血栓与止血实验.ppt

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1、血栓与止血实验,一、 一期止血缺陷的实验诊断 也称毛细血管-血小板型止血缺陷，主要是由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。 （一）、临床出血特点：（1）以皮肤、粘膜出血为主，而肌肉、关节、内脏出血少见;（2）损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；（3）对压迫止血有效，且血止后不易复发；（4）本型出血有遗传性，也有获得性。,（二）一期止血缺陷筛选试验： 出血时间（BT国际标准化出血时间测定法） 血小板计数（BPC） 束臂试验 血块收缩试验。等,出血时间测定（Bleeding time,BT),是指皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需要的时间。 该过程

2、反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用，包括血小板活化和释放，以及血小板聚集等反应。,出血时间延长见于： 血管结构或功能异常：如坏血病、毛细血管扩张症、血管性假血友病（von Willebrand病）。 血小板数量异常：如各种原因所致的血小板减少性紫癜、血小板增多症。 血小板功能异常：如血小板病、血小板无力症。 其他：如低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解、血循环中有抗凝物质等。,束臂试验(capillary fragility test,CFT),新出血点超过10个为阳性，表示毛细血管脆性增加，可见于以下情况： 毛细血管壁异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、坏血病、感染性

3、血管性紫癜。 血小板数量减少：如原发性或继发性血小板减少性紫癜。 血小板功能缺陷性疾病：如血小板无力症、血小板病、药物和某些疾病引起血小板获得性功能缺陷等。,血块收缩时间(CRT),血液凝固后，血小板膜上的肌动蛋白与受体相互结合，肌凝蛋白与肌动蛋白微丝相互滑动，使血小板伸出伪足，牵动纤维蛋白网，从而使得血块收缩，挤出血清，使血块的止血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。 CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子浓度以及血小板数量有关，但主要反映了血小板的质量。,血块收缩不佳：主要见于血小板功能数量的障碍以及纤维蛋白原异常，如

4、血小板无力症、血小板减少性紫癜、血小板增多症、红细胞增多症、纤维蛋白原缺乏或增多症等。 血块收缩过度：见于先天性凝血因子XIII缺乏症、严重贫血等。,血小板功能检测： 1 粘附功能：常采用血小板粘附试验（PAdT）； 2 聚集功能: 常用血小板聚集试验(PadT); 3 释放反应: 常用-血小板球蛋白（-TG）测定、 血小板第4因子(PF4)测定、血小板P-选择素(GMP-140)测定、血小板凝血酶致敏蛋白(TSP)测定以及5-HT)测定.血小板ATP测定等; 4 花生四烯酸代谢物:常用血栓烷B2(TXB2)测定、cAMP/cGMP测定等; 5 收缩蛋白试验:常用血块收缩时间； 6 促凝活性：

5、常用血小板第3因子有效性（PF3AT）测定。,一、血小板粘附功能（PAd）测定意义 血小板粘附功能减低见于： 血小板无力症、巨大血小板综合征； 血管性假性血友病； 尿毒症、严重的肝脏疾病； 长时期应用阿司匹林、保泰松等降低血小板粘附的药物等。 粘附功能增高见于:高凝状态与血栓性疾病，如心肌梗死、脑血栓形成、糖尿病、静脉血栓等。,二、血小板聚集功能（PAg）测定意义 血小板聚集功能减低见于： 血小板无力症（继发于尿毒症、肝脏病）、骨髓增生综合征，异常蛋白血症 血小板聚集功能增高见于；高凝状态疾病，如动脉粥样硬化、糖尿病、肾炎、肾病综合征、血栓形成、高脂蛋白血症、外科大手术后等。,三、血小板第3因

6、子有效性（PF3A）测定,血小板第3因子（PF3）是血小板活化过程中形成的一种膜表面磷脂，是人体凝血的重要组成部分，是凝血因子V的固定部位，可加速凝血活酶的生成，促进凝血过程。 【正常参考值】 05秒（凝血时间）,PF3有效性减低见于：先天性血小板病、血小板无力症、尿毒症、肝脏病、异常蛋白血症、骨髓增生综合征、纤维蛋白溶解、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮以及某些药物的影响。 增高：见于食用饱和脂肪酸、型高脂血症、一过性脑缺血发作、心肌梗死、糖尿病伴血管及动脉粥样硬化等。,二期止血缺陷的实验诊断：,也称凝血障碍-抗凝物质型止血缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增多所引起的出血。 （一） 临

7、床出血特点：（1）以肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤、粘膜出血；（2）手术或创伤当时出血可能不明显，但事后出血严重；（3）出血持续时间较长；（4）局部压迫止血和药物止血效果差，但输血或输血浆制品有显效；（5）本型出血有遗传性，也有获得性。,凝血因子筛检试验： 包括全血凝固时间（CT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间（PT）等。,二期止血缺陷筛检试验,血液凝固时间测定（Clotting time,CT) 静脉血离体后至完全凝固所需的时间，它是反应内源系统凝血活性的筛选试验。,操作 （1）取内径为8mm小试管3支，编号码1、2、3。 （2）顺利地抽取待测者静脉血3ml，自血

8、流入针头开始计时，去针头后沿管壁每管缓慢注入血液1ml，置37oC水浴中。 （3）3min后，每隔半分钟将第一管倾斜1次，直至将试管倒置血液不流动为止，再依次观察第二管，第二管凝固后，再观察第三管，以第三管凝固时间为凝血时间。 （4）硅管法凝血时间与试管法相同，但所用试管均应涂硅，也有采用塑料管做凝血时间的.,参考值 试管法 4-12min 硅管法 15-30min 塑料试管法 10-19min,CT延长见于 因子V ,和血浆水平减低，如血友病A和B，还见于部分血管性假血友病患者； 严重的凝血酶原、因子V、因子和纤维蛋白原缺乏，如肝病，阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合症，口服抗凝剂，应用

