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1、,新生儿机械通气 主要并发症的防治,陈自励,一.气漏的防治,1.气漏的预防 肺保护性通气策略 尽可能采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症 无创通气,尽可能用自主或辅助通气模式,自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于I 型呼衰、轻度II 型呼衰 辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV 适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能用自主或辅助通气 ，可减少肺损伤 而且较易撤机,低容量通气,原则：在VCV模式下，以较小VT 达到肺适当通气和充氧 以减少肺的容量损伤（
2、volume trauma） 足月儿VT68ml/kg,早产儿810ml/kg 过去VT用1015ml/kg,现用58ml/kg 因VE=VTRR,为保证适当的VE 低容量通气常需配合较高的RR,低压力通气,原则：在PCV模式下，以较低的PIP 达到肺的适当通气和充氧 以减少肺的压力损伤（baro trauma） 在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变 情况下，PIP与VT成正比 低压力通气也可减少肺容量损伤 低压力通气由于VT减少，为保证适当VE 亦需配合较高的RR, 允许性低氧血症,新生儿正常PaO2为80100mmHg 低于80mmHg称低氧血症 但只要不50mmHg，新生儿能耐受 不会造成组
3、织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性 机械通气的目标值为： 足月儿5070mmHg 早产儿5060mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围, 允许性高碳酸血症(PHC),新生儿正常PaCO2为3040cmH2O 治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高 以避免大VT 、高PIP引起肺损伤 PHC的范围:PaCO24055mmHg 新生儿对急性高碳酸血症能耐受的 PaCO2高限值为5560mmHg 机械通气使PaCO2降至4055mmHg即可,PHC的作用： 减少肺损伤 缩短呼吸机的使用时间 避免低PaCO2的副作用 增加Hb释放氧（氧离解曲线右移） PHC的缺点：脑血流量 ，肺血管阻力
4、 降低Hb摄氧，影响IVH、ROP的发生率,无创通气,用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机 连接进行机械通气 优点：避免了插管损伤、减少肺损伤 方法：可使用传统通气的各种模式 参数设定和调节原理也相同 效果：可达到或接近传统通气效果 缺点：对重症不能取代传统通气 对鼻粘膜有损伤，使用经验有限, 适当使用镇静剂、肌松剂,适用于烦躁、挣扎的患儿 以减少人机对抗 镇静剂：苯巴比妥 5/次 肌松剂：泮库铵 1w 0.03 / IV Q14h PRN 2w 0.06 / IV Q14h PRN 4w 0.09 / IV Q14h PRN 4w 0.10.15 / IV Q14h PRN,维库铵 1w 0.0
5、3 / IV Q12h PRN 2w 0.06 / IV Q12h PRN 4w 0.09 / IV Q12h PRN 4w 0.10.15 / IV Q12h PRN,吗啡 以适量5%10% GS稀释 用泵按0.1 /.h IV2h 继之以0.0150.025 /.h 维持 视情况调节速度, PS的使用,RDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS 使用PS有助降低呼吸机的参数 剂量：100200mg/kg.次 必要时可重复 PS预防优于治疗，早用胜于晚用, iNO 、扩管药的应用,应用指征：PPHN-PFC 高FiO2、高PIP、高RR PaO2仍50mmHg 肺A楔压增高 B超示A导管、三尖瓣
6、、卵圆孔 右向左分流, 高频振荡通气（HFOV）,改用HFOV的指征 FiO20.8，MAP10cmH2O 2h , PaO2仍50mmHg X线胸片示气漏的征象 持续高碳酸血症, 积极治疗原发病,一当病情好转 及时降低呼吸机的参数 及时改用氧疗 缩短使用呼吸机的时间,2. 气漏的治疗,轻症、局限性 保守治疗 : 适当提高FiO2 重症、局限性，心包积气 注射器穿刺抽气 张力性气胸 插管封闭式引流,二. 呼吸机相关性肺炎的防治,1. VAP的预防 严格的消毒隔离措施 手的消毒：清洗、消毒剂 病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、 过氧乙酸 器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、吸痰 管、湿化器、呼吸机管道
