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1、,易栓症的实验室检验 河北医科大学第二医院李顺义,易栓症与血栓,易栓症是由于遗传性或获得性抗凝凝血因子、 凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致一类容易发生血栓栓塞的疾病。 临床表现以静脉血栓栓塞症为主，可自发或诱发，有些轻型者可无临床表现，仅在实验室检查中被发现。 易栓症涉及多学科，对其深入研究，将使临床上“原因不明”的，尤其是年轻的血栓患者得到明确诊断与治疗。,易栓症的分类,遗传性 （基因突变 ） 获得性 抗凝蛋白缺陷 抗磷脂抗体综合征 抗凝血酶(AT )缺陷 蛋白C(PC)缺陷 恶性肿瘤（Trousseau综合征） 蛋白S(PS)缺陷 凝血因子增加 老龄 凝血因子缺陷 PNH、PDM FV
2、 Leiden 创伤与围手术期 FII 20210A 妊娠与产褥期 异常纤维蛋白原血症 制动、经济舱综合 纤溶蛋白缺陷 避孕药、激素 异常纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活剂(tPA)缺乏 PAI-1增加 代谢缺陷 高同型半胱氨酸血症 多为幼年发病，反复发作，有血栓家族史。,一、遗传性易栓症,由于遗传性抗凝血因子缺乏或质异常、凝血和纤溶系统异常或代谢异常引起的血栓栓塞性疾病。,(一)几种主要易栓症,1.抗凝血酶（AT）缺陷症,1临床表现：多下肢深、浅表静脉，髂，肠系膜静脉血栓 ，约半数肺梗塞 (PE)，少数脑梗塞，动脉血栓少见。85%患者50岁发病, 手术，妊娠，分娩，口服避孕药往往诱发血栓。杂合
3、子可无临床表现。 常染色体显性遗传。 2、实验室检查： 影象学检查（V彩色超声波、A/V血管造影、CT、MRI、肺V/Q显像。 血浆AT 活性（AT:C），AT含量（ AT：Ag） 蛋白C、蛋白S、 D-二聚体、LA、ACL（-）。 诊断：经影象学证实的A/V血栓，有或无阳性家族史， AT:C降低；AT：Ag降低或正常。 分型 ； I型：AT蛋白合成障碍，AT:C与AT:Ag平行降低。 II型：AT结构与功能异常，AT:Ag正常，但AT:C降低。 鉴别诊断：获得性AT缺乏(肝脏,肾脏病，DIC，药物，新生儿)。 治疗： AT浓缩物, 抗凝治疗,2.蛋白C缺乏症,1、临床表现：杂合子50%患者4
4、0岁发病.,也可无症状。以静脉血栓多见，如 DVT，PE，浅表静脉血栓性静脉炎。约20%患者发生A血栓或心肌梗死。纯合子型 和混合型PC缺乏罕见，PC几乎测不出，常发生新生儿出生后即刻出现暴发性癜， 微血管血栓，DIC及出血性皮肤坏死。 2、实验室检查：PC:C； (发色底物法或血凝法),PC：Ag (火箭电泳法或ELISA)。 3、诊断：血栓史，阳性家族史， PC：C降低/或PC：Ag降低， 4、鉴别诊断：获得性PC缺乏（肝脏病，DIC，严重感染，双香豆素，新生儿)。 5、分型： I型：PC合成减少或具有正常功能的PC减少, PC：C与PC:Ag平行性下降， PC：C/PC：Ag0.75.。
5、 II型：肝脏合成的异常蛋白C功能缺陷, PC:Ag含量正常，PC:C明显下降， PC:C/PC:Ag0.75. 治疗：同AT缺乏症， 如用华法林，提前3天给予肝素或PC浓缩剂，血浆等治疗以提高PC浓度，防止发生出血性皮肤坏死。,3.蛋白S缺乏症,1临床表现：复发性深或浅静脉血栓(股，腓，肾，脾及肠系膜静脉)，肺梗塞。A血栓并非少见，M并可发生心肌梗死，脑梗塞。杂合子多30岁以前发病。纯合子出生后发生暴发性紫癜伴DIC，酷似纯合子PC缺乏症。 2实验室检查： PS:Ag：火箭电泳法或ELISA。 FPS：聚乙二醇(PEG)处理，沉淀；未经PEG处理测定的即为TPS。 PS：C测定：发色底物法。
