析治疗,21.肾综合症出血热休克期的首要治疗措施是：a抗感染 b补充血容量 c纠正酸中毒d 应用血管扩张药 e强心及激素应用 以下是
28、多选题： 22。下列对肾综合症早期诊断有帮助的是：a外周血发现异型淋巴细胞 b DIC实验室检查 c尿中突然出现大量蛋白及膜状物 d特异性IgG抗体阳性 23.肾综合症出血热多尿期出现休克的原因：a出血 b继发感染 c失水不能及时补充 d 电解质平衡失调,24.肾综合症出血热常见的并发症有：a继发感染 b 腔道大出血 c 渗出性肺水肿 (ARDS) d急性心衰性肺水肿 25.肾综合症出血热少尿期的治疗原则：a抗感染 b稳定内环境 c促进利尿 d腹膜或血液透析 26.控制肾综合症出血热少尿期尿毒症的发展可采用的措施有：a应用抗生素 b 高效利尿剂 c控制蛋白质的摄入 c供给足量的碳水化合物，补充热量,b,27。肾综合症出血热少尿期并发感染时可选用的抗生素是：a青霉素 b 红霉素 c 庆大霉素 d卡那霉素 28.肾综合症出血热早期表现是：a发热头痛 腰痛 眼眶痛 b发热头痛 腹痛 眼眶痛 c 颜面 颈部 上胸部明显充血 d腋下有淡红色斑丘疹，压之退色 29.肾综合症出血热的发病原理目前公认的有：a免疫损伤 b组胺学说 c 病毒对血管的直接损害 d DIC,