7、等 气管内滴入抗生素有弊无利, 及时清吸呼吸道分泌物 培养阳性率、VAP发生率 上机3天以上预防性使用抗生素 痰培养、换管时留管尖作培养 上机早期多为G+球菌定植或感染 上机晚期多为G-杆菌定植或感染 尽可能缩短机械通气的时间,加强监护,症状、体征 多参数监护仪 血气 X线胸片 及时发现和治疗肺部感染,2.VAP的治疗,抗生素的选择 VAP多为耐药菌株感染 宜选含内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦 以后据细菌培养和敏感试验调整,耐G+球菌: 可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮,万古霉素 剂量用法 7天 7天 1.2kg 15mg/kg
8、 Q24h 15mg/kg Q24h IV 2kg 10mg/kg Q12h 10mg/kg Q12h IV 2kg 10mg/kg Q8h 10mg/kg Q8h IV 每剂加适量5%GS，泵控制60min输入 勿与其他抗生素、药物混合注射。不可IM,替考拉宁 负荷量：1020mg/kg IV、IM 维持量：810mg/kg，负荷量后24h 给予，IV、IM，Q24h 注射剂先用注射用水稀释，每剂加5GS 使成1mg/ml的溶液，泵控制60min输入 勿与其他抗生素、药物混合注射,利奈唑酮 剂量用法 7天 7天 2kg 10mg/kg Q12h 10mg/kg Q8h IV、PO 出生体重3
9、kg Q8h 每剂泵控制60min以上IV。勿与其他抗生素 药物混合注射 输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效,耐甲氧西林和万古霉素G+球菌 可选利奈唑酮、奎奴普丁-达福普丁 、亚胺培南 -西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星,奎奴普丁-达福普丁 剂量：7.5mg/kg IV Q12h 粉针剂先用注射用水溶解,每剂加适量 5GS使成1mg/ml的溶液，泵控制1h输入 最好采用中心V插管给药 勿与其他抗生素、药物混合输注,亚胺培南-西司他丁 剂量用法 7天 7天 2kg 20mg/kg Q12h 20mg/kg Q8h IV、IM 每剂加适量5%GS或NS，泵控制30min以上IV 勿与其他抗生
10、素、药物混合注射，很少IM,每剂加适量5%GS或NS，用注射器输注泵于30分钟以上注完。勿与其他抗生素或其他药物混合注射。很少用深部肌注。,美诺培南 剂量用法 7天 7天 2kg 20mg/kg Q12h 20mg/kg Q8h IV、IM 每剂加适量5%GS或NS，泵控制30min以上IV 勿与其他抗生素、药物混合注射,很少IM 脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。,头孢匹美 剂量用法 7天 7天 2kg 50mg/kg Q12h 50mg/kg Q8h IV、IM 每剂加适量5%GS或NS泵控制30minIV 勿与其他抗生素、药物混合注射，很少IM,环丙沙星 剂量用法 口服：7.51
11、0mg/kg Q12h。可与奶同喂 碱性药抑制本品吸收，避免同服 静脉输注：7.510mg/kg Q12h，每剂加适量 5GS泵控制60min以上输入 疗程7天,各种耐药的G-杆菌 可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星,氨曲南 剂量用法 7天 7天 2kg 30mg/kg Q8h 30mg/kg Q8h IV、IM 每剂加5或10GS 23ml缓慢IV(510min) 勿与其他抗生素、药物混合注射。很少IM,重症感染可加用免疫球蛋白 全身支持治疗 维持中性温度环境 维持水、电解质、酸碱平衡 供给足够的营养 翻身、拍背、吸痰 对症治疗 加强监护：多参数监护仪、血气、胸片,三.慢性肺疾病(CL
12、D),1. CLD的预防 预防早产 难避免的早产,产前使用倍他米松 10mg IM Qd3d 在分娩前24h7d应用有效 目前只主张应用1疗程 如用药后超过1w分娩,可重复1剂 出生后应用有争议,出生后温和的复苏 应用PS 32w、1200g产房预防性应用PS 出现RDS征象早用PS 可减少机械通气的需要 可降低呼吸机的参数 可减少呼吸机相关性肺损伤(VALI),肺保护性通气策略(见前) 每日给予VitA 关闭动脉导管 消炎痛、布洛芬、结扎 其它 : 咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物 歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段 新近发现磷酸二酯酶抑制剂（Pielamilast rolipram、si
13、ldenafil）、Pentoxifylline 在动物实验模型中有一定的预防效果,2. CLD的治疗, 高热卡（140160kcal/kg.d） 补充 VitA、C、E、矿物质、微量元素 限制液体入量 保护性肺通气策略 严格控制给氧浓度 防治感染,支气管扩张剂 普米克令舒、氨茶碱(2mg/kg Q12h) 必要时使用利尿剂 不主张常规应用地塞米松防治本症 因可引起远期脑损伤,仅限用于病情 危及生命的患儿，小剂量短疗程 并需获得家长的知情同意,四.氧中毒性视网膜病(ROP),1. ROP的预防 降低早产、低体重儿发生率 合理的氧疗、肺保护性通气策略 目标值: PaO2 5060mmHg TcSO2 90%95% PaCO2 4045mmHg 避免PaO2过低、过高、过度波动, 防治酸中毒 防治围生期感染 避免其它诱发因素 补充Vit E、C ? 2. ROP的治疗 高危患儿定期筛查ROP，对有适应 症者及时进行冷凝疗法或眼科手术,谢谢！,