6、 3诊断：静脉血栓史，阳性家族史，FPS，PS:C,和TPS降低。 分型： I型： PS:C(PS), 游离PS:Ag(FPS),及总PS:Ag(TPS)均降低。 IIa型：TPS正常，FPS 和PS:C降低； IIb型：TPS, FPS均正常，PS：C降低。 4鉴别诊断：获得性PS缺乏(口服避孕药，雌激素，抗凝药)，严重肝脏病， DIC，HIV，妊娠，新生儿。 5治疗：PC浓缩物；妊娠，分娩前后用肝素或低分子肝素预防血栓的发生。 口服抗凝剂可诱发皮肤出血性坏死。,4.活化蛋白C抵抗症 活化蛋白C抵抗症(APC-R)为常染色体显性遗传，分纯合子和杂合子型，部分还可并存于蛋白C缺陷症者。临床表现
7、以深静脉血栓形成为主，首次发病在1853岁，在妊娠合并血栓形成的患者中，APC抵抗症有较高的发生率，可达60%。存在APC抵抗的患者。如其他基因或危险因子存在，可不发生血栓形成，患者APC抵抗试验结果阳性。,Pulmonary Thromboembolism,静脉血栓栓塞(VTE),Acute DVT,Venogram,静脈弁,血流,Free-Floating Thrombus,Easy Isolation !,Floating Thrombus,High Risk of PE！,Obstructive Thrombus,Blood Flow,Adhesion of thrombus to v
8、enous wall (obstructive),Main symptom is in leg.,VTE的遗传性危险因素,高加索人群中，最常见的遗传性危险因素为： 三种抗凝蛋白缺乏： 蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏 VTE患者中的检出率1015%。 两种基因突变: 因子V Leiden突变 凝血酶原G20210A突变 VTE患者中的检出率50%。,VTE遗传性危险因素,抗凝蛋白 缺乏,其他/ 未明,APC-R (Genetic defect?),APC-R (FV Leiden),中国汉族人群,高加索人群,其他/ 未明,抗凝蛋白 缺乏,肺栓塞 (PE),第三种引起死亡的心血管疾病， 位于冠状动脉
9、疾病和中风之后, 西方国家,导致死亡原因 : 产褥期 手术后阶段,Bounameaux, 2003,中国人群 DVT and PE,- 1997-2000,- 376 VTE,外周 DVT 325,DVT 其他部位 5,PE 40 (26 with DVT),PE 尸检 6,低于高加索人种 84/100,000/年 (Anderson 1991),(Lin HS et al, Hong Kong Med J, 2002, 8, 400-5),香港中国人VTE一年发病率 每 100,000人 16.6 Increasing actually?,PE in DVT patients 11.1 44
10、.7%,DVT in PE patients 42 66%,90% DVT involve lower limbs,数据源于 1741 中国静脉血栓患者,By courtesy of Zhao Yongqiang, PUMCH, Beijing,DVT患者抗凝蛋白缺乏情况（赵永强）,高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组90* 或 95#百分位水平。,DVT患者中高同型半胱氨酸血症,(二)实验室诊断与监测,1.遗传性易栓症检验,2.易栓症治疗与实验室监测,遗传性易栓症,目标INR 2.5 推荐 抗磷脂综合征(APL)+ VTE/PE(A级，1b度) 目标INR 2.5 如INR 2.03.0仍复发
11、 INR 3.5,(1)下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）,肝素能降低致命性PE和DVT复发率。 LMWH与肝素同样有效。 测APTT，调整剂量24h，重复APTT。 PE先溶栓，然后肝素。,肝素治疗剂量的监测,普通肝素：APTT目标值为正常APTT的1.52.5倍为安全性和有效性范围。 LMWH：APTT不敏感，不能用于剂量的监测。,溶栓治疗,动脉血栓： 6小时内可采用。 静脉血栓：一般不主张溶栓。 溶栓治疗后612h检测凝血酶时间，控制在治疗前1.5倍为宜。,3.D-二聚体用于DVT/PE, 血栓栓塞病因学纵向调查 (LITE) 研究,DD (ELISA) 基线与VT发病率的相关性?