9、肝素以及低纤维蛋白血症； 纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶，以及血循环中有纤维蛋白原降解产物、有抗凝物质如SLE等,CT缩短见于 高凝状态，如DIC的高凝期，促凝物质进入血流以及凝血因子活性增高等。 也见于血栓性疾病，如心肌梗死，脑血管病变，肺梗死、妊高症及肾病综合征等,注意事项 抽血要顺利，不应有溶血和凝血，取血后立即检测，否则会影响测定结果 倾斜动作要轻，角度要小（约30度），以减少血液与试管壁的接触面积。 本试验灵敏度较低,活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastic time,APTT）,原理 在37oC下,以白陶土激活因子和 ，以脑磷脂

10、（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需时间。是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验。,试剂 （1）待测血浆及正常对照血浆：以 109mmol/L枸橼酸钠溶液作1：9抗凝，3000r/min离心10min，获乏血小板血浆，应使用塑料试管，防止血小板激活。 （2）40g/L白陶土脑磷脂的混悬液。 （3）0.025mol/L氯化钙溶液。,操作 （1）取待测血浆、白陶土脑磷脂混悬液各0.1ml,混匀，置37oC水浴温育3min，其间轻轻摇荡数次。 （2）加入经预温至37oC的0.025mol/L氯化钙溶液0.1ml，立即开启秒表，置水浴中不断振摇，约3

11、0秒时取出试管，观察出现纤维蛋白丝的时间，重复两次取平均值。 （3）同时按上法测定正常对照。,参考值 31-43秒。 待测者的测定值较正常对照值延长10秒以上有病理意义。,注意事项 （1）标本应及时检测，最迟不超过2h。血浆加白陶土部分凝血活酶后被激活的时间不得少于3min。 （2）分离血浆应在3000r/min离心10imn，务使血小板去除。 （3）白陶土因规格不一，其致活能力不同，因此参考值有差异。但若正常对照明显延长，提示白陶土部分凝血活酶悬液质量不佳。 （4）本试验较试管法全血凝固时间敏感，能检出因子V：C25%轻型血友病。,血浆凝血酶原时间测定(一期法) (prothrombin t

12、ime,PT),原理 在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶(兔脑、人脑、胎盘、肺组织等）浸出液和Ca2+，使凝血酶原转变凝血酶，后者使纤维蛋白原转为纤维蛋白。 它不仅反映凝血酶原水平，也反映因子V、 V、 和纤维蛋白原在血浆中的水平、故是外源性凝血系统的筛选试验。,器材和试剂 （1）组织凝血活酶浸出液：常用人或兔脑粉浸出液。 （2）0.025mol/L氯化钙溶液。 （3）秒表、塑料试管、塑料注射器。,操作 （1）在试管内加入109mmol/L枸橼酸钠溶液0.2ml,然后加入待检者血（或正常对照）1.8ml,混匀, 3000r/min离心10min,分离血浆. （2）取小试管一支,加入待测血浆和组

13、织凝血活酶浸出液各0.1ml， 37oC预温，再加入0.025mol/L氯化钙溶液0.1ml（氯化钙溶液也应预温），立即开启秒表，不断轻轻倾斜试管，记录至液体停止流动所需要的时间。重复以上操作2-3次，取平均值，即为凝血酶原时间。 （3）同时按上法测定正常对照。,计算 凝血酶原时间比值（PTR）=病人PT/参比PT 国际标准化（凝血酶原时间）比率（internation normalized ratio,INR) =PTRISI，与组织凝血活酶的敏感性有关 PT监测口服抗凝剂的报告方式为INR。 ISI为国际敏感度指数（international sensitivity index,ISI),

14、表示各种产品与原始标准品(其ISI定为1.0)间相互关系。ISI值愈接近于1.0，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和出售组织凝血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有ISI。,参考值 PT：11-14秒。超过正常对照3秒作为异常。 PTR：0.82-1.15 INR：0.8-1.5。正常参考应ISI而异。 INR是口服抗凝剂的监测的常用指标，INR值一般控制在1.5-2.5时用药较为合理和安全。,注意事项 （1）采血后宜在1h内完成，置4oC冰箱保存不应超过4h，-20oC下可放置2周，-70oC下可放置6个月。 （2）水浴温度控制在371oC，过高或过低均会影响结果。 （3）抽血要顺利，抗凝

15、要充分，决不可有血凝块，这将影响结果准确性。 （4）市场上供应的组织凝血活酶制剂应注明ISI值。,临床意义： 1. APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子缺乏症。获得性者常由于严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、包括白血病、抗因子抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。,2. APTT延长伴PT正常： 多数是由于内源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子缺陷症； 血循环中有抗因子、抗因子或抗因子抗体存在； DIC时可见因子、减低，肝脏疾病时可见因子、减少，口服抗凝剂时可见因子减低、血管性血友病（vWD）等。,3. APTT正常伴PT延长： 多数是由于

16、外源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子缺陷症，获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗因子抗体存在和口服抗凝剂等。,4. APTT和PT都延长： 多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子、凝血酶原（因子）和纤维蛋白原（因子）缺陷症，获得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时可有因子和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗因子、抗因子和抗因子抗体存在时，它们也相应地延长。临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都会延长。,纤维蛋白原测定意义(共同凝血途径）,纤维蛋白原含量减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。 纤维蛋白原含量增多见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、肿瘤、骨髓瘤、放射治疗后等。,