12、,Cushman, Blood, 2003, 101, 1243,21,690 人 (普通人群) 1987-1993登记 随访: 8 years,963: 基线 DD,VT: 307,No VT: 616,1- DVT and PE : 一种血栓形成过程的两种状态= VTE,2- 非侵袭性诊断工具的发展 :,- 静脉压迫超声 CUS,- DD,3- 临床可疑指标 ,80% 可疑患者没有,4- 高效、无侵袭性、确证的结果研究,近10年DVT/PE诊断方法进展,用敏感、可靠和临床有效的方法解释DD,DD 500 ng/ml 进一步观察,DVT / PE DIC cancer sepsis elde
13、rly, 炎症, 外科手术后 OAC efficacy,500 ng/ml. 排除VTE 界值 (0.5 g/ml),临床可能性: 临床评分,低,中,高,ELISA D-dimer 或 低敏感 D-dimer,阳性 CUS,无 DVT no Rx,DVT Rx,ELISA D-dimer,阳性 CUS,阴性 no Rx,CUS,无DVT 静脉造影,Perrier, Lancet, 1999, 353,190,Bounameaux, Hematol. J, 2003, 4, 97,DD 在 DVT 诊断中的判定规则,CUS : 压迫超声,Perone, Am J Med, 2001, 110,
14、33,Rx: 抗凝剂治疗,Positive: 500ng/ml,临床可能性: 临床评分,低,中,高,ELISA D-dimer or less sensitive D-dimer,ELISA D-dimer,positive CUS,negative no Rx,positive CUS,no DVT V/Q scan 或 螺旋CT,DVT Rx,如果可能性高行血管造影术,CUS,Perrier, Lancet, 1999, 353,190,Bounameaux, Hematol. J, 2003, 4, 97,DD 在PE 诊断中的判定规则,Positive: 500ng/ml CUS: 压
15、迫超声 Rx: anticoagulant treatment,V/Q scan 肺扫描通气 灌注系数,DD 检测对于DVT患者排除PE是安全的,Le Gal et al. Arch Intern Med. 2006 ; 166 : 176-80,1721 例可疑 PE 患者：2 项前瞻性多中心研究 Perrier et al. Am J Med. 2004 ; 116 : 291-9 Perrier et al. NEJ Med. 2005 ; 352 : 1760-8,DD 500 ng/ml,3 个月随访,DD阴性血栓形成患者 无OAT,需结合其他检测 排除 PE,敏感性, % (95%
16、CI),特异性，（95%CI),先前VTE n=308,无明显 VTE n=1411,49 (15.9%),462 (32.7%), p 0.001 ,0/45,0/441,3.1,6.3,100 (97-100),100 (99-100),27 (21-33),41 (38-44),但是, 如果先前有 TE，DD结果是阴性的人群数量较少,如今, VTE 诊断方法正趋于简单化 (对策: DD 唯一标准) PE诊断是 过渡 , 归因于: 更好的临床可能性判定方法: 临床评分 成像手段的进展 DD 检测的进展 检测质量, ELISA 法或 STA Liatest检测法 了结检测的临床 标准 新用途
17、: - VTE 复发危险的鉴定 -大约 25% 在DD500ng/ml 可以安全阻断抗凝,Bounameaux et al, Curr Opin Hematol, 2006, 13, 344-50 Perrier et al, NEJM, 2005, 352, 1760-8 Bosson et al, J Thromb Haemost, 2005, 3, 93-9,病例1、遗传性抗凝血酶缺乏症（I型）家系,先证者，男，45岁，反复双下肢肿痛，活动受限。 多普勒彩色超声：左髂V、双下肢V血栓 。 实验室检查: PC；PS；Fg正常范围。 AT：A (%) AT：Ag (mg/L) 先证者 45
18、97 母亲 42 96 弟弟 43 109 姨母 46 114 姨表妹 47 121 参考值 80120 215360 其他家系成员AT：A和AT：Ag均在正常值范围内。 AT基因外显子5 9833 TA无义突变 Tyr363 Stop( 中华血液学杂志，2006，27：9，598）,病例2、遗传性蛋白S缺陷症家系 先证者，女，18岁，腹部阵发性绞痛，脐周压痛。 多普勒彩色超声：肠系膜静脉血流信号减弱，疑肠系膜静脉血栓 。 腹CT检查：肠系膜静脉血栓 形成。 实验室检查: ： PT 12s，APTT 33sFIB 3g/L， PC 99%，FPS 20%。 其他家系成员中有2人FPS降低。,二
19、、抗磷脂综合征(APS),Harris(1985年)描述的一组以反复动、静脉血栓或习惯性流产，及/或血小板减少为主要临床表现，伴患者血清中持续性抗磷脂抗体(APL/aPL)阳性的综合征。 目前定义：APS是以动脉或静脉血栓及/或妊娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在APL的综合征。属非炎症性自身免疫疾病。 血栓是最突出的临床表现,亦称“抗磷脂抗体血栓综合征(APL-T)”, 是目前公认获得性血栓的主要原因。,狼疮抗凝物质 (LA),1952年Conley和 Hartmann：SLE患者血清中存在延长依赖磷脂的凝血试验的免疫球蛋白。 LA也可见于其他免疫性疾病，肿瘤，淋巴增生性疾病，感染，药
20、物，甚至健康人，“狼疮样抗凝物”。 LA通过结合蛋白磷脂复合物及抑制磷脂表面发生凝血反应干扰依赖磷脂的凝血过程起抗凝作用。 由于凝血与抗凝过程均依赖磷脂的参与，因此，LA在体外产生抗凝效应;而在体内可抑制凝血过程促进血栓的形成。 LA并不直接抑制特异性凝血因子的活性，因此虽然体外试验中延长凝血时间，但LA阳性的患者临床很少出血，却往往合并血栓。,抗心磷脂抗体(ACL),1983年Harris 等和 Coworkers发现某些无梅毒感染患者血清中有与磷脂起反应的抗体，引起假阳性反应，证明人体内存在抗心磷脂抗体(ACL/aCL) 。 此后发现不仅在狼疮，也存在于非狼疮患者中，且伴有动脉或静脉血栓栓
21、塞，反复流产以及血小板减少，称之为“抗磷脂综合征”。,(一)APS发病情况,多发生于年轻女性。 多系统受累; 症状复杂。 涉及多学科（风湿、血液、妇产、神经、心血管、皮肤等科）的疾病，易漏诊与误诊。 应提高对APS的认识与诊断水平。,(二)APS的临床症状,临床症状取决于受累的血管种类、部位、大小及血栓形成的急慢性过程。 1. 血栓栓塞 静脉反复下肢深静脉血栓（DVT）是最常见的临床表现(25%-59%)，肺栓塞（PVE,50%)，也累及肾脏、肝脏、视网膜静脉及腹部、盆腔、胸腔静脉。动脉约28%，引起相应的症状， 50%以上脑梗塞、脑卒中，冠状动脉为 23%（心肌梗死，缺血）。,2.产科病变
22、胎盘血管血栓导致胎盘功能不全，引起习惯性流产、胎儿宫内发育迟缓，窘迫、死胎。 持续性LA，ACA阳性与流产有明确的关系，5%-38%习惯性流产者APA(+)，正常妊娠妇女0.5%-2% 阳性。 高滴度,持续超过3-4个月常发生早妊期自发性流产，胎儿宫内发育迟缓，先兆子痫，早产，死胎。,3.血小板减少多呈周期性，急性发作，约40%50% APS患者血小板减少。 4.神经系统表现:脑卒中、短暂脑缺血。 5.皮肤表现。 6.心脏瓣膜疾病。,(三)APS的诊断与分型,第八届国际抗磷脂抗体综合征专题会议诊断标准 具有至少下列一种临床表现及一项试验异常，且需排除其他自身免疫病、感染、肿瘤等。 1.临床标准
23、 (1)血管栓塞 任何组织或器官的一次或一次以上的动脉、静脉或小血管栓塞，必需经影象学、多普勒或组织病理学证实，且组织病理学证实血管无明显炎症。,(2)妊娠病变 一次或多次妊10周经用超声波或直接检查不能解释的形态学正常的死胎； 妊34周前由于严重先兆子痫或子痫; 胎盘功能不全所致的形态学正常的早产儿； 妊娠10周内3次不能解释(排除解剖，遗传，染色体原因)的自发性流产。,2.实验室标准 (1)ACL (固相免疫:ELISA) 中高滴度（80GPL或40MPL）依赖2-GPI的ACL-IgG/IgM，检测至少2次，间隔6周以上. (抗2GPI抗体特异比ACL强，阳性率约20%，与血栓关系更密切
24、，高滴度应高度怀疑APS。) (2)LA (SSC)标准，按以下步骤检测：,筛选试验-依赖磷脂的凝血筛选试验延长(APTT、KCT、dRVVT、稀释的PT(用LA敏感的凝血活酶)。由于抗体的异质性,且针对不同的抗原，因此应多种试验证实. 一种试验仅6070%可确诊。 混合试验-加入正常的乏血小板混合血浆不能纠正； 确诊试验-补充外源磷脂能缩短或纠正延长的筛选试验。,抗磷脂抗体(APA)检测 抗磷脂抗体 (ACA, anti-2GP1),抗磷脂综合征的诊断 抗-心磷脂抗体 抗-磷脂酰丝氨酸抗体 抗-磷脂酸抗体 抗- 2GP1 抗体,(四)APS的鉴别诊断,1.其他原因引起的各种动静脉血栓 蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏症、 血栓性血小板减少性紫癜、 口服避孕药等。 2.其他原因的习惯性流产。 3.其他原因的免疫性血小板减少性紫癜。,谢谢大家！ 欢迎指